浅谈医药费用的控制政策

【摘要】目前,我国的医药费用增长速度很快,很多费用都是不合理的,这给广大的患者就医带来了很多困难。本文针对这一现象,对医药费用的控制政策――基本医疗保险政策进行了一点探讨。

【关键词】医疗保险政策 医药费用 问题 建议

一、现行医疗保险政策对医药费用控制的成效

1、板块式的约束作用要比通道式强。不同的统账结合方式对医疗消费的约束效果不同,板块式的约束作用要比通道式强。目前,国内大多数地区主要采用板块式的结合方式,少数地区采用通道式,如厦门、镇江等。研究显示,“板块式”可以抑制50%以上由“通道式”与定额支付政策造成的门诊过度利用。但是,不能因此认为“板块式”管理是绝对理想的,还应该考虑人群在这一结合方式下对医疗服务的利用情况以及个人的经济负担等。

2、个人偿付比例提高,需方控制力度加大。与公费劳保医疗和医保改革试点时期相比,参保者的个人偿付比例呈现逐渐走高的趋势,控制力度加大。目前就需方偿付方式对医疗费用的控制效果以及对服务利用影响,国内尚无系统可靠的研究证据,大多仍停留在理论探讨和国际经验的借鉴上。

3、供方结算方式不断调整,逐渐由单一的支付方式向复合式发展。随着医疗保险覆盖面的扩大,医保收入已逐渐成为医疗机构的主要补偿形式。按项目付费的结算方式是医药费用急剧上升的重要原因,易促使医疗服务提供方为获得经济补偿而过度提供服务。目前,全国各省市逐渐以复合的结算方式取代按项目付费,取长补短、以避免单一方式的弊端。门诊费用结算基本采取按实支付;住院费用结算主要采用总额预付制或总额控制支付;门诊特殊病种的结算,既有按服务单元支付,也有按病种或者服务项目支付。从总体来看,总额预付或控制已经得到广泛的应用,少数实行纯粹的总额预付,更多的是总额预付制下的复合支付方式。按病种付费在各地的应用程度不同,牡丹江市是以按病种付费为主要支付方式;深圳市对某些专科专病实行按病种付费;镇江市按照常见、单纯、易于界定和可操作性强的原则,选择数十种外科疾病进行按病种付费。结算方式不断变化调整,初期费用控制作用显著。

4、建立定点医疗机构,引入竞争机制初显效果。2005年全国医疗保险定点医疗机构达到5万多家,定点药店达3万多家,随着医疗保险覆盖面进一步扩大,纳入的定点医疗机构及药店还将增加。由于参保人员可以自由选择定点医疗机构就诊,根据病种、病情选择医院。医疗机构采取提高服务质量和降低服务价格等措施吸引病人。同级医疗机构初步形成竞争格局,部分城市门诊和住院服务出现分流趋势,体现在医保结算费用流向上是住院医药费用流向大医院、门诊流向小医疗机构。

以专科医院为例,与综合医院相比,可以集中力量,发挥专科特色学科的市场竞争优势。如上海三级医院在竞争中医疗工作量出现分化,2001年上半年较2000年同期相比,综合性医院门急诊人次减少2.12%,专科医院增加10. 44% 。

二、现行医疗保险政策对医药费用控制的问题

1、设立个人账户的既定目标在实施过程中出现偏差。相比公费医疗和劳保医疗,统账结合的医保制度下医疗费用控制明显。但是由于多方面原因,个人账户的控费作用被逐渐削弱。首先,个人账户部分资金由单位缴纳,加之个人账户不如自持资金支配性强,刺激参保人员多用个人账户;其次,个人账户资金有限和风险抵御能力弱,部分人把应由账户支付的费用设法转移到统筹基金,削弱个人账户应有的约束作用;再次,在“板块式”模式下,门诊大病的发生和慢性病患病率的增加加重了个人门诊费用负担。此外,个人账户的积累作用并不理想,表现为积累总量低,基金的贬值率高,达到8 %。

2、需方控费效果有待研究。从理论上说,需方控制措施是直接而有效的,也是相对较容易实行的医疗保险政策。但是,需方控制是把“双刃剑”,过分强调会限制基本医疗服务的利用,降低医疗保险的保障程度和卫生服务利用的公平性。国际经验表明,门诊服务随共付比的增加明显减少,但共付率对住院影响不大,且共付率定在25%比较合适,在25%内随共付率的上升,医疗费用呈减少的趋势;共付率超过25 %以后,共付率变化的影响就不明显了。但国内尚无系统可靠的研究证明需方偿付方式对医疗费用控制的作用。由于需方在医疗服务利用中处于被动地位,很大程度上受制于提供方,因此,对需方的控制措施及其程度应该慎重。另一方面,由于不同级别医疗机构的起付线、共付比差别不大,对参保人员引导作用不明显,城市居民就医仍集中在大中型医疗机构,这可能是医药费用持续上涨的原因之一。第三次国家卫生服务调查数据显示,城市只有25.7%的患者在基层医疗单位就诊,仅比1998年减少了1.1%。2002年国家劳保部对齐齐哈尔、呼伦贝尔等10个城市进行调研,结果医保参保人员门诊选择大中型医院者占66.28%,住院选择大中型医院住院者占86.17%。

3、医疗机构采取应对借施,消弱供方支付方式的控费作用。部分城市已经开始实施预付制的结算方式,初期费用控制明显,但是,随着时间推移,由于医疗机构采取应对性措施,控费效果逐渐减弱。按服务单元定额付费的方式对服务单元的费用补偿水平是既定的,医疗机构往往采取分解诊次、分次住院等应对行为,既将单元费用控制在标准以内,又获得超过实际医疗消费的补偿,这样不仅造成了医保基金的流失,而且加大了患者的经济负担。在总额预付的方式下,常出现定点医疗机构推诱医保患者、多收自付患者来增加医院收入的现象,激化了医患矛盾。在按病种付费的方式下,医疗机构可以通过诊断升级和分解住院等方式来诱导需求;病种分类以及病种、病情之间转移的界定比较困难,且管理程序复杂,管理成本高。

4、医疗保险监督检查滞后。由于医疗保险市场存在信息不对称,参保人员虚报医药费用、一卡多用;定点医疗机构将非医疗保险支付的医药费用记入医保基金支付账内等,这些不规范或违法行为均会增加医保基金的不合理支出。如杭州市医保监督机构在2001年医保年度,查处门诊违规金额达26余万元。对参保人员和定点医疗机构进行监督是必要的,但目前医疗保险经办机构监察力量不足,监督人员来自不同的工作岗位,经验有限;处罚力度不够、处罚手段有限(除拒付、不予结算外尚无更有效的办法),并缺乏法律法规的支持。

三、政策建议

1、重新审视城镇医疗保险运行模式。我国城镇基本医疗保险统账结合模式实行已10年有余,在实践运行中也有板块式和通道式之分,除了理论验证之外,更需要通过实践检验探索一种适合我国国情和经济社会发展需要的医疗保险模式。仅从医药费用控制这一与医疗保险可持续发展息息相关的单一方面而言,国内尚缺乏科学、系统的评价性实证研究,难以总结出全面性经验。因此,为保障基本医疗保险可持续发展,需要我们重新审视并修正医疗保险运行模式。

2、科学设计适宜的费用结算方式。理论和实践证明,费用结算的预付制优于后付制,且在控费方面比其他管理手段更为有效。当前我国仍以后付的按项目付费作为医疗保险的主要结算方式,各种预付结算方式仅在部分城镇或部分项目或领域得到尝试和实践,并受到各种外部因素的制约与影响,不能有效发挥其控费与引导供方行为的作用,因此,需要不断总结经验教训,加强研究,科学设计与我国医疗卫生体制相适宜的费用结算方式。

3、进一步引导参保者到基层医疗机构去利用卫生服务。通过医疗保险保障范围的设定与费用结算方式的设计,改变现行不合理的就医模式,进一步引导参保者到基层医疗机构去利用卫生服务,有效发挥社区卫生服务机构的成本效果,降低医药费用开支。

4、提高医疗保险管理水平,加强监替检查。监督检查作为规范医患双方行为的辅助手段,在医疗保险管理中也发挥着重要作用,需要加强医疗保险管理队伍,提高医疗保险管理水平,加强监督检查。

【参考文献】

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