肝胆管结石和肝胆管癌的研究现状

【关键词】肝胆管结石病；肝胆管癌；研究现状

肝胆管结石病（intrahepatic lithiasis，IHL）是我国常见的一种胆管结石病，其病变广泛、病情复杂、并发症率和复发率均高居不下，是腹部外科领域具有挑战性的难题。其分为肝内胆管结石和肝外胆管结石，并以肝内胆管结石常见。自1906年第一例肝内胆管结石病报道以来，距今已有100多年了，随着医学的不断发展，对肝胆管结石病在认识和治疗方面已经有了很大的突破。

肝内胆管结石（calculus of intraheoatic duct，hepatolith）是指左右肝管汇合部位以上各分支胆管内的结石，它是胆管结石包含的一种类型。它可以单独存在，也可以与肝外胆管结石并存，一般情况下肝内胆管结石常合并肝外胆管结石，肝内胆管结石常引发胆管癌、胆汁性肝硬化、门脉高压、肝脓肿等合并症，因此是良性胆道疾病致死的重要原因。胆管结石分为继发性和原发性两种。其中原发性胆管结石是指原发于肝内胆管内的结石，结石的性质大多为含有胆红素钙的色素性混合结石，在胆囊内存在一定的结石。继发性的胆管结石是指存在于胆囊内的结石进入了胆总管而形成的结石，结石的性质与胆囊内结石的性质相同，多数呈胆固醇混合结石。

肝胆管结石的病因较为复杂，但随着时间的推移，胆道蛔虫已不再是引起肝胆管结石病的重要原因。感染是导致结石形成的首要因素，感染常见的原因有复发性的胆管炎，几乎所有肝胆管结石病人的胆汁培养液中均会检查出细菌，感染的病菌主要是来自肠道中的大肠杆菌和厌氧菌。而胆汁滞留是肝胆管结石形成的必要条件，因为只有在胆汁滞留的条件下，胆汁中的成分才能够进行沉淀形成结石。胆道炎性狭窄和胆道畸形引起胆汁滞留，在远端胆管内压力升高，胆管扩张，胆流缓慢，因而易形成结石。此外胆汁中的酸性粘多糖、粘蛋白、免疫球蛋白等大分子的物质渗出，脱落的细菌、上皮细胞、寄生虫、金属离子等，也都会参与结石的形成。

肝胆管结石的临床表现较为复杂，从早期局限于肝内胆管某段肝管内的结石的无明显症状，到后期遍及各肝内外胆管系统出现各种诸如肝硬化、肝脓肿、肝萎缩等并发症。在早期的肝胆管结石的症状很不典型，一般表现为腹痛，在急性期的临床表现为急性胆管炎，包括疼痛、寒战发热和黄疸胆道梗阻三联症和重症胆管炎五联症。对于合并肝外胆管结石的病人，当一侧的肝内胆管结石造成这一段的肝内胆管梗阻，并继发感染时，就会出现诸如发热、畏寒的全身症状，严重时可能还会出现急性重症胆管炎的表现，但是此时病人可能仍无明显的腹痛或黄疸。周期性的间歇发作也是肝胆管结石的临床表现。肝胆管结石的危害是会造成胆道感染、继发感染和肝功能的失常。其中胆道感染包括重症肝胆管炎、肝脓肿和伴随的感染性并发症；继发性的感染包括单源性胰腺炎和胆汁淤积，若肝胆管结石长时间的得不到治疗，就会长时间的形成胆道感染和胆汁停留会引发肝胆管癌，严重者会导致死亡；肝功能失常是由于肝胆管系统与肝脏的实质细胞有着直接关系，急性并发症会严重损坏肝细胞，导致大片的肝细胞坏死，这也是良性的胆道疾病死亡的重要原因。

对于肝胆管结石的诊断，临床上一般采用影像学的检测方法，一般包括B超诊断、胆道X线检查、CT、胆道镜检查等。其中B超诊断是一种无创伤性的诊断，且容易操作，准确率在50%到70%之间。肝胆管结石的B超诊断不受肠道气体的干扰，但是肝内胆管的分支较多，在扫描的过程中应该注意与肝内钙化点相鉴别。B超对肝胆管结石典型的图像是条索状回声，后拽有声影，其远端的胆管具有明显的扩张，是由于结石引起的胆道梗阻和并发的胆管狭窄所造成。X线胆道造影（包括PTC、ERCP、TCG）是诊断肝胆管结石的经典方法，一般准确率较高，其中PTC、ERCP、TCG诊断的准确率分别为80%以上、70%以上和60%以上，一个良好的X线胆道造影偏可以全面的了解肝内胆管系统的结石分布范围和解剖学的变异。CT对肝胆管结石诊断的准确率在50%到60%之间，CT可以显示出肝门的位置、胆管的扩张变化和肝脏萎缩肥大的变化，通过CT照片可以很好的了解结石在肝内胆管的分布情况。

对于肝胆管结石的治疗通常采用以下几种方式进行：

1常规的手术治疗

对于使用外科手术的治疗，应该遵循“清除结石、解除狭窄、切除病灶、畅通引流、矫治畸形”的原则。肝内胆管结石外科手术的治疗一般分为胆管切开取石术、肝段切除术、肝门部胆管狭窄修复术和肝移植术等。①胆管切开取石术目前不主张单独使用，因为经肝外胆管盲目的取石容易造成结石的残留，在使用的过程中应该结合B超、造影等技术，对结石进行再地位，降低结石的残留率，提高手术的有效性。②对于肝段切除术，这种手术方式可以较为彻底的清除纤维化萎缩、胆源性肝脓肿和胆管狭窄的肝实质性病变，有效的防止了结石的复发。既往基于不同地区、不同医院的资源水平，肝切除手术是不得以才为之的手术。对于肝实质病变不严重的肝内胆管结石，往往采取肝实质切开取石和肝管高位切开取石等，虽然术中经过了细致的探查取石及术后的胆道镜取石，但仍未能解决结石的病理基础。

2腹腔镜手术

对于腹腔镜手术治疗肝胆管结石，目前随着腹腔镜技术的进一步发展，在腹腔镜下治疗肝胆管结石具有很好的疗效，并且还具有术中出血少、术后痛苦少、恢复快、住院时间短的微创优势，目前对于腹腔镜治疗肝胆管结石的适应症包括：区域性的肝胆管结石、肝病灶纤维化萎缩，合并胆管狭窄和无需肝门部胆管整形或者是胆肠吻合。由于在腹腔镜下无法进行开放性的手术技巧，所以对于腹腔内的广泛腹膜炎或腹腔粘连，都不适合行腹腔镜手术。

3纤维胆道镜手术

纤维胆道镜治疗肝胆管结石具有降低术后残余结石发生率的作用，其优势在于可以直视下观察结石的位置、数量、大小、性状以及与周围组织的关系，以便更好的决定肝切除的范围，同时降低术中胆管和胆道的损伤。

在实际的临床中，单单靠一种手术方式治愈本病是非常困难的，因此应该根据患者自身的情况，进行合理术式的选择，采用多镜联合或多路微创的方法可以取得更好的疗效。