急性肠梗阻120例诊疗体会

摘要：在大肠癌急性肠梗阻的诊断和治疗中。方法是回顾性分析了120例住院的患者急性肠梗阻住院信息以及资料。结果68例结肠癌切除一期吻合术，3例根治性切除吻合口近端结肠造口术，姑息性切除的一期吻合，7例常规单独结肠造瘘术，发生4例吻合口瘘，经保守治疗后痊愈，4例死于多脏器功能故障。结论是对于结直肠癌和急性肠梗阻，应加强围手术期管理，行一期手术要争取，姑息性切除仍然是重要的，合理的安全的手术方法。

关键词：肠肿瘤；肠梗阻；手术方式

大肠癌是常见的胃肠道癌，根据资料说明结肠癌引起肠梗阻发病率约7%至29%，约有20%的成人阻塞性为55%，患者急性肠梗阻更多是由结肠癌引起，老人可能也会同时伴发一种或几种疾病，手术具有高风险。现在分析在我院在2008至13年6月收治的120大肠癌和肠梗阻病例，讨论如下。

1 临床资料

1.1一般资料

本组男78例，女42例，年龄21?28岁，平均25岁，30-37岁63例，40?47岁50例，>60岁或7例。有伴发疾病分别为96例，占80%，其中19例高血压，冠状动脉心脏疾病4例，糖尿病6例，慢性支气管炎肺气肿8例。并发肝转移4例，其中1例单个转移灶，多灶3例，并发肠穿孔3例。肝区3例，横结肠4例，脾区8例，7例乙状结肠，直肠5例。

1.2 方法

在这一组中，全部接受手术治疗，肿瘤根治性切除吻合术117例，肿瘤根治切除吻合术一横结肠造瘘4例肝切除，3例姑息性切除，2例行用简单的造口术。

2 讨论

2.1 诊断问题

关于诊断问题具有明显的梗阻诊断比较容易，通常是由结肠镜检查，以明确诊断和病理。但梗阻早期患者的体质虚弱，反应差，温和的症状和体征的疾病，再加上患者还可能伴有一种或几种疾病，容易被人忽视，难以早期发现，常到晚期治疗。仔细询问病史，细致的体格检查，必要的辅助检查是正确诊断的关键。因此，患者应警惕以下症状：慢性间歇性腹痛，腹胀，排便习惯改变和便血，不明原因的消瘦，乏力，发热，腹部包块，食欲不振，恶心，呕吐，粪便或血液中的历史，此类患者，应常规给予指诊和结肠镜检查或CT。

2.2 围手术期治疗

（1）纠正水电解质和酸碱平衡，如果用100 - 300ml的3 %的盐水输液严重的低钠血症，低氯，低血钾症严重，持续的应将微钾泵泵进，此法可迅速纠正电解质紊乱。要纠正严重贫血，低蛋白血症，尽量使白蛋白> 30g/ml ，血红蛋白> 100g/ml 。

（2）禁食和胃肠减压以减轻肠梗阻和减轻水肿，有利于一致。

（3）积极给予肠外营养支持，改善患者的营养状态。

（4）抗感染治疗，特别是具有明显的阻塞以及并发慢性支气管炎，肺气肿。

（5）治疗其他疾病。短期控制高血压， 使其< 180/100mmHg ；冠状动脉心脏疾病，冠状动脉扩张术前用药的药物，改善心血管疾病，在严格的心电监护和适当的治疗，手术后，糖尿病患者尽量保持空腹血糖控制在8.5mmol / L或以下，尿糖控制在（ + ） ? （ + + ），术后恢复良好。如果术后有并发症和风险。多高龄患者一定要谨慎。本组有1例肺动脉高压，心脏疾病。

2.3 手术时机和方式的选择

结肠恶性梗阻是一种机械的闭袢性肠梗阻，病情危重应该进展迅速，治疗不及时容易导致穿孔，腹膜炎手术是唯一有效对肠梗阻癌症患者的治疗措施。然而，患者常伴有各种疾病，尤其是心，肺，肝，肾等重要器官的疾病，严重高血压，糖尿病等。即使紧急手术必须进行必要的术前检查和准备。术前的手术必须要对患者的耐受性有一个全面了解的情况，高血压和血糖必须控制在一定范围内。我们发现，经过一段时间的禁食和胃肠减压，大多数情况下的阻塞可以得到一定程度的缓解，手术在这个时候，安全性大大提高。本组28例梗阻缓解的情况下，已经实施了肿瘤切除吻合术。两例肠穿孔患者乙状结肠穿孔实施肿瘤切除吻合横结肠造瘘手术，1例实施吻合盲肠穿孔手术，这3例术后都没有发生口漏。 2例肝转移的患者在肠道肿瘤患者实施了姑息性切除，这符合肿瘤减负的原则 。肝转移患者的原发肿瘤和转移灶切除术单实施的情况下，术后恢复良好。有1例45岁的直肠癌患者是不完全梗阻，胃肠减压后缓解后给予1个月的放疗，病变显著减少，都到缓解和减少阶段，实施保肛手术。减压后完全性肠梗阻的患者有4例，经过肠胃减压后应该及时手术，因为近端肠极度水肿，所以对造瘘肿瘤进行切除术。在术后病人的安全围手术期内笔者认为在这种情况下不能强制治疗，否则易发生吻合口瘘。有2例大肠癌与盆腔广泛转移和横结肠造口患者必须用解除梗阻手术，放疗和化疗来延长寿命。

2.4左半结肠癌手术方式的选择

在这组7例，有2例肠穿孔，对乙状结肠癌患者紧急实施了肿瘤切除吻合术和横结肠造瘘手术，剩下的5例为实施了肿瘤切除吻合术，在术前准备了更充分的时间，术后吻合口瘘并没有出现。患者如果患有结肠梗阻，如一般状况较差，或患有严重的疾病，或先移除阻塞或肠切除线造口术 。还是以先解除梗阻，这有利于分期手术，但是因为住院时间长，成本高，还要承受多次的痛苦，且时间的继续，粘连肿瘤浸润等因素，再次手术的根治性治疗难以达到，而且生存率低。笔者认为并发肠穿孔由于肠道准备不足，加上腹腔污染，因此不能强制治疗。对于行横结肠造口，手术期要做细致的准备，肠道灌洗手术，其余5例自肠后壁应严格按照黏膜黏膜吻合，吻合腔放置引流管下，术后恢复顺利，有一种情况吻合口瘘治愈轻度保守治疗的关键是根据术中具体情况选择合适的手术方法。

2.5对于癌症患者的直肠下端的梗阻较轻，术前要对患者进行化疗，可显着减少病灶及手术保障，但是化疗尤其是对老年患者，未给予使用。因为在非梗阻性结肠癌患者，术前化疗带来了一定程度的胃肠道副作用，如果用在阻塞的患者，可能会不利于术后吻合。

结语

随着手术和麻醉技术的提高，年龄不是手术治疗的绝对禁忌证，虽然结肠癌急性肠梗阻的患者一般体质差，晚期症状者多，其合并症多的特点，根据报告和笔者的经验，只要有充足的准备，制定合理的治疗方案，加强手术期的管理，也可以承受常规结肠癌手术。

参考文献

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