小儿伤寒79例误诊分析

我院1995年1月～2010年6月收治伤寒112例，其中初诊误诊79例，误诊率为70.5%，现分析如下。

临床资料

病例选择 本组均为伤寒杆菌培养阳性或肥达反应阳性并效价递增，经抗伤寒治疗有效而确诊的住院患者。如在24小时内初诊为非伤寒者定为误诊，本组误诊79例。误诊时间2～21天，其中2～7天者56例，8～21天23例。

79例患者中，男48例，女31例；年龄0～3岁7例，36岁15例，～14岁38例，＞14岁19例。

误诊疾病 本组误诊疾病见表1。

误诊原因分析

初诊为呼吸道感染疾病49例。由于发热、咳嗽、咽痛，扁桃体肿大，部分患儿肺部呼吸音粗糙或闻及音，首先考虑上呼吸道感染、支气管炎、肺炎等诊断。后因治疗效果欠佳，伤寒杆菌培养阳性和(或)肥达反应阳性而确诊为伤寒。

初诊为肠道疾病8例。婴幼儿因发热、腹泻、稀水便或黏液脓血便，或水电解质紊乱等肠道症状就诊，大便镜检示白细胞、红细胞和吞噬细胞存在，误诊为、急性细菌性痢疾、急性肠炎，后因粪培养发现伤寒杆菌生长方可确诊。

初诊为败血症5例。因持续高热、感染中毒症状就诊。少数伤寒患者早期血白细胞(10～14 )×109/L，故初诊为败血症，入院后血白细胞计数呈下降趋势，血培养有伤寒杆菌生长，肥达反应阳性修正诊断为伤寒。

初诊为传染性单核细胞增多症3例。因发热、皮疹等感染中毒症状，肝大、血常规提示有变异淋巴细胞而误诊此病。入院后肝脾呈进行性增大，实验室检查发现血白细胞计数低，嗜酸性粒细胞绝对计数下降或消失，血培养有伤寒杆菌生长而确诊。

诊为川畸病3例。因长期发热、皮疹、口唇皲裂、颈淋巴结肿大，而诊断为川畸病。后因发现有些临床表现不能用川畸病解释，行血培养有伤寒杆菌生长而纠正诊断。

初以伤寒合并症为突出症状就诊导致误诊。因长期发热、咳嗽、咳痰、痰中带血等感染中毒症状诊断为肺结核3例；因发热、心悸、乏力、心电图检查异常，诊断为病毒性心肌炎2例；因面色苍白，查血红蛋白进行性下降而诊断为贫血原因待查2例；因皮肤与巩膜黄染、肝区隐痛、食欲缺乏、肝大、肝功能异常，而诊断为病毒性肝炎2例；因头痛、呕吐、嗜睡、高热而诊断为化脑、病毒脑各1例。以上误诊的疾病都不能满意解释这些临床表现，治疗效果不佳，后行肥达反应阳性或血培养有伤寒杆菌生长而确诊。

讨论

伤寒是伤寒杆菌所致的急性肠道传染病，各年龄组均可发病。由于全身各系统器官均可受到伤寒杆菌毒素的侵害，以及受到伤寒菌株的变异、毒力强弱和是否早期诊断，治疗是否准确等诸多因素影响，临床表现千差万别，是儿科最易误诊的疾病之一。本院近15年来收治伤寒的误诊率达70.5%涉及15种疾病。分析原因有：①滥用抗生素：由于院外早期、广泛和不规则使用抗生素，致使临床表现不典型，细菌学培养或肥达反应阳性率低；②初诊时以上呼吸道感染、肝炎、心肌炎、肺炎、肾炎、脑炎等伤寒的合并症为突出表现，极易误诊。

防止误诊的措施 ①充分认识小儿伤寒临床表现的多样性和复杂性的特点，其特征性的临床表现是持续性高热，有肝脾大、玫瑰疹，伴感染中毒症状、血白细胞减少，嗜酸性粒细胞绝对计数下降或消失，伤寒杆菌培养和肥达反应阳性。依年龄不同又有倾向性表现，如婴幼儿伤寒，往往肠道症状突出，表现为水样便或黏液脓血便，水电解质紊乱或高热、惊厥，而年长儿除发热外，多数伴肝脾大，容易出现合并症。支气管炎和支气管肺炎是小儿伤寒常见的并发症。②详细收集病史，仔细体检，动态观察症状与体征的变化，是降低误诊率的关键。本院收治的伤寒有25%在院后的1周内出现肝和(或)脾进行性增大，血白细胞计数进行性下降，临床应动态观察。③在抗生素应用前做血培养，必要时多部位多次抽血作培养，或作骨髓培养。④1次肥达反应阴性不能除外伤寒，应间隔1周作1次以上的复查。⑤对临床表现典型或涉及多脏器损害者，用其他诊断不能满意解释临床表现时，应开阔思路，想到伤寒的可能性。⑥一旦怀疑，应常规检查血嗜酸粒细胞计数，肥达反应，做血培养，病情3～4周时应做粪培养及尿培养，必要时应做骨髓培养，以减少误诊、漏诊。