急性出血性输卵管炎并盆腔子宫内膜异位症1例

[关键词] 出血性输卵管炎；子宫内膜异位症；误诊

[中图分类号] R711.71 [文献标识码] B [文章编号] 1673-7210（2012）07（b）-0083-02

出血性输卵管炎是一种特殊类型的输卵管炎，因炎症引起输卵管间质层出血，血液突破黏膜上皮进入管腔，由伞端流入腹腔引起输卵管及腹腔积血。1975年国内出现首例报道，国外文献报道不多，多年来将本病视为罕见疾病。其发病率占妇科急腹症的3.0%～5.0%，个别报道达7.3%。统计资料多数表明，此症占妇科急腹症的第4位，与之易混淆的疾病多被鉴别，对此病认识有所提高，近几年发病率逐渐增高[1]。本文将临床上诊治的1例急性出血性输卵管炎合并盆腔子宫内膜异位症病例报道如下：

1 病例资料

患者，女，40岁，已婚，孕2产1，1994年足月产1女，已上环。以“下腹隐痛3 d，加重5 h”为主诉于2010年4月8日收住院。既往月经规律，7～8 d/月，末次月经为2010年4月5日，现为月经第3天。患者3 d前无明显诱因出现下腹隐痛，无其他明显不适。无痛经史。就诊日凌晨5：00，无明显诱因出现下腹痛加重，放射至臀部及右大腿，无恶心呕吐、腹胀腹泻、发热、头晕、坠胀感等不适。大小便正常，患病以来精神食欲及睡眠无异常，体重无明显变化。2008年9月8日来我院门诊，查尿中人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）（-），血β-HCG为3.3 IU/L，血常规未见异常，行阴道黑白B超提示：①右侧附件囊肿（考虑卵巢囊肿）；②盆腔少量积液；③子宫未见明显异常。入院查体：体温36.0℃，脉搏88次/min，呼吸20次/min，血压104/74 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。神志清，心肺正常，下腹软，轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，脊柱及四肢无畸形，双下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。专科检查：外阴发育正常，阴道通畅，血污，宫颈光滑，无举痛及摇摆痛，子宫前位，稍胀，质中，轻压痛，右侧附件区可触及一包块，大小约4 cm×5 cm，质中，活动可，轻压痛，右侧附件区未扪及异常包块。入院后完善相关检查，查尿便常规及凝血、生化常规结果基本正常，胸片、心电图及肝胆脾泌尿系统B超结果正常（因患者处于月经期，未行白带常规及宫颈刮片等相关检查）。阴道彩色B超结果回报：子宫体后方液性包块，结合临床考虑输卵管粘连积液可能性大，盆腔少量积液。2010年4月9日15：00患者无明显诱因出现发热，最高达38.5℃，无咳嗽咳痰等不适，下腹痛无加重，继续维持原治疗。2010年4月10日患者仍发热，体温38.1℃，诉下腹疼痛加重。查体：全腹稍紧张，右下腹压痛（+），反跳痛（+），急查血常规提示：白细胞计数12.2×109/L，中心粒细胞比例82.3%，余无明显异常，考虑：盆腔炎性包块：输卵管积水？卵巢囊肿蒂扭转？2010年4月10日在静吸复合全麻下行腹腔镜探查术。腹腔镜下见：腹膜完整，左侧卵巢固有韧带表面可见数个紫蓝色结节，子宫常大，质软，表面光滑，后壁可见数个紫蓝色结节，双侧卵巢外观正常，左侧输卵管伞端闭锁并积水，右侧输卵管增大增粗，伞端闭锁，长约8 cm×4 cm，呈暗红色，峡部以下扭转一圈，组织坏死，刺破可见暗红色血液流出，量约50 mL。术中向患者家属交代手术情况，建议行右侧输卵管切除术+左侧输卵管伞端造口术+盆腔子宫内膜异位病灶清除术，患者家属表示同意，签字为证。术中套扎并切除右侧输卵管，电凝双侧输卵管固有韧带及子宫后壁数个紫蓝色结节，剪刀十字剪开闭锁的左侧输卵管伞端，行造口术。将组织物送病理检查。术程顺利，术中失血5 mL，尿量100 mL。2010年4月15日病理结果回报：右输卵管镜下为血凝块伴坏死组织，术后诊断为右侧急性出血性输卵管炎并坏死，左侧输卵管伞端闭锁并积水，盆腔子宫内膜异位症Ⅰ期（轻型）。术后予以防感染及补液等支持治疗。2010年4月17日患者痊愈出院。

2 讨论

本例患者入院后根据症状及体征，结合辅助检查结果，初步诊断：盆腔炎性包块；输卵管积水，卵巢囊肿蒂扭转不能排除。给予头孢类抗生素防感染等对症支持治疗1 d后，患者腹痛加重，且出现发热等感染迹象，由于保守治疗病情无明显缓解，建议行腹腔镜探查术，视术中具体情况进一步治疗。术中刺破患侧输卵管后流出暗红色液体，因合并盆腔子宫内膜异位症，考虑为输卵管巧克力囊肿待排或出血性输卵管炎，但仍需待病检结果确诊。术后病理结果提示：患侧输卵管内未见子宫内膜组织。因此最后诊断：右侧急性出血性输卵管炎并坏死，左侧输卵管伞端闭锁并积水，盆腔子宫内膜异位症Ⅰ期（轻型）。

由于本患者临床表现酷似输卵管异位妊娠、输卵管积水和卵巢囊肿蒂扭转，术中所见不能排除输卵管巧克力囊肿，容易误诊，直到病理检查后才得以确诊。为提高对本病的认识，减少误诊，以下几点对诊断有意义：①因本病属于炎症，所以大多数患者无停经史。输卵管异位妊娠都有停经史，且结合血β-HCG阴性可排除。②本病内出血多为炎症引起的血管充血、血管壁通透性增高所致的出血，无发生失血性休克。破裂型或流产型输卵管异位妊娠出血快、量大，可迅速出现休克症状。③卵巢囊肿蒂扭转时，出现急性下腹部疼痛，盆腔检查患侧附件处有触痛性包块，与出血性输卵管炎很相似。当卵巢肿瘤蒂扭转较长时间后，由于肿瘤缺血坏死，同样可有白细胞增高及体温升高，B超下二者也难以区分，所以部分患者易被误诊为卵巢囊肿蒂扭转，此时当保守治疗无明显缓解，腹腔镜手术可为明确诊断的首选方法。④由于本患者有子宫内膜异位症病史，所以还需与输卵管巧克力囊肿相鉴别，当B超等检查难以排除时，只有行腹腔镜下探查术才能进行诊断，输卵管巧克力囊肿刺破后可见咖啡色样液体，而本患者在术中刺破后流出为暗红色液体，可以大致排除输卵管巧克力囊肿，但最终诊断还需要进行病理检查。⑤病理学检查是最终诊断本病的金标准，本病病理分析没有胚胎、绒毛及滋养细胞，亦无子宫内膜组织，仅见输卵管黏膜血管破裂，间质内炎性细胞浸润等炎症反应的标志性特征，再结合患者临床表现就能确诊[2]。

出血性输卵管炎一般以非手术治疗为主，宜选用广谱抗生素及抗厌氧菌治疗；可应用止血剂治疗出血。对诊断困难者，在积极抗炎的同时，密切观察病情，如24 h病情无改善或出现血压下降、休克及腹腔内出血，则行手术探查。手术以切除患侧输卵管为主，本例患者患侧输卵管出血坏死范围较大较严重，且暂无生育要求，考虑行切除术，术后给予有效剂量的抗生素防感染治疗[3]。

目前对出血性输卵管炎这一妇科急腹症的认识还是肤浅的，容易漏诊及误诊，很多问题有待研究和证实，如致病微生物是否存在，常见为何种病原体；无论腹腔镜或剖腹手术都应常规行输卵管伞端病原微生物培养及药敏试验，指导以后治疗[4]。病理学资料仍尚需进一步收集，有关的超微结构还应进一步认识，保守治疗对日后输卵管的功能及生育有何影响等都有待进一步研究。

[参考文献]

[1] 徐宏里.出血性输卵管炎[J].中国实用妇科与产科杂志，1999，4（15）：199-200.

[2] 张淑敏.出血性输卵管炎误诊分析[J].中华中西医杂志，2003，7（4）：13.

[3] 刘军.出血性输卵管炎误诊2例分析[J].中国误诊医学杂志，2007，7（7）：1548-1549.

[4] 郭晋.出血性输卵管炎临床诊断及误诊分析[J].大连大学学报，2005，（4）：99-101.

（收稿日期：2012-02-13 本文编辑：张瑜杰）