我国农民工医疗保险制度问题探析

一、农民工参加城镇职工医疗保险制度的现状

一是“农民工”一词最早是由社套学家张雨林教授1983年提出，是对在城镇中工作和生活，具有农业户口的外未劳动力的统称，或者是指在城市就业的农村流动人口，尤其指正规就业者。随着工业化、城镇化进程的加快，我国农民工群体的构成成分越来越复杂，郑功成指出农民工至少可以分成三大块：一块是已经市民化的农民工，在城市里面已经工作多年，也有稳定的职业和住所，他们的生活风险和工作风险实际上跟市民没有太大的差别了，他们对社会保障的需求也没有太大的区别。第二块，即还是农民的农民工，就是农闲的时候出来打工，大部分时间在家从事农业生产，他虽然外出务工，但目的不是要变成市民而是迫切需要带点现金回去，让他们参加养老保险等的成本就非常大，会遭到他们的反对。第三块是流动性质的农民工，可能今年在北京，明年在深圳，他们既没有市民化又不是单纯的农民，这类农民工人数特别多。

农民工医疗保险是对农民工弱势群体实施的基本医疗保险，是以强制性和非营利性为主要性质的一项社会保障政策。

二是随着城市化加快，农民工大量涌入城市务工。据统计，1994年中国农民工数量为6000万人，1999年达8200万人，2000年达8840万人，2005年达1.4亿人，而2008年已有2.25亿人。截至2008年底全国有4249万农民工参加城镇基本医疗保险。

二、农民工医疗保险制度面临的问题

(一)医疗保险覆盖面窄，农民工参保率低

农民工参加城镇医疗保险的参保率长期维持在不到20％的水平，下面从几个方面来分析原因：

1、农民工参保意愿不强，维权意识差

大部分农民工由于知识文化程度低、卫生意识淡薄，再加上收入偏低，使他们参保意愿不强，主要有以下几方面的认识误区：第一，许多农民工想法单纯、对眼前的物质利益比较看重、对市场经济的风险认识不够是农民工的参保缴费意识较弱的主要原因之一；第二，特别是绝大多大多数青壮年认为得病几率小，没有必要参加农民工医疗保险，除非有的迫切参加医疗保险是处于逆向选择的考虑；第三，以家庭保障为主要形式的农民工群体，有的对城市没有归属感，不信任城市的医疗保障政策。

2、政府与企业方面

特别是有的地方政府认为，国家财力不足，无力承担农民工的社会医疗保障。同时认为，搞农民工社会医疗保险必然增加企业的人工成本，进而增加投资者开支，在各地社会保险全面征缴不平衡的情况下，担心会影响本地区的投资环境，削弱本地招商引资的吸引力。因此，对农民工社会医疗保障普遍不重视，甚至阻止其建立。

其次的障碍来自企业。据专家侧算，如果完全建立和城镇职工一样的社会医疗保险制度，企业由此每年要为每个工人多支付3000余元，在现有的成本基础上增加30-40％，企业担心成本增加会降低竞争能力。因此，用人单位不愿意为农民工缴纳保费。

3、制度政策方面

由于二元经济的存在，我国的社会保障体系呈现出明显的二元特征，再加上城乡户籍制度是目前农村流动人口社会保障制度的最大障碍。很大一部分农民工因流动性强，制度政策衔接性不好，在异地生病得不到及时的回报，因此导致他们不愿参加医疗保障。

(二)与现行的城镇医疗、农村新型合作医疗的水平衔接困难，且农民工医疗救助制度不完善

农民工是处于农村合作医疗与城镇职工基本医疗保险保障范围之间的特殊群体，要顾及到医疗保障系统的整体平衡，包括与农村新型合作医疗的水平衔接和城镇职工基本医疗保险水平、城镇居民基本医疗保险试点的衔接。然而由于制度的不完善以至于很多农民工被排除在社会医疗保险制度范围外。

另外，农民工远离家乡，在城镇缺乏生活基础，处于农村和城市的中间地带，处于医疗救助体系的边缘。目前在全国范围内，医疗救助尚在探索和起步的阶段，主要是各级政府为城乡低于生活最低保障线以下的困难人群提供医疗救助，没有形成系统的农民工救助制度。

三、完善农民工医疗保险制度模式对策建议

(一)深化户籍改革制度，建立农民工弹性医保制度

2009年新医改方案明确指出：签订劳动合同并与企业建立稳定劳动关系的农民工，要按照国家规定明确用人单位缴费责任，将其纳入城镇职工基本医疗保险制度；其他农民工根据实际情况，参加户籍所在地新型农村合作医疗或务工所在地城镇居民基本医疗保险。具体根据不同农民工实际情况选择参加医疗保险。

季节性农民工。由于他们只有农闲时才外出打工，平时大部分时间待在农村，这类农民工劳动关系不明确、不稳定。针对这一情况，可以按照低水平、保大病、保当期、雇主缴费的办法参加当地的农民工医疗保险，同时参加新型农村合作医疗制度，或者参加城镇职工医保或居民医保。通过灵活应变的医保制度使农民工都能享受到基本的医疗保障。

中长期务工农民工。他们在某一统筹地区连续工作不少于5年的，有长期稳定劳动关系，可以参加职工医保。待他们离开其工作单位时除了带走个人账户部分，统筹资金也可以按适当的比例给予补偿。因为在一个地方工作5年或更长时间，其本人也对统筹资金做出了贡献。应该得到相应的回报。当他们回到农村生活时，又可以加入新型农村合作医疗，个人账户和新型农村合作医疗相衔接。

已经成为城镇居民一部分的农民工。他们有稳定的收入来源，完全有能力参加城镇医疗保障。具体包括：有工作单位、个体户、灵活就业者。他们根据自己的情况可以参加城镇职工、城镇居民基本医疗保险。

(二)政府加大投入力度。建立农民工应急救助机制

农民工医疗救助体系是保障农民工医疗保障的最后一道防线，是国家和各级政府的责任，也是实现“人人享有卫生保健”的承诺。

农民工在城镇缺乏生活基础，是城市中最困难的群体之一。为保障其基本生活和权益，应建立农民工应急救助机制。鉴于我国医疗救助的现状，各地根据本地的经济发展状况，建立本地的初级农民工医疗救助系统，提倡和支持各行业联合起来建立民间性的农民工医疗救助系统，开展针对农民工的法律援助。对遭遇意外伤害或重大疾病生活陷入困境的农民工，由当地民政部门给予临时性的应急援助。

(冯倩，1987年生，四川迭州人，四川大学公共管理学院社会保障专业硕士研究生。研究方向：社会保障理论与实务。蒋睿，1986年生，四川遂宁人，四川大学公共管理学院社会保障专业硕士研究生。研究方向：人力资源开发与管理)