腹腔镜胆囊切除术65例体会

作者单位：223700 江苏省泗阳县妇幼保健所

通讯作者：胡鹏举

【摘要】 目的 探讨腹腔镜胆囊切除术临床治疗体会。方法 回顾分析本院2009年5月~2011年5月65例LC手术的临床资料。结果 63例成功完成LC术，2例中转开腹手术，其中1例胆囊三角粘连严重，解剖不清，1例出现不可控制的出血。65例均治愈出院，无严重并发症。结论 严格掌握手术时机，合理选择病例，同时提高腹腔镜操作技术，开展LC治疗胆囊良性疾病安全可靠，为首选方法。

【关键词】 腹腔镜； 胆囊切除术

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.06.082

胆囊疾病是普外科常见病，有多种治疗方法，腹腔镜胆囊切除术（LC）具有痛苦小、创伤小、恢复快、住院时间短的优点，目前已成为治疗胆囊良性疾病的首选术式。2006年全国腔镜会议已将LC术列为胆囊切除的金标准。现将本院2009年5月~2011年5月施行的65例LC手术病例资料报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组65例，男28例，女37例，年龄20~65岁，其中胆囊结石27例，胆囊息肉25例，急性胆囊炎11例，慢性萎缩性胆囊炎2例。本组均无肝硬化、糖尿病及高血压等合并症，无上腹部手术史。

1.2 手术方法 全部采用气管插管全身麻醉。常规行四孔法，在脐上或脐下作1.0~1.5 cm切口，气腹针通过切口建立二氧化碳人工气腹，腹腔压力定为1.6~2.0 kPa。剑突下、右肋缘下锁骨中线处及腋前线处作0.5 cm切口，分别穿入Trocar，探查腹腔后，首先解剖胆囊三角，仔细分离出胆囊管及胆囊动脉，确定胆囊管、肝总管、胆总管三者关系后离断胆囊管和胆囊动脉，仔细将胆囊从胆囊床上剥离，彻底电凝止血，取出胆囊。遇炎症较重时，采用吸引头边冲洗边钝性解剖的方法，术中渗血较多时，采用4层20 cm×2 cm纱布压迫止血，忌盲目电凝止血。根据手术野干净与否决定是否冲洗，选择性放置腹腔引流管。

2 结果

63例成功完成LC术，成功率为96.9%，手术时间25~150 min，出血10~80 ml,术后平均住院3 d，术中无胆管损伤、腹腔内出血、肠管损伤等并发症。5例因炎症水肿、创面不清放置腹腔引流管，观察2~4 d无异常。1例胆囊三角粘连严重，解剖不清，1例出现不可控制的出血，均中转开腹手术。65例均治愈出院，无严重并发症。

3 讨论

3.1 手术适应证 LC的适应证，目前尚无统一标准，除已明确诊断的胆囊癌外，基本与开腹手术相同［1］。笔者认为适应证的范围与手术者的临床经验和手术水平有关，大致包括：（1）有症状的胆囊结石；（2）无结石的急性胆囊炎，反复发作需手术治疗；（3）部分无症状的胆囊结石也要外科治疗，如合并糖尿病的胆囊结石，充满型胆囊结石，胆囊结石导致胆囊萎缩或瓷化胆囊；（4）胆囊息肉样病变有症状者或难定性质或有恶变倾向；（5）有症状的胆囊胆固醇沉积症，胆囊腺肌样增生；（6）胆囊管不全梗阻造成排空时疼痛。笔者认为在LC初期多选择简单的胆囊结石和胆囊良肉，有了较多经验之后可选作一些有合并症的胆囊结石病例,再进一步便可作粘连较重的胆囊炎和胆囊结石，直至胆总管结石。本组病例遵循了由简单到复杂的原则，取得了良好的治疗效果。总之，LC是治疗急慢性胆囊良性病变的良好术式，它已成为治疗胆囊结石及胆囊良性疾病的首选方法和金标准，但无限扩大其适应证可引起严重并发症［2］。

3.2 手术副损伤的预防 LC术中正确显露胆囊及胆囊三角，防止胆管及胆囊动脉损伤是手术成功的关键，也是减少并发症的关键。预防措施有：（1）充分暴露手术野，分离胆囊周围粘连，显露胆囊及其壶腹后，避免向胆总管方向过多解剖，胆囊三角内组织充血水肿，纤维结缔组织增生，应小心细致分离，不可盲目钳夹；（2）施力适度，不用暴力，不过分牵拉胆囊，过分牵拉易将胆总管当胆囊管切断；（3）正确处理胆囊动脉。通常情况下，胆囊动脉源自肝右动脉，其解剖变异并不少见，还可起自肝固有动脉，肝总动脉，肝左动脉，胃十二指肠动脉，还可有双胆囊动脉。因此，处理时应辨明其解剖关系，谨慎切断。若胆囊血管与胆囊管并行无法分开时，可与胆囊管一起施夹处理［3，4］；（4）剥离胆囊时仍要仔细操作，警惕迷走血管和迷走胆管在胆囊床的出现；（5）遇有胆囊三角解剖不清及不可控制的出血等，LC术无法进行果断中转手术。

3.3 引流管的放置问题 LC术后是否放置腹腔引流，一直存在不同看法。由于胆囊管增粗或炎症水肿，结扎线或钛夹都有脱落的危险。笔者认为应适当放宽腹腔引流管的应用，这是预防腹腔积液、胆漏，观察术后出血的重要措施。本组病例中5例术后放置腹腔引流管，2~4 d拔除。

3.4 正确认识中转手术 中转开腹手术不是腹腔镜手术的失败，而是确保患者安全，减少手术失误，减少并发症和保证手术质量的重要措施和明智之举。本组2例果断及时中转开腹手术，避免了严重后果。术中遇有以下情况需及时中转手术：（1）难以控制的动脉出血；（2）大量静脉出血难以止血或手术野显示不清；（3）发现或疑有胆管损伤；（4）发现或疑有肠管损伤；（5）Calot三角或胆囊周围有坚固的瘢痕性粘连，难以分离者；（6）不能辨认解剖关系，或发现有解剖异常者［5］。正确掌握中转指征，同时提高腹腔镜操作技术，增添先进的腹腔镜操作设备，可最大限度的保证LC手术的顺利和安全，降低中转率。

参 考 文 献

［1］ 刘国礼.现代微创外科学［M］.北京：科学出版社，2003：117.

［2］ 郑朝纪，何小东，肖毅.腹腔镜胆囊切除经验与体会［J］.中华肝胆外科杂志，2001,35：436-437.

［3］ 李松林，任作航.胆囊动脉变异与腹腔镜胆囊切除术［J］.腹腔镜外科杂志，2002，7（1）：12-14.

［4］ 仇根存，祁怀玉，赵建华，等. 腹腔镜胆囊切除术的并发症及预防［J］.中国现代医生，2010,48（26）：126-127.

［5］ 吴在德，吴肇汉.外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2003：573.

（收稿日期：2011-12-30）