胆管系统结石影像学诊断进展

胆管系统结石是胆管系统常见病、多发病，而由胆管系统结石导致胆管梗阻所致的并发症，如胆汁性肝硬化伴门静脉高压、急性化脓性胆囊炎、急性梗阻性化脓性胆管炎等，进一步发展出现毒血症和感染性休克，导致肝、肾、心等多脏器功能衰竭，严重威胁患者的身体健康，因此胆石症的及时正确诊断和处理至关重要。而其诊断主要依赖于影像学检查，B超及X线断层摄影（CT）是常用的检查诊断方法，其敏感性分别是85%和74%[1]。但随着高场磁共振（MRI）应用于临床，技术得以迅速发展，其多种序列的应用，尤其是无创伤的胆胰管水成像技术（MRCP）已逐渐成为诊断胆胰管结石的主要检查方法。

1胆管结石的定义及分类

胆管结石是指在各种原因下胆管系统中胆汁的某些成分析出、沉淀、成核而凝集成的结石，发生于胆管系统的任何部位（包括胆囊和各级胆管）的结石统称胆石症。胆管系统结石分类：①按发生部位不同分：胆囊结石、肝内胆管结石和肝外胆管结石。②按结石成分不同分：胆固醇结石、胆色素结石和混合性结石。③按结石来源分：原发性结石和继发性结石（指胆囊结石迁移至胆管）。

2影像学检查表现

2.1X线表现

2.1.1腹部平片平片只能显示不透X线的阳性结石，表现为致密的高密度影，均匀或不均匀（分层状），并且只能根据肝脏所在的部位和相应胆管走行相一致来诊断，有时还需要加摄右侧位或斜位片鉴别右肾结石、肋软骨或淋巴结钙化；而对透X线的阴性结石平片不能显示。2.1.2口服胆囊造影口服胆囊造影主要用于诊断胆囊内是否存在阴性可透X线的结石，平片上胆囊区可疑阳性阴影是否在胆囊内，并且可以通过观察胆囊的浓缩和收缩功能，来判断是否合并慢性胆囊炎。X线表现：可透X线结石在胆囊显影后呈低密度充盈缺损，不透X线结石与造影剂重影呈更高密度影，透视下随改变而位置变化；另外一些胆固醇类结石在透视下或立卧位时可见在胆囊内呈漂浮状。2.1.3经皮肝穿刺胆管造影（PTC）及逆行胰胆管造影（ERCP）PTC及ERCP优点：能够清楚显示肝内外胆管结石呈“负影”改变。缺点均为创伤性检查，造影剂注射压力增加可导致胆管扩张产生假阳性。而且对操作者经验和技术要求较高，仪器设备及患者配合亦有重要关系，有可能引发严重并发症的危险。

2.2B超检查

B超检查是诊断胆管系统结石的首选影像学检查方法，而且敏感性较高，尤其对于胆囊和肝内胆管结石诊断准确性较高，而对于肝外胆管结石的诊断有较高的假阴性率[1]；其优点是方便、快捷、无放射性损伤、无侵入性、安全无痛苦、价廉、可反复检查等，患者及医生均乐意接受。胆囊结石的B超表现：胆囊内可见随变化而位置改变的、边缘清晰的团块状强回声，可伴有较长的、干净的声影。如检查中改变或对探头适当加压，见到团块状强回声移动的特征，诊断准确率接近100%[2]。肝内胆管结石典型表现为扩张胆管内出现强回声团，后方伴有声影，周围有宽窄不等的液性暗区，结石按胆管树走行分布；结石远端扩张的小胆管与门静脉分支走行一致呈“平行管征”。肝外胆管结石表现为扩张胆管内见强回声光团，形态固定不变，结石回声与胆管壁分界清楚。由于胆总管下端结石缺乏与胆汁对比，而且受邻近十二指肠肠气影响较大，因此对该部位的结石很容易漏诊，就此而言超声诊断医师的经验及技术尤为重要。

2.3CT检查

2.3.1胆囊结石的CT表现胆囊结石按其成分不同CT表现也不一致，胆色素结石表现为高密度，数目、形状和结构多种多样，泥砂样结石常沉积在下部密度较高，与上部胆汁形成液平。胆固醇结石表现为低密度及等密度，平扫很难发现，口服胆囊造影CT扫描呈低密度充盈缺损，变换时结石位置可动。混合性结石表现为分层样高低密度环状影。胆囊结石常合并慢性胆囊炎，表现为胆囊壁毛造、增厚，增强扫描胆囊壁呈环状强化；结石位于胆囊管造成阻塞时可见胆囊体积增大。2.3.2肝内胆管结石的CT表现肝内胆管结石CT表现形态多样，以管状、不规则状及小结节状常见，典型者在胆管内形成铸形结石，由于结石的密度随其含钙量的不同而表现为等、低、高及混杂密度，其中以高密度结石常见，结石远侧胆管扩张；较小结石可表现为沿胆管走行分布的点状、小圆形及条状高密度影，其远端胆管可无明显扩张，此时应与肝实质内的小钙化灶鉴别。当结石位于较大的肝内胆管时，因胆汁引流不畅可合并继发性的胆管感染，此时可表现为扩张的胆管内胆汁密度增高，胆管壁广泛较均匀增厚，增强扫描见肝内胆管壁明显轨道样强化，且强化程度高于正常肝实质；严重者可形成肝脓肿；病程较长、反复发作的患者，还可见到肝叶、肝段纤维化和萎缩，以肝左外叶较为常见。2.3.3肝外胆管结石的CT表现肝外胆管结石CT表现作者简介：赵沁萍，女，本科，副主任医师。为圆形或环形高密度影；当高密度结石位于中心，周围被低密度胆汁环绕形成“靶征”；如果结石嵌顿胆管紧靠一侧壁，形成“新月或半月征”；伴有胆管梗阻或不全梗阻者，可表现为胆管、胆囊出现不同程度的扩张。当胆总管扩张逐渐变细，且在胰头或壶腹部突然中断，未见阳性结石及软组织块影，应考虑有等密度结石的可能，但需除外肿瘤，此时应做增强扫描检查来鉴别，等密度结石无强化，而肿瘤有强化。随着多排螺旋CT的使用，显著加快了扫描速度，缩短了扫描时间，有效地消除了因呼吸所致的伪影，薄层高分辨率扫描更有利于微小结石的显示，多平面重建（MPR）后图像清晰，可以任意角度清晰地观察胆树图，一目了然判断梗阻部位的形态，提高对病变的定位及病因的诊断。CT密度分辨率高，平扫上对高密度、低密度及混合密度的结石检出率很高，然而对等密度结石及较小的结石会漏诊。因此在检查过程中对感兴趣区采用薄层扫描，并应用窄窗技术，必要时可增强扫描，同时诊断医师在阅片时注意仔细观察对比，尽量避免漏诊。

2.4MRI检查

（MRI平扫和MRCP）由于胆管结石所含成分的多样性，因此其在MRI图像上的信号也表现为多样化；常规MRI胆管结石在T2WI图像上常表现为低信号或无信号，T1WI上呈高信号或低信号，少部分胆管结石呈等、低、高混杂信号，胆管结石信号的变化与结石中所含脂质、大分子蛋白和钙质等密切相关。胆管结石形态亦呈多样化表现，胆囊及胆管内多发结石表现为串珠样、石榴籽样及不规则形充盈缺损；而单发结石可呈圆形、椭圆形、不规则形等；胆囊泥沙样结石在T2WI及MRCP上表现为胆囊后壁处片状低信号或稍低信号影，并与高信号胆汁呈液液分层表现。T2WI胆总管结石典型表现为胆管内圆形或不规则形低信号影，结石较大时占据整个管腔，近侧胆管呈树枝样明显扩张。小的结石低信号周围环绕高信号胆汁，表现为靶征或新月征，在MRCP图像上显示扩张胆总管下端呈典型的倒“杯口”状充盈缺损表现。自1991年Wallner等报道之后，磁共振胰胆管成像（MRCP）迅速广泛应用，MRCP是根据胰胆管内的液体具有长T2弛豫时间的特点，主要使用快速采集弛豫增强系列获得重T2加权，使含水器官显影[3]；其操作简便、安全、无创伤、无需应用对比剂即可显示胰胆管全貌，成功率较高，无并发症，并能多方位清晰地显示胆管树的全貌和结石部位、数目、大小、梗阻部位及胆管扩张程度。MRCP结合薄层扫描图像分析，对胆囊及肝内外胆管结石的检测均有很高的准确性，尤其是对总胆管结石的诊断要明显优于B超等其他影像学检查方法，有文献报道，其对肝内外结石的检出率为96.7%[4]，优于CT及B超检查等，可与ERCP检查相媲美[6]。因MRCP空间分辨率低于ERCP，MRCP对胆总管肿瘤合并的细小结石可能漏诊[6]，加上胆管内小结石可淹没于高信号的胆汁中，因此诊断医师在分析MRCP图像时必须结合薄层扫描图像及常规T1、T2加权图像综合观察分析，必要时结合增强扫描图像加以鉴别，这样才能进一步提高对胆系结石诊断的准确率。综上所述，胆管系统结石是胆管系统常见病及多发病，为了明确其部位、数目、大小，胆管的扩张程度，以及有无合并症等，B超检查是术前诊断的首选影像学检查方法，但B超检查受操作者个人手法和主观经验影响较大，胆总管结石易受肠气影响易误诊及漏诊。B超和CT检查对诊断有互补作用，应用更具优越性，但CT检查对于等密度结石及较小的结石极易漏诊。磁共振检查能多参数、多方位、多平面成像，信息量大、对比度高，对于等密度的胆管结石能清楚地显示，尤其是MRCP结合原始薄层图像能明显提高诊断胆管结石的敏感性、特异性和准确性，因此在条件允许的情况下可作为胆石症的常规检查手段。

参考文献

[1]凌文哲，郝宏毅，陈大治.B超CTMRCP诊断胆总管结石的评价[J].宁夏医学杂志，2006，28（4）：301-302.

[2]李治安.临床超声影像学[M].北京：人民卫生出版社，2003：1005-1008.

[3]王灵杰，张瑞平，姜增誉，等.胆道梗阻性疾病的影像学检查方法的应用现状[J].中国CT和MRI杂志，2011，9（3）：73-76.

[4]钟亮，陈克敏.肝外胆管梗阻的磁共振胆胰管造影诊断[J].中华放射学杂志，1999，33（9）：613.

[5]谢敬霞.胆系疾病影像学检查新进展[J].中国医学计算机成像杂志，1999，5（4）：224-227.

[6]顾松红，雷海燕，朱文钟，等.MRCP和ERCP对老年病人胆道结石诊断的对比分析[J].中国CT和MRI杂志，2012，10（5）：48-50.

作者：赵沁萍 韦凤川 刘春玉 单位：南宁市第二人民医院