中国和新加坡两国医疗保险个人账户的比较

摘 要： 新加坡是最早实施医疗保险个人账户的国家，也是运行最为成功的国家。我国在医疗保险中引入个人账户在很大程度上受到了新加坡的影响。然而，医疗保险个人账户在我国的运行成效远不如新加坡。本文通过对中新两国医疗保险个人账户的比较分析，旨在找出我国医疗保险个人账户的缺陷，以利于对其做进一步的改革和完善。

关键词： 中国； 新加坡； 医疗保险； 个人账户

中图分类号： F061.5 文献标识码： A 文章编号： 1009-8631（2011）01-0119-02

一、我国的医疗保险个人账户

（一）设立背景

我国在改革开放前的医疗保险制度是面向机关和事业单位职工的公费医疗制度和面向企业职工的劳动保险医疗制度（简称劳保医疗）。在一定时期内，公费医疗和劳保医疗解决了我国广大人民的医疗问题，但随着时间的推移，公费医疗出现了经费普遍超支的问题，劳保医疗也出现了费用过度上涨的问题。随着我国市场经济体制的改革，原有的医疗保险制度越来越与新的经济体制相悖。国家对公费医疗实行了“加大个人责任”的改革，对劳保医疗实行了“试行社会统筹”的改革，积极探索国家、单位、个人三方负担的医疗保险制度。1998年，我国借鉴德国社会医疗保险模式和新加坡储蓄医疗保险模式，国务院颁布了《关于建立城镇职工医疗保险制度的决定》，明确提出建立社会统筹和个人账户相结合的城镇职工基本医疗保险制度。该制度包括以下四个要素：第一，在覆盖范围上，该制度包括国有企业、集体企业、私营企业、机关和事业单位等，打破了以往公费医疗和劳保医疗仅仅覆盖机关、事业单位和国有企业的局限。第二，在统筹层次上，该制度原则上以地级以上行政区为统筹单位，实行基本医疗保险基金的统一筹集、管理和使用。第三，在制度模式上，该制度的个人账户由个人缴费和企业缴费共同组成，统筹账户只包括企业缴费。第四，加强对个人的约束，增加了个人自付的比例和范围。[1]

（二）运行问题

1. 约束作用差

首先，在医疗需方方面，参保者依然存在道德风险。比如在通道式中，如果统账之间的自付段较短，自付的费用不足以成为人们的经济负担。人们反而希望尽快花完个人账户，迅速进入统筹。又如，多种补充医疗保险共同补贴医疗个人账户和个人自付时，往往会使个人自付比例降至太低的水平，导致个人的自我约束大为减弱，甚至完全丧失，个人账户几乎很难起到约束医疗消费行为的作用。[2]此外，参保人员认为个人账户中单位缴纳的资金不用白不用，对其不珍惜有的参保人员甚至用个人账户购买日用品、化妆品等，对其个人账户的使用存在使用误区。其次，在医疗供方方面，在“第三方付费”机制下，医生为了实现自身的利益最大化，有过度提供医疗服务来取得经济利益的动机，诱导患者消费更多的医疗服务。在医疗市场中．医疗供方占主导地位，他们在很大程度上决定了医疗服务的价格和服务量。[3]

2. 积累功能弱

基金积累的医疗保险模式主要是借鉴了新加坡的成功经验。但在我国，首先，个人账户本身的积累量不大。个人账户基金由单位和个人共同缴纳，在职人员按本人工资的2.0％左右缴纳保险费，全部进入个入账户，单位按统筹地区上年职工工资总额的8.0％左右缴纳保险费，划人个人账户的比例一般为用人单位缴费的30％左右，具体比例由统筹地区根据个人账户的支付范围和职工工龄等因素确定。可见医疗保险个人账户本身的积累量并不大，而且还需要支付门诊费用、起付线以下的自付费用、住院费用中个人自付的共付费用和封顶线以上的费用。其次，医疗保险的个人账户基金的使用上具有偶然性、即期性的特点，不像养老保险个人账户那样是在既定的若干年后才会使用。对于参保者而言，对于自己什么时候会患病是不确定的。而一旦患病，就可能使个人账户的基金积累所剩无几。

二、新加坡的医疗保险个人账户

（一）建立基础

新加坡的医疗个人账户是建立在“公积金”制度上的。1965年新加坡成立共和国时开始实行公积金制，1965年后逐步演变成一项综合性社会保障储蓄计划。全民保险储蓄计划从1983年7月1日起开始实行，也就是在中央公积金中设立了保险储蓄个人账户，每个职工把年收入的6％~8％存入个人账户。开始时个人账户只用于支付住院和门诊大病医疗费用。它不同于一般保险制度，在受保人之间不存在基金的横向流动和收入再分配，不能互助互济，共同承担风险。但新加坡这种制度并没有像国际劳工组织预言的那样，自动退出历史舞台，反而运行稳定，效益显著，影响越来越大，也引起了其他国家的关注和效仿。[4]

（二）实施效果

1. 自我约束强

单位和个人交纳的公积金全部记入个人账户，并把这笔钱和养老与住房基金累加在一起，个人账户上的钱是较多的。医疗费用个人花个人的钱，基本医疗费无“大锅饭”可吃，谁多花了医疗费就会挤占自己的养老和买住房的资金。从这两点上看，职工在支出医疗费时会自我约束，避免“无病求医”、“小病大治”，而这种自我约束又会对医疗大夫开处方进行约束，使大夫不会乱开大药方，进而导致对药厂任意提高药价加以约束，起到良性循环的作用。[5]

2. 灵活性强

开始时，保险储蓄只能用于支付会员本人的住院和门诊大病费用。稍后当病重费用巨大不够支付时，个人账户可以透支，待以后以分期付款方式陆续归还户头。会员可以从自己的账户中为其直系亲属缴付住院费用。从而带有了家庭成员之间的互济性。[4]为了弥补保健储蓄计划的不足，新加坡制定了健保双全计划(Medishield Scheme)和增值健保双全计划(Medishield Plus Scheme)，允许用个人账户购买。这两个计划旨在帮助解决参保者大病或慢性病的医疗费用。此外，新加坡还允许人们用个人账户积累资金购买商业保险。

3. 账户基金保值增值

在个人医疗账户的发源地新加坡，由于多年来物价和医疗费用上涨率一直较低，而且政府保证基金的最低利率，医疗账户资金不仅能够保值，而且还实现了增值。同时，为了防止参加储蓄者过早地用完医疗储蓄金，新加坡还规定了各种提取限额。可见，要实现个人账户的积累目的，政府既要监督其专款专用，更要限制提前过度消费和鼓励储蓄动机。[6]

三、比较及结论

（一）我国个人账户基金保值增值无保障

与新加坡相比，在我国，既没有政府保证的基本利率，也没有考虑对患者使用个人账户资金的额度做出限定。而且医疗保险账户在支出上具有即期性、偶然性，故不能投资在周期长、灵活性差的项目上。目前，我国的医疗保险个人账户基金投资于银行存款，但每年1%的利息仅能保值，在通货膨胀的压力下连保值也无法做到，更不用说是增值了。某作者经调查发现，鸡西医疗保险局2007年医疗保险基金结余是3000多万元，由于地方保险基金的投资渠道没有打开，白白地浪费3000多万元的经济资源，基金的保值增值失去了原有包5造保障制度的初衷。

（二）我国个人账户对需方的约束不力

前文提到过，其个人储蓄账户包括医疗、住房、养老和教育基金等。需方在医疗消费时主要是自己付费，如果个人在医疗费用上花费过多的资金，那么养老、住房和教育方面的资金就少。而在我国，由于个人账户用完后符合条件的就可以开始使用统筹基金，统账之间的自付段较短，使得需方希望尽快用完个人账户，进入消费统筹基金的范围。个人账户的过度积累有可能反过来刺激医疗消费，例如健康的年轻职工可能会为了花掉过多的个人账户资金而增加了不必要的医疗消费。个人账户的管理混乱，医保卡变成购物卡、冒名看病等现象不时发生。医保机构却缺乏相应的监督、审核机制。[7]

（三）我国政府补贴比例不合理

在新加坡，政府实行基于病房登记的费用补贴差异制度。政府将各类病房按其配置标准分成若干等级，政府对C级病房的补贴为其成本的80%，对B2级病房的补贴为65%,对B2+级为50%，对B1补贴20%，对A级病房不提供任何补贴。[8]而在我国的许多地方，患者在三级甲等医院与在低级别的医院就医报销的比例相差并不大，以武汉市的医疗保险政策为例，医疗费用在统筹基金起付标准以上部分，一级医疗机构统筹基金支付 88% ，职工个人自付 12% ；二级医疗机构统筹基金支付 85% ，职工个人自付 15% ；三级医疗机构统筹基金支付 82% ，职工个人自付 18% 。导致患者无论大小病都往大医院跑，造成了医疗资源的浪费、医疗费用的上涨。

（四）我国个人账户使用的灵活性不强

根据新加坡中央公积金局的规定，其医疗个人帐户存款超出部分的缴费可转移至职工在中央公积金局管理下的其它帐户。也允许参保人员用自己的账户中为其直系亲属缴付住院费用，购买健保双全计划(Medishield Scheme)、增值健保双全计划(Medishield Plus Scheme)。而在我国目前的统账结合模式下，医疗保险个人账户资金归个人所有，无法在所有参保人之间互济使用，缺乏医疗费用风险共担机制，在个人账户的使用上还不够灵活。一部分身体健康者的个人账户积累了一些资金，，但在基金保值增值无保障的情况下，实际上是对已积累资金的浪费。不过，可喜的是，实行通道式的镇江在2008年实施了二级账户功能的拓展，个人账户被分为了一级账户和二级账户。一级账户(累计在3000元以下部分)主要用于参保人员支付个人自负段和社区健康体检费用。二级账户(累计在3000元以上部分)可用于为参保人员自己及其直系亲属缴纳参保费用，支付起付线以上个人自付部分，以及参加补充医疗保险。

四、建议

（一）提高医疗保险基金的收益

首先，对于相对最为安全银行存款，在计息方面，应适当提高银行定期利率。如此可吸引更多的职工自觉地积累个人账户里的基金，也可防止基金的贬值。其次，可考虑用医保基金购买住房抵押贷款证券。再次，可考虑用医保基金投资国家基础设施项目。医疗保障基金具有长期稳定的特点，可以将之投资到电力、石油、通讯、铁路、等关系国计民生的基础建设项目，这些项目具有资金需求量大、回收期长，但投资回报率高、风险小的特点，恰好符合社会医疗保障基金可以长期使用，但必须低风险运作的特点，可以为社会保障基金赢得较高的投资回报。[9]

（二）设计合理的需方支付限额

要逐步拉开参保人员在不同级别医院就医的自付比例，对于级别高的医院要提高自付比例，科学表明，自付比例达到30%可有效避免个人道德风险。当然，在提高自付比例的同时，政府不能忽视低收入贫困人群的就医。这类弱势群体有的虽然参加了医疗保险，但一旦发生大额医疗费用，个人自付比例较高时，他们是无法承受的。故政府应降低他们的自付比例，并要将医疗救助与医疗保险结合起来，加大对这类人群的救助比例。

（三）扩大个人账户的使用范围

首先，允许参保人员为自己及直系亲属缴纳保费、支付医疗费用。镇江在此做了表率，其他地方也应做此改革，加大家庭成员间的互济。其次，允许参保人员用医疗个人账户资金购买补充医疗保险。镇江就仿效了新加坡的做法，为医疗个人账户积累超过3000元的人员办理了1份或多份住院补充保险。再次，允许那些还没有得病的健康人和亚健康人能够用自己个人账户内积累的资金用于健康保健和疾病预防上。这样，个人帐户超额部分由治病转入了预防领域。保健、预防做得好，患病的人就会少。例如苏州市自2006年起，允许参保人员医疗保险个人帐户结余金额超过3000元者，可按自愿原则，申领由市体育局全民健身活动中心发放的“阳光健身卡”。

参考文献：

[1] 陈佳贵，王廷中.中国社会保障发展报告[M].北京：社会科学文献出版社，2010.29-30．

[2] 姜丽，张开金，王敏，邱晓燕.提高个人账户利用率促进个人账户与社区服务相结合[J].中国全科医学，2009（7）：537.

[3] 薛新东，赵曼．医疗个人账户低效率的经济分析[J].中国卫生经济，2007.26（9）：74.

[4] 林枫．论医疗保险个人账户[J].中国卫生经济，2004.23（4）：30.

[5] 刘北辰．自己花自己的钱―新加坡的医疗保险制度[J]．现代职业安全，2006.53（1）：37.

[6] 我国医疗保险个人帐户评析.医师网，www.省略.

[7] 徐伟．国际经验对我国医疗保险费用控制机制的启示[J].世界经济与政治论坛，2010（2）：167.

[8] 强调自我积累与社会共济的新加坡医疗保险制度――储蓄健康.美迪医疗网，www.省略.

[9] 李春燕．关于医疗保险基金保值增值的探讨[J].中小企业管理与科技，2009（6）：86.