阑尾炎诊治体会

【摘要】 经过回顾性的分析2000以来经治的308例阑尾炎包括部分异位阑尾炎的诊治过程，总结了阑尾炎的诊治经验，对治疗过程中可能发生的情况总结了自己的经验。

【关键词】 阑尾炎；异位阑尾；转移性腹痛

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.812 文章编号：1004-7484（2013）-08-4781-01

从2000年以来经治的308例阑尾炎手术，其中异位阑尾炎[1]18例。现将诊治体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 统计308例阑尾炎患者中男155例，女153例。年龄3-85岁，平均年龄44.15岁。合并回盲部炎症5例，有慢性阑尾炎史12例。

1.2 临床表现 230例转移性右下腹痛，右下腹部疼痛38例、腹部其他部位如脐周痛、右侧腰痛、全腹痛、下腹痛40例。11例伴尿频尿急、8例坠胀感、大便里急后重感、10例伴右肾区叩击痛。本组病例均有腹痛，腹部压痛，肌紧张，部分伴有反跳痛。297例白细胞均升高，尿常规异常有红细胞1例及尿液白细胞增高25例。均为女性属白带较多患者，腹穿抽出脓性液10例。

2 治疗结果

本组病例均行手术治疗。术中所见：

2.1 异位阑尾 位于盆腔内7例，腹膜外回盲肠后阑尾有9例，肾脏下极1例，右肝脏下1例.1例于右肝脏面下方，长约12cm，其尖端充血肿胀，表面有脓苔，并与肝右叶脏面前缘紧密粘连，阑尾根部在回盲部，顺右结肠旁沟向上于横结场后上方与肝脏粘连.1例阑尾位于升结肠后内侧，尖端向后上达右侧肾脏肾门。7例回盲部较游离阑尾向下达盆腔内直肠膀胱陷窝。1例术中伴卵巢脓肿，请妇科医生会诊行脓肿切开引流术.术中伴腹膜炎159例，病理诊断为急性阑尾炎244例，慢性阑尾炎急性发着41例，其中4例回盲部周围脓肿，1例阑尾恶性肿瘤.

3 讨 论

3.1 阑尾最常见位于盲肠内侧，还有下位外位后为盲肠浆膜内等，[2]急性阑尾炎是最常见的急腹症，不分男女，老幼。阑尾切除术是最常见且较简单的腹部手术。阑尾炎可能发生手术意外和并发症[1]，异位阑尾由于位置不确定，术前难以确诊，手术时有一定的难度，尤应引起特别重视。异位阑尾是由先天性小肠旋转不良所致，异位阑尾的根部常在升结肠的外侧或在结肠肝曲的位置。手术中不要过于追求小切口，术野暴露差，本组病例的治疗过程我们体会到：①不能认为阑尾炎是外科“小病”，阑尾切除术是外科“小手术”，而不予以足够重视，必须在术前应周密分析，妥善准备。②术前及术中对异位阑尾要有所警惕，如不能在正常位置找到阑尾，应循升结肠向上寻找直至肝曲，切口要选择以能满意显露阑尾部位又能方便处理病灶，必要时又可延长或另加切口的地方。③双阑尾畸形在临床上虽不多见，但如其中一阑尾有炎症发生，另一阑尾常同时发病，故手术时不应满足于切除一阑尾，应注意探查盲肠及一段回肠及升结肠，如其有条索状肿物或炎症渗液及大网膜包绕时，应检查是否有双阑尾畸形，避免只切除正常位置的阑尾，而留下了异位的阑尾。亦应避免将多生异形阑尾认为是粘连带，只作切断而未作残端处理，术后致肠瘘等并发症发生。异位阑尾并不少见，由于其临床表现变化多端，诊断有一定的困难。异位阑尾炎诊断要点：①转移性腹痛，疼痛从脐周或上腹部转移到腹部其它部位。但这种转移不是扩大，而是原来部位疼痛消失。疼痛转移间隔时间至少2h以上。②腹部出现局限性疼痛、肌紧张、甚至反跳痛。③恶心、呕吐、体温升高等全身性反应，白细胞总数及中性白细胞升高。但对于无转移性腹痛的异位阑尾炎，诊断要困难得多。B超检查不但有助于排除胆道、泌尿、妇产科的疾病，且不受阑尾位置影响，对异位阑尾一旦显影就可以诊断，可作首选。腹部平片及CT检查可作B超检查难以诊断时的补充。腹腔镜既有诊断又有治疗的双重作用，对少数难以确诊的病人可作剖腹探查。异位阑尾炎一经诊断，原则上需手术治疗。对于能明确阑尾位置的病人，可作阑尾位置腹部就近切口。其他病人选择右腹直肌切口或右下腹部旁正中切口较为合适，它便于术中作切口延长。手术的关键是术中如何找到阑尾。寻找异位阑尾的方法是先用手指探察，一般如果有炎症的地方会变硬。另外找到升结肠，然后沿结肠带向下追踪，先找到回盲部，在右腹或盆腔均可找到。如盲肠在腹膜后，相应区域腹壁或肠壁水肿增厚，则打开后腹膜后，可找到阑尾。详细检查不能发现升结肠时，结合体征在右侧要考虑盲肠未降而位于肝下，此时要果断地延长切口，暴露右中、上腹，然后找到回盲部及阑尾。活动盲肠在腹腔内的位置不固定，但多数仍在右下腹部，至少升结肠仍固定侧腹后壁，探查时，手指沿右侧腹壁平脐或稍上的位置摸到腹膜返折及相连的肠管，则为升结肠，然后探查盲肠及阑尾。有时找到回盲部后，仍不能找到阑尾，此时要考虑是少见的壁内阑尾或腔内阑尾，结合回盲部有炎症水肿，在水肿严重部位打开浆肌层，多数能找到阑尾。但尚有极少见的错位阑尾或肠系膜内阑尾仍需仔细查找。假若以前未行阑尾切除手术，回盲部仔细探查不能找到阑尾，同时回盲部附近有较多脓液，应考虑阑尾坏死液化消失的可能。但对此诊断要慎重，防止漏诊造成不良后果。值得一提的是对于与腹主动脉或髂血管严重粘连的阑尾，手术时应作耐心仔细的分离，否则易造成难以控制的大出血。我们在手术中一位患者阑尾与右髂血管紧密粘连，最后实行粘膜剥离。对于腹膜后的阑尾炎，手术时要防止损伤输尿管。总之及早诊断与治疗是减少异位阑尾炎并发症及病死率的最重要方法。术中要时刻想到可能发生情况，防止漏切、误切、损伤。

3.2 盆腔阑尾为盲肠游离、低位，远端特长伸向盆腔所致，临床上均有转移性右下腹疼痛和高热，疼痛持续在右下腹，若阑尾靠近膀胱时可有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征，靠近直肠可引起里急后重等。

参考文献

[1] 吴阶平，裘法祖，主编.黄家驷.外科学.第5版.北京：人民出版社，1990：1230；浙江临床医学，2002年4月第4卷第4期：299.

[2] 王陆林，主编.普通外科手术意外与并发症.郑州大学出版社，2000，10.第11章：304-322.