调脂药物的合理应用

血脂异常是冠心病的主要危险因素，其发生率日益增加。调脂治疗已成为冠心病防治的重要一环。随着医学研究的不断进展，调脂理论不断发展，调脂药物推陈出新，调脂观念不断更新。如何正确对待降脂药物以及怎样合理使用，是当前临床实践中的棘手问题。

他汀类药物

他汀是音译名，化学名为β-羟基β-甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂，显著降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)，轻度升高高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)，是防治冠心病的首选药物，也是目前临床上降脂治疗的首选药物。主要适用于高胆固醇血症和高LDL血症及血甘油三酯(TG)

临床中，他汀类药物应用的具体建议 ①根据患者的血脂进行危险分层，判定治疗的目标值；②按不同他汀类药物的特点(作用强度)及患者的具体条件(如经济承受能力，药物效价比等)选择合适的他汀类药物，通常以一种他汀类药物的标准剂量作为起始剂量(表1)，因胆固醇的合成在夜间最活跃，他汀类药物宜晚上服用(阿托伐他汀半衰期长，不受服药时间限制)；③如血LDL-C或TC水平较高，可以将降脂药物剂量加量，但为防止剂量过高不良反应增加，选择他汀类药物与其他降脂药物合并治疗为佳。

应用他汀类药物需要监测不良反应 临床中建议：①开始服用他汀类药物前，需化验肝功、肌酸激酶(CK)、肾功及甲状腺功能；②如患者有肌肉疼痛、压痛或触痛，伴或不伴肌酸激酶升高，应排除常见的原因如运动和体力劳动；③一些无症状患者治疗期间CK轻度升高3~5倍，可继续应用他汀药物，但应密切随访，每周监测CK水平；④如有肌肉不适和无力，且连续监测CK有进行性升高，应减少他汀类药物剂量或暂时停药；⑤如果CK超过正常上限10倍，伴有肌肉疼痛、触痛或排棕褐色尿液，应立即停用他汀类药物。用药期间肝功能血清氨基转移酶升高小于正常上限3倍，应继续观察或将他汀类药物减量，可同时加用保肝药物，若升高大于正常上限3倍，应立即停用他汀类药物，加用保肝类物治疗；⑥服药别“见好就收”。一般在服药4~8周后，复查血脂、肝功。如血脂降到理想范围，可按原剂量继续服用维持疗效，6~12个月复查1次，使血脂水平一直保持在理想范围为佳。如未达标，需调整药物剂量，或考虑合用其他降脂药物。

另外，一些因素可增加服用他汀对肌病的易感性，如高龄人群、年老体弱的妇女、有多系统疾病、糖尿病合并慢性肾衰、大手术围手术期和同时应用多种药物等。

应用他汀治疗须特别关注药物的相互作用，下述药物或饮品慎与他汀合用：贝特类(尤其是吉非贝齐)、烟酸(罕见)、环孢菌素、氮二烯五环抗真菌药、伊曲康唑和酮康唑、大环内酯类抗生素、红霉素和甲基红霉素、HIV蛋白酶抑制剂、维拉帕咪、胺碘酮、大量葡萄汁、酒精滥用。虽然他汀与贝特联用可增加肌病危险，但适量他汀与贝特联用发生肌病危险相对较低，尤其在那些无多系统疾病或多种用药情况的患者，危险更低。他汀与烟酸合用发生肌病的危险低于他汀联用贝特。应认识到他汀与以上所列其他药物合用时的危险性，应小心或避免联用。而且，处方他汀时，务必使患者也认识到药物之间潜在不良相互作用。

贝特类药物

贝特类药物又名苯氧芳酸类降脂药，临床适应证为高甘油三酯血症，当血TG≥500 mg/dl时为首选药物。

目前市售的贝特类药物包括非诺贝特(片剂0.1 g，3次/日；微粒化胶囊0.2 g，1次/日)；吉非贝齐0.6 g，2次/日；苯扎贝特0.2 g，3次/日。

常见不良反应为消化不良、胆石症，也可以引起肝脏血清酶升高和肌病，应用时需同他汀类药物一样定期监测肝酶和肌酶。绝对禁忌证包括严重肾病和严重肝病、孕妇、哺乳期妇女和儿童。

烟酸及其衍生物

烟酸属于B族维生素的一种，当其用量超过作为维生素的剂量时，有明显降脂作用。临床适应证为高甘油三酯血症、低高密度脂蛋白血症。目前，烟酸速释剂因不良反应明显现已不用。烟酸缓释片常用量为1~2 g，1次/日。一般临床上建议开始用量为0.375~0.5 g，睡前服用；4周后增量至1 g/日，逐渐增至最大剂量2 g/日。

烟酸的常见不良反应包括面色潮红、高血糖、高尿酸(或痛风)、上消化道不适等。临床绝对禁忌证包括慢性肝病和严重痛风，对有消化性溃疡、高尿酸血症、糖尿病的患者应尽量避免服用大剂量烟酸。

胆酸螯合剂

该药通过抑制胆酸吸收，减少胆酸中胆固醇和LDL-C吸收。临床适应证包括高胆固醇血症和高LDL-C血症。目前临床用药包括消胆胺(考来烯胺)和降胆宁(考来替泊)，因其不良反应较多，作为降脂药物的临床地位逐渐下降，临床已很少应用。

胆固醇吸收抑制剂

该类药物能够有效抑制胆固醇和植物固醇吸收，加速LDL代谢。目前临床用药为依折麦布，常用剂量10 mg/日，使LDL-C降低18%，与其他他汀类药物联用对LDL-C、HDL-C和TG的作用进一步增强，两类药物可合并应用，安全性和耐受性良好。最常见的不良反应为头痛和恶心，CK和谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)超过正常上限3倍情况仅见于极少数患者。

其他类调脂药物

普罗布考 临床中，普罗布考主要降低血总胆固醇(TC) 20%~25%、降低LDL-C 10%~15%，也可降低血HDL-C 25%，主要用于高胆固醇血症。最严重不良反应引起QT间期延长，有室性心律失常或QT延长者禁用。常用剂量为0.5 g，2次/日。

ω-3脂肪酸 为海鱼油的主要成分。主要降低TG和轻度升高HDL-C，对TC和LDL-C无影响。当用量为2~4 g/日时可使TG下降25%~30%。主要用于高甘油三酯血症治疗。 常用剂量为0.5~1 g，3次/日。可以与他汀类或贝特类合用，无不良药物相互作用。不良反应不常见，有2%~3%服药后出现消化道症状，少数出现转氨酶或CK轻度升高，偶见出血倾向。

降脂药物的联合应用

由于他汀类药物作用肯定，不良反应少，联合调脂方案多由他汀类药物与另一种降脂药组成。

他汀类+依折麦布 协同降低血LDL水平最佳选择，联合治疗不增加肝脏毒性、肌病和横纹肌溶解的发生。

他汀类+贝特类 治疗混合型高脂血症。合用增加肌病危险，应极慎重。

他汀类+烟酸 显著升高HDL，可用，但应加强血糖和肌病发生的监测。

他汀类+胆酸螯合剂 协同降低血LDL水平，仅用于其他降脂治疗无效或不能耐受者。

他汀类+ω-3脂肪酸 治疗混合型高脂血症，安全、有效。

服用各类降脂药物的注意事项

应根据血脂异常的种类用药，用药前详细评估患者治疗的必要性和适应证、禁忌证，告知患者可能的不良反应，安排复查时间。

嘱患者严格按照处方服药，不可随意更改或增加药物种类和剂量，不可擅自减量或停药，出现不适及时与医生联系。

初次服药4～8周内应复查血脂和肝功能、肌酶指标。如达到血脂目标值，维持原药物剂量继续服用，逐步改为6~12个月复查1次。如复查血脂已明显低于目标值，可将药物剂量减半，调整药物剂量4~8周后需再次复查。

临床医生应时刻牢记，药物治疗同时嘱患者坚持控制饮食和改变生活方式。