心脏刀刺伤12例诊疗体会

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2000年1月～2010年10月收治心脏刀刺伤12例，现将临床资料分析如下。

临床资料

收治患者12例，男9例，女3例，年龄15～66岁，平均33岁。伤后20分～2小时被送至急诊，入院时都有胸前壁伤口伴严重失血性休克。刺伤部位：左胸8例，右胸3例，双胸1例，其中1例合并有胸、腹、肩、腋等多处伤。手术探查见伤及右心室8例，左心室3例，左心房1例。来院时体征按Streichen氏分类可分3类，第一类血压、脉搏消失，呈“频死状态”4例；第二类由于出血或心包填塞，血压在90mmHg以下者6例；第三类神志清醒，血压在90mmHg以上者2例；第二、三类患者，入院后经短暂术前准备，直接送手术室进行剖胸抢救。结果8例全部存活。第一类患者到急诊室后立即就地剖胸，剪开心包随即缝合心脏裂口并进行心脏挤压，结果3例存活，1例死亡。

讨 论

心脏刀刺伤患者来院时均病情危急，出血量大，病情变化快。心脏刀刺伤病理改变取决于心包裂口的大小和通畅情况，以及心脏损伤的部位及程度。本病根据临床表现特点大致分为失血性休克和心包填塞两种类型。前者多为宽刃凶器致伤，胸壁伤口大，伤后体外失血量多，有气管移位，伤侧胸叩诊呈浊音，呼吸音消失等大量血胸体征，缺乏颈静脉怒张，奇脉等表现，后者胸壁伤口小，伤后体外失血量少，有明显颈静脉怒张、奇脉，但缺乏伤侧大量血胸的体征。临床分析的意义在于能判断伤情的严重程度和预后，有助于估计心脏损伤情况和术中可能遇到的困难。抢救中常碰到以下困难：①在出血多的手术野中难以迅速控制出血。②不控制出血则无法补足有效血容量。③被迫在严重休克下进行手术，患难者对麻醉和手术的耐受性差，易出现心跳骤停，因此，术前必须有充分思想准备和抢救对策。其治疗原则是解除心包填塞、控制出血、快速补充血容量。无论是何种临床类型，均应毫不犹豫地立即开胸手术。为了提高抢救成功率，应做到早期、快速作出诊断，是抢救成功的关键一步。凡胸片部心脏投影区及其附近有伤口者，应想到有心脏损伤的可能性，结合临床表现，有失血性休克，伴有大量血胸或急性心包填塞症状者（如颈静脉怒张、心音遥远、奇脉、血压低、CUP升高等）基本可确诊。对第一类“频死状态”患者，在急诊室即剖胸抢救，解除心包填塞，控制出血点。可采用先用手纸压迫法，对心耳或心房出血者，也可用心房钳控制出血，再以褥式缝合修补心脏，必要时加用涤纶小垫片，防止心脏撕裂，这是提高疗效，减少死亡率的关键。同时注意行气管插管，人工辅助呼吸，输血补液，在心脏恢复自主搏动后，转送手术室。对第二、三类患者麻醉前放置胸腔闭式引流，可改善通气并提供较清晰的手术野。建立多根大口径静脉输液通道，行颈内静脉或锁骨下静脉穿刺，以保证围手术期快速补充血容量。切口的选择，手术切口对显露创口，迅速完成手术尤为重要。由胸壁伤口及估计损伤心脏部位决定。左前外侧切口处理左房室及右室前壁易于操作。对胸壁伤口在右侧者，除非术前明确右房或腔静脉损伤，而用右前外侧切口外，否则采用正中切口，对右房右室肺动脉损伤处理为宜。