如何提高病案首页信息质量在医院统计中的作用

【前言】如何提高病案首页信息质量在医院统计中的作用由文秘帮小编整理而成，但愿对你的学习工作带来帮助。医院信息系统的病案首页是由多个部门采集而成，每一个岗位都必须自觉按照各自应该遵循的标准认真完成。各级人员在管理中一级监督一级，包括住院处、病房护士、经治医生、病案人员、统计人员等，都有责任和义务对首页的质量进行监督。 2 职能部门要负起责任 医务部门主...

中图分类号：R197.323文献标识码：B文章编号：1005-0515（2011）8-287-01

病案首页信息质量是指对病案首页从采集到医疗信息统计的全过程质量。病案首页是住院病案的缩影，是病案中信息最集中、最核心、最主要的部分，它提供了住院病人的基本情况、出院诊断、诊断符合情况、病情转归等基本信息。病案首页资料采集是否完整、真实，直接影响医、教、研、社会服务、医疗统计等多元化服务的质量。主要包括病案首页的手工填写质量、计算机录入质量、诊断编码质量、医疗收费管理质量、统计数据核查质量以及统计分析质量等。

病案信息质量要求：一是信息完整性，不允许空项、缺项；二是信息的准确性，填写内容必须符合真实情况、准确无误；三是按照信息标准规范填写；四是数据的及时性。这些都是统计数据的真实、准确、及时、完整要求的基本保证。

在病案首页信息采集过程中，最重要的是运用确定的病案首页标准来衡量质量，及时纠正信息偏差，保证病案首页质量。主要应采取以下控制方法：

1 各部门各负其责、齐抓共管

医院信息系统的病案首页是由多个部门采集而成，每一个岗位都必须自觉按照各自应该遵循的标准认真完成。各级人员在管理中一级监督一级，包括住院处、病房护士、经治医生、病案人员、统计人员等，都有责任和义务对首页的质量进行监督。

2 职能部门要负起责任

医务部门主要是针对病案质量的环节质量进行监督检查，包括首页质量。检查是否及时按照各项规章制度、标准对病案首页信息质量进行落实。终末检查主要由病案室负责，对医护人员的首页填写进行监督检查，重点为诊断、手术名称，确诊时间、诊断符合情况等等，对没有填全的要及时督促医护人员进行补充。

3 进一步提高临床医护人员的病案首页质量意识

临床医护人员是病案首页的书写者，同时也是受益者，其书写质量的高低直接反映医生的医疗质量以及医生的基本素质与工作责任心。1、定期举办《卫生部病历书写规范》和《黑龙江省病历书写规范》培训班，学习病案首页的有关规范化和制度化规定，建立健全各项规章制度；2、发挥病历质控小组的作用，普及推广ICD-10和ICD9-CM3知识，使临床医生了解国际疾病分类和手术分类的重要意义及分类原则，能够按照国际疾病分类原则正确填写第一诊断和手术名称；3、科室主任是保证病案质量的基础，科室主任要高度重视，严把质量关，做到不合格病案不出科室。

4 病案编码、统计人员严格把关

编码、统计是病案首页信息录入和数据核查的最后把关审核单位，特别是对医生病案首页填写质量如主要诊断次序、治疗转归、院内感染、并发症等信息的准确性方面。病案编码是质量进行核查把关的关键部门，因此，提高病案编码工作质量是病案首页信息质量的关键。

病案首页可以生成的主要指标及统计项目如下：

4.1 三日确诊率

4.2 院内感染率

4.3 病理诊断与临床诊断符合率

4.4 损伤与中毒的外部原因统计

4.5 门诊诊断与出院诊断符合率

4.6 入院与出院诊断符合率

4.7 危重患者抢救成功率

4.8 病案甲级率

4.9 术前术后诊断符合率

4.10 无菌手术切口甲级、乙级、丙级愈合率

4.11 尸检率

4.12 患者住院费用统计

4.13 医疗付费方式统计

4.14 患者来源统计

4.15 输血情况统计

4.16 患者转归情况统计

4.17 患者发病年龄统计等等。

5 常见病案首页信息主要缺陷与统计关系

5.1 付费方式未填，影响患者费用消耗统计

5.2 邮编及住址未填，影响患者来源统计，三级医院要求外埠患者应达到20%

5.3 医师姓名未填，影响医生工作量统计

5.4 主要诊断填错，导致医保付费不准确

5.5 转归情况填写错误，影响科室的治愈率

5.6 院内感染与手术并发症漏填，影响病种质量和费用管理

5.7 确诊日期未填，无法计算三日确诊率等等，以上项目经常是医护人员出现最多的现象，应引起质量控制部门的注意。

6 小结与建议

通过对数据核查和原因分析，为确保医院统计质量、信息畅通、数据翔实，不但要实现数据采集的终末质量控制，更要确保其环节质量控制。总结如下几点，以供参考：

6.1 进一步提高临床医护人员的质量意识和素质

6.2 加大管理力度，实行各级负责制，严格把好数据源关口

6.3 加强医院信息规范化、标准化建设，统一统计口径

6.4 进一步完善计算机管理软件

统计信息在医院信息中不仅具有一般信息的特征，而且具有管理功能，能为卫生行政部门和医院决策起到支持作用，特别是我国正在加大力度进行医疗制度改革，医疗单位必须准确提供有价值的、真实的基础数据才能使卫生行政部门尽快的制定完善适合于我国国情的医改方案。