神经外科脑出血的治疗体会

脑出血是指脑实质原发性出血,是严重威胁人类健康的常见病、多发病。近年来,我国城市居民死亡原因中,脑卒中常居首位。在脑卒中类型中,脑出血所占比例为39.3%。其病理基础和血压增高以及动脉硬化密切相关,发病年龄多在50岁以上,男性稍大于女性。约2/3患者有高血压病史,部分患者既往可有脑血管意外病史,发病多在寒冷和气温骤高季节。脑出血具有高发病率、高致残率和高死亡率三大特点,是医学上亟待解决的难题,尤其是基层医院所面临的一大难题。对脑出血急性期的治疗,若方法得当,能有效地降低死亡率,减轻致残程度。我院神经外科近年来共收治高血压脑出血病患者108例,现将治疗方法和体会报告如下:

1 材料和方法

1.1 材料:选取我院临床病例108例,其中男性65例,女性43例。年龄39～75,平均56岁。62例术前均有高血压病史或有高血压表现。发病前有饮酒、劳累、情绪激动等诱发因素51例,平素服降压药不规律或未服降压药者16例。

1.2 临床症状:多在白天活动时急性发病。常有意识障碍、偏瘫、失语、头痛、呕吐、抽搐、尿失禁等。

1.3 方法:高血压脑出血的治疗分为非手术治疗和手术治疗两个方面,在内科的保守治疗无效,病情加重的情况下,采取有效的外科手术治疗。手术治疗的目的主要是清除血肿、止血、降低颅内压,解除脑疝的发生和发展,改善脑血循环,使受压的神经元恢复,防止和减轻出血后一系列继发性病理变化。现将常用的手术治疗方法介绍如下:

1.3.1 小骨窗开颅血肿清除术:全麻下,颞顶部直切口,骨窗开颅直径在4～5cm,直视下达血肿腔行血肿清除术,术后血肿常规放置直径14乳胶引流管1根,术后12h用尿激酶4万u加生理盐水8～10ml经引流管注入,保留12h后开放引流,一般情况每日2次,术后2～3天复查头颅CT,血肿清除满意后拔管,有流脑脊液现象夹闭引流管24h,无颅内压增高征象可拔管。适用于出血部位不深,出血量大、中线移位严重、术前病情在Ⅲ级以上,已有脑疝形成,此手术多需对患者实行全身麻醉,手术创伤大,且适应征局限,病死率、致残率都较高。优点是可在直视下彻底清除血肿,达到立即减压的目的,止血效果满意,同时术中还可去骨瓣减压。

1.3.2 钻孔或锥孔穿刺血肿清除术:使用颅内血肿粉碎穿刺针,用该技术在CT片上测量、定位、标出在头皮上的穿刺点,常规头皮局部浸润麻醉,钻入该针达血肿腔靶点,清除血肿,清除血肿结束时经引流管注入尿激酶3万u,闭管1h后开放,以后每日2次用尿激酶3万u加生理盐水8～10ml经引流管注入,夹闭1h开放引流,术后2～3天复查CT,3天后拔针,有流脑脊液现象延长1～2天,之后夹闭引流管1天,无颅内压增高征象后可拔针。适应于各部位出血,特别是深部出血,如丘脑出血、脑室出血等。优点是局麻下完成手术,操作简单,脑损伤轻,适应征广泛。缺点是不能止血、无活动出血时方可采用。

1.3.3 脑室引流术:常规行双侧脑室引流术,每日2次尿激酶4万u经引流管冲洗,方法同前,定期复查CT,以了解脑脊液循环情况,拔管前夹闭引流管不少于48h,确定无脑脊液循环障碍和高颅压情况时可拔管。

2 结果

经过我院的积极治疗和护理之后,76例基本完全康复,能参加体力劳动,无肢体功能障碍;28例有不同程度的肢体残疾,仍需继续观察和治疗;3例术后产生多器官功能衰竭,1例死亡。

3 讨论

从病理生理上看,高血压是脑出血最常见的病因。高血压伴发脑内小动脉病变,以合并脑动脉硬化最常见,各种因素使血压骤升引起动脉破裂出血称为高血压脑出血。绝大多数高血压脑出血发生在基底节壳核及内囊区,约占脑出血70%,脑叶、脑干及小脑齿状核区约占30%。壳核出血侵入内囊和破入脑室,血液充满脑室系统和蛛网膜下腔。丘脑出血常破入第三脑室或侧脑室,此外可损伤内囊。脑桥和小脑出血则可直接破入到主网膜下腔或第四脑室。一次性出血通常在半小时内停止,致命性出血可直接导致死亡。

近年来CT动态观察发现:82%的脑出血在发病6h内仍有血肿增大,18%在6～24h内血肿继续增大,个别患者2d后血肿仍有增大。另外,高血压脑出血发病后继续出血的发生率为52%,24h内为61.5%。还发现继续出血与血压和年龄无关系,而血肿不规则或出血量很多的,则易发生继续出血。

高血压脑出血的手术疗效,由于各家医院选择病例的不同,以及影响疗效的因素很多,所以差异甚大。对于脑出血恢复期及后遗症期的高血压患者,应该根据年龄、病程、高血压水平、药物反应、合并症等予以个体化。在选药时还应注意药物对心、脑、肾等靶器官的影响,选用一种或联合应用降压药。除药物治疗外,还应注意合理膳食、戒烟,保持心理平衡,避免情绪过于激动等非药物措施。通过手术和术后的各项护理措施,未来的高血压脑出血患者的治疗将更加安全有效。

参考文献

[1] 王忠诚神经外科手术学北京科学出版社2000:358~362

[2] 陈锦峰 高血压性脑出血外科治疗方式和影响疗效因素中华外科杂志1996,34:160~163

作者单位:154000 黑龙江省佳木斯市中心医院