小儿腹部外科疾病80例误诊分析

摘 要 目的：通过对小儿疾病被误诊病例80例进行分析和探讨，对今后的儿科疾病诊断有所借鉴。方法：回顾分析8年来80例小儿腹部外科疾病被误诊病例的临床资料。根据病情分别给予手术或非手术治疗。结果：所有病例均经B超或手术证实为腹外疾病。经手术治疗41例，经皮穿刺置管引流4例，空气复位5例，其余行非手术治疗，均康复出院。结论：儿科疾病为一类特殊人群的疾病。针对儿童的特点，熟悉儿科各疾病的鉴别诊断，是防止儿科疾病被误诊的关键。

关键词 腹部外科疾病 误诊 儿科疾病

资料与方法

1999～2007年收治小儿腹部外科疾病患者80例，男39例，女27例。年龄6个月～13岁，平均6岁9个月。以腹痛为主，其中伴有恶心、呕吐22例，腹泻15例，发热38例。误诊为：阑尾炎47例，美克尔憩室炎1例，肠系膜淋巴结炎5例，肝脓肿4例，肠套叠10例，腹腔脓肿3例，胆囊结石10例。所有病例均经B超或手术证实。

本组经手术治疗46例(阑尾切除39例，美克尔憩室切除1例，腹腔脓肿引流2例，胆囊切除4例)，经皮穿刺置管引流4例(肝脓肿)，空气复位5例(肠套叠)，其余行非手术治疗，均康复出院。

讨 论

由于小儿生理特点，疼痛定位不准确，检查时哭闹不配合，对病史经过或不能描述，或描述不准确，家长代述也常含糊不清等，因而对诊断，尤其是早期诊断带来很大困难。另外，非专业儿外科医师由于对小儿腹部外科疾病的认识不足，往往只考虑到一般的儿科疾病。以上是造成临床误诊的常见原因。

小儿腹部外科疾病除有腹痛、恶心、呕吐、发热等伴随症状之外，均有精神差、不喜抱、不活泼、饮食不正常，触及腹部哭闹加剧的病史，故对伴有上述症状的腹痛患儿，应考虑到腹部外科疾病的可能。特别是伴有转移性右下腹痛或右下腹恒定压痛的患儿，首先要想到急性阑尾炎的存在。小儿急性阑尾炎是儿科急腹症中最常见的疾病。但没有小儿外科的基层医院常常不能做出及时正确的诊断，由此造成阑尾穿孔，个别病例可能发生感染性休克等严重后果[1]。对于腹痛症状不典型的患儿，可在应用适量镇静药物使其平静后，再做仔细的腹部检查，腹部压痛最重处往往是疾病的原发部位。若持续腹痛伴发热持续不退，临床又查不到具体原因，要考虑腹腔感染的存在，并借助B超等检查确诊。

儿童胆囊结石病的发病率有上升趋势，营养过剩、学习繁重、活动少、肥胖等均导致机体代谢紊乱，胆固醇过饱和、胆汁比例失调，成核因子占优势，胆囊运动过缓，排气障碍是儿童胆囊结石形成的主要原因。儿童胆囊结石病不像成人那样伴有典型的胆囊炎症状和体征，以反复发生的慢性腹痛、常于进食后发作、疼痛部位不具体、腹胀、呕吐等消化功能紊乱为其主要特点。一旦腹痛发作，多能及时就诊，经常不伴有重度的胆囊急性炎症，并很少累及胆管。

小儿肠套叠为儿科常见的急腹症，但不典型肠套叠常易误诊，甚至危及生命。肠套叠患儿若出现腹痛(或哭闹)、呕吐、便血、腹块这四大症状及体征，诊断不难。但许多疾病都有腹痛、呕吐，单凭这两点诊断肠套叠依据不足，出现血便、腹块时诊断方可成立。血便往往在肠套发病后8～12小时出现，小肠套叠则多在发病后24小时发生，而腹块有时又因小儿腹胀或哭闹，触诊欠满意，此时应行指诊，有血便而未扣及腹块，仍应怀疑肠套，可行B超探查，有“靶环症”即可确诊。X线空气灌肠亦是可行的检查方法。分析误诊原因：①与临床医师经验不足有关。患儿年龄越大，肠套叠表现越不典型。②忽视理论学习和基本功训练。由于肠套发病初期仅有1～2个症状，首诊医师思维局限，满足于肠痉挛、上呼吸道感染、急性肠炎轻度脱水、肠蛔虫、菌痢等的诊断，而造成误诊。③体检不够细致：许多小儿疾病都可有腹痛(或哭闹)、呕吐，单凭这两点，诊断肠套叠依据不足，有便血、腹块时，方可确诊。据报道：仅48%的肠套病儿有便血，且多在病后8～12小时，这与肠套类型及肠壁血运障碍的迟早有关，本组病例均无血便，但在血便之前约有1/3病儿可在腹部扣及包块，若体检不仔细或因患儿不合作，又无指诊，就容易误诊。④当患儿伴发其他疾病时，往往忽略了肠套叠的存在。当“感冒”患儿出现呕吐、哭闹时，应高度怀疑肠套叠。腹泻患儿多有肠蠕动亢进，易诱发肠套叠，腹泻患儿有黏液血便也不能轻易诊断肠炎或菌痢。美克尔憩室多位于离回盲瓣15～100cm处，炎症的憩室易与肠壁粘连而诱发肠套叠，应引起重视[2]。

小儿外科腹部疼痛发展变化快，且临床症状、体征不典型，治疗过程中家长顾虑较多，到手术时病情多已较重，加之抗病能力差，炎症不易局限，长时间延误治疗会导致不良结果。所以在治疗过程中，若患儿精神状态变差、体温升高、白细胞无下降趋势、腹部体征趋于明显，则应早期果断手术治疗。

儿科病相对较成人单纯，虽以呼吸道、消化道和营养性疾病多见，但腹部外科疾病也为数不少。一些家长望子成龙心切，怕影响孩子学业，片面顾虑X线对身体的损害，另外，儿童不享受公疗和医保，在治疗过程中家长往往还考虑经济因素，不愿意做过多辅助检查，故儿科临床诊断中使用X线、B超、CT、MRI等检查较成人少得多，而影像学检查恰恰对腹部外科疾病的诊断与鉴别诊断具有重要价值，所以对诊断困难的患儿进行影像学检查是必不可少的。再者，作为临床儿科医生，应不满足于一次性诊断，特别在发病早期，更不得轻易下诊断。下诊断时，思路宜宽不宜窄，诊断后也应注意发现能够首次诊断的依据。千万不能麻痹大意，以致于失去手术的最佳时机，甚或失去抢救的机会[3]。

参考文献

1 毛瑞琪.Qingdao MedJ，2001，33(2)：24-28.

2 黄沈，黄亚华，林娜.儿科不典型肠套叠7例误诊分析.中国综合临床，2000，16(2)：18-24.

3 黄步齐.小儿急腹症的诊治思路.成都医药，2001，27(1)：30-33.