老年人胆管结石的小切口治疗15例分析

【中图分类号】R657.42 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0019(2009)6-0117-01

2004年8月～2008年4月,我院收治老年胆管结石病人29例。术前按照美国麻醉医师协会(ASA)评价心脏储备功能识别高危病人5级分法,Ⅰ～Ⅲ级15例,全部施行了小切口胆管切开取石T管引流术(MCTD),效果满意。

1 临床资料

1.1 一般资料: 本组15例,男2例,女13例;年龄60～73岁,平均年龄65.8岁;病程5～37年。均有不同程度的间歇性右上腹疼痛,伴畏寒、发热,波动性黄疸病史。其中3例为重症胆管炎(AcsT)时手术。术前经Bus或PTC、静脉胆道造影等检查,结合术中情况,均确诊为胆(肝)总管结石或并胆囊结石。

1.2 手术器械:电凝电切剥离钩、鱼尾带状拉钩、近90弧度取石钳、长直角持针器,小纱布棉垫、一次性囊式吸引器、带冷光源的小窄s形拉钩、细长穿刺针、细长牵引钳。

1.3 AsA分级:老年胆石症病人并存病多,术中及术后易出现心血管、肺、肾、胃等主要脏器并发症而危及病人生命。本组15例,其中I级9例,占60%,Ⅱ级5例,占33.3%,Ⅲ级1例,占6.7%。

2 手术方法

①本组病例均采用连续硬膜外麻醉,不插胃管。②切开腹壁:先敷上一次性粘贴手术巾,取以胆囊点向左平行右肋缘切口长4.5～5.5cm(平均5cm)逐层电刀切开进腹,电凝电切止血。③游离切除胆囊:在胆囊的左右侧及下方分别垫人小纱布棉垫,置带冷光源的小窄s形拉钩及鱼尾带状拉钩,分别向上下牵拉显露胆囊及肝十二指肠韧带右侧缘,在右肋缘下腋前线或腋中线切开0.5cm小孔,通过此孔插入细长牵引钳牵引胆囊,配合小切口伸人的电凝电切剥离钩采用电钩法顺逆结合完成胆囊的游离与切除,游离时钝性分离与电凝电切相结合。④胆总管的切开、取石与缝合;电凝电切剥离钩钝性分离肝十二指肠韧带右侧缘表面的结缔组织及高频(双极)电凝胆管前壁之血管,细长穿刺针穿刺证实胆总管后,缝二根牵引线,尽量选择无血管区用尖刀挑开胆总管1.5～2cm,伸入一次性囊式吸引器吸引胆汁,用近900弧度取石钳,按常规方法探取胆管内结石,用3～9号扩张器依次通过oddi氏括约肌,插人导尿管冲洗胆道,将T管短臂置入胆总管,利用直角持针器以1号丝线间断缝合T管上下胆管切口。⑤关腹:T管长臂尽量自胆总管位置最近处戳孔或切口引出,winslow孔附近放置引流管自腋前线小孔拉出。

3 临床效果

因手术创伤小、出血 20～50ml,腹腔干扰轻。卒组老年病人术后1天进少量流质,1天后下床活动.除AcsT病人外,无血压、心肺功能的异常变化。术后6～8天可带T管出院,无出血性胃炎、胆瘘、胆囊床积液等并发症。切口全部一期愈合。术后2周经T管造影、Bus复查,除1例AcsT有胆总管残余结石外,其余均无残余结石。

4 讨论

小切口胆管切开取石T管引流术(MCTD)是一种新的手术方式,对老年人胆管结石采用McTD,我们体会有下列优点:

(1)本术式使用高频电刀进行电凝电叨,出血量少,小切口创伤小,腹腔脏器干扰轻,痛苦轻、这对于有心血管等并存病的老年人无凝加强了安全性。

(2)由于不插胃管,切口小、出血小、腹痛轻,术后进食及下床活动早,恢复快,住院期短,费用少,老年人容易接受手术。

(3)无需昂贵的医疗器械,操作简便,易于推广,具有先进性。

笔者认为,从麻醉方式到切口创伤,手术时问以及住院时间、效果等方面优于或类似腹腔镜胆总管切开取石T管引流术。

参考文献

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作者单位:155100 黑龙江省双鸭山煤炭总医院