浅谈蛛网膜下腔出血的护理

摘要：目的：总结了46例蛛网膜下腔出血患者的内科临床护理。包括心理护理，病情观察，一般对症护理及预防并发症，认为积极有效的护理能舒缓患者情绪，降低死亡率，促进康复，提高患者生活质量。

关键词：蛛网膜下腔出血护理

【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）02-0178-02

蛛网膜下腔出血SAH是多种原因所致的脑底或脊髓表面血管破裂出血进入蛛网膜下腔。约占急性脑卒中的10%左右[1]。临床上将蛛网膜下腔出血可分为外伤性与自发性2类，脑底部动脉瘤或脑动脉畸形破裂，血液直接流入蛛网膜下腔者称自发性SAH；脑实质或脑室出血、外伤性硬膜下或硬膜外出血流入蛛网膜下腔为继发性SAH。蛛网膜下腔出血的特点是：起病急，病情不稳定，容易再出血，死亡率较高[2]。我院神经内科自2008年1月～2012年12月共收治了46例蛛网膜下腔出血患者（外科手术者除外），经过神经内科精心治疗护理后病情大多得到有效控制，现将护理经验总结如下。

1临床资料

1.1一般资料。2008年1月～2012年12月共收治了46例蛛网膜下腔出血患者。男性21例，女性26例，年龄32～75岁。其中先天性动脉瘤17例，脑血管畸形12例，颅内肿瘤6例，其他11例。发病诱因：动态发病23例，静态发病19例，不明原因4例。主要临床表现有剧烈头痛，呕吐，脑膜刺激征阳性。头颅CT或MRI均提示SAH，其中28例有高血压病史。

1.2治疗方法及预后：46例患者均在神经内科采用内科综合治疗，治愈17例，占36.96%，好转、生活自理者19例，占41.3%，死亡6例，占13.04%，放弃治疗4例，占8.7%。

2护理

2.1心理护理。患者因剧烈头痛而烦躁不安，心理情绪不稳定，感到病情严重，有濒死感，这种心理可加重脑血管痉孪，应积极做好早期心理护理。蛛网膜下腔出血患者起病急骤，多数患者没有前驱症状。护士应掌握患者心理活动反应，根据不同情况有针对性的进行护理。安慰鼓励病人，安抚家属，介绍疾病的发生、发展与转归，并说明本病与卧床休息、情绪的关系，使他们了解本病的诱因及危险性，排除紧张、恐惧、焦虑的心理，积极配合治疗；同时让患者家属给予患者支持和鼓励[3]，有亲人朋友在旁边陪伴安慰会更有利于病人保持情绪稳定，增加战胜疾病的信心。

2.2病情观察。

2.2.1意识、瞳孔观察。意识障碍多在出血后数分钟到1h左右出现，若剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁不安、两侧瞳孔大小不等、血压升高、脉搏减弱、呼吸深而慢等脑疝的前驱症状。两侧瞳孔大小不等、对光反射迟钝或消失是小脑幕切迹病形成；双侧瞳孔缩小固定、光反射消失，可能是波及脑桥所致。被诊断为蛛网膜下腔出血后，应及早做DSA、CT、MRA等检查，明确病情，适合外科治疗的患者应及时转往外科采用手术治疗。

2.2.2血压、动态心电监护：给予动态心电监护，记录生命体征Q1h，适当控制血压，血压控制在120～140/80～90mmHg[4]左右为宜，血压过高使颅内压增高，诱发再出血；过低会引起脑供血不足，诱发脑梗死。如在原有基础上血压持续性升高，而心率减慢，表明颅内压进一步增高，应立即通知医生，及时处理。

2.2.3再出血观察：据国内外学者统计，SAH病人约有1/3的患者会复发再出血，复发时间多在第1次发病后的3～4周[5]，1个月内再出血危险性最大，2周内再出血率占再发病例的54%～80%[6]。颅内动脉瘤初次破裂出血后2周内再次出血的几率为20%～30%。如患者在病情好转的情况下突然出现头痛或颈后疼痛，伴恶心、呕吐，抽搐、昏迷，甚至去皮质僵直，脑膜刺激征明显加重，需要警惕[7]，多提示有再出血的可能性，应立即通知医生进行处理。

2.3一般对症护理。

2.3.1保持安静：尽量减少搬动，病初4～6周应绝对卧床休息，头部抬高15°～30°，舒适自主或患侧卧位，颈部不可向前倾斜，防局部血管受压导致血流不畅，以减轻脑水肿。由于出血后3天～3周，脑脊液中纤维蛋白裂解产物增加可使出血处形成的凝血块产生分解自溶导致再出血，在护理过程中注意预防再出血，避免不必要的搬动和检查；避免头部震动，保持患者呼吸道通畅；特别要避免一切可能引起血压和颅压增高的因素，如情绪激动、用力排便、下床活动等，应避免受凉引起咳嗽；烦躁不安者应遵医嘱给予适当镇静剂；限制探陪人员，保持病室内安静，避免声光刺激；治疗护理应安排集中进行。

2.3.2颅内压增高护理：由于颅内压增高，患者有头痛剧烈、呕吐频繁等症状，故应迅速有效地降低颅内压，预防脑水肿，预防脑疝形成[8]。临床上常用的脱水剂是20%甘露醇、甘油果糖和呋塞米，在用脱水剂过程中，护士必须严格控制好滴速及时间，在应用甘露醇时要快滴入，15～20min输完，勿露出血管外，对伴有心、肾功能不全的患者更应加强护理防范措施。

2.3.3饮食护理：发病后禁食1～3d，如有消化道出血时应适当延长，给予清淡，易消化，高纤维饮食。轻度吞咽障碍者宜吃半流质，进食稍慢以防呛咳。昏迷患者鼻饲流质，营养支持。控制液体入量，早期每日输液量在2000ml左右，预防因入量过多而加重脑水肿。

2.3.4保持大小便通畅。

2.3.4.1床上排尿困难时，可先用听流水声或用物理热敷等方法诱导排尿。昏迷、尿潴留者应留置导尿管，预防尿路感染。

2.3.4.2因长期卧床，肠蠕动减少或不习惯于床上排便，常引起便秘，用力排便会使血压突然升高，再发出血。可给患者饭后1～2h按摩腹部数分钟，增加肠蠕动[9]。按摩顺序从右至左，自上而下，每日2～3次，每次5分钟。对便秘者可用开塞露、石腊油或缓泻剂。切忌灌肠，以免腹压突然增加，病人烦躁不安，加重出血。

2.3.4.3保持呼吸道通畅：SAH患者大多有呕吐，尤其是昏迷患者。由于呼吸道分泌物不易排出或呕吐物回吸致窒息或引起吸入性肺炎，因此应将患者头偏向一侧，及时清理口腔及呼吸道内异物，定时为患者翻身拍背，促进分泌物排出，以预防坠积性肺炎。予以吸氧，氧流量2～4L/min，以保证充足的脑供氧。

2.3.4.4高热护理：高热使脑组织代谢增加，脑水肿及神经细胞损害，对高热患者给予及时物理降温，以冷敷为主，头部应用冰帽，可以减少脑出血，降低脑代谢，减少耗氧，促进脑细胞恢复。

2.3.4.5肺部感染的护理：约15%的SAH患者在病程过程中合并肺部感染，伴有意识障碍的蛛网膜下腔出血患者，吞咽反射消失，口腔分泌物或呕吐物被误吸入肺部，致吸入性肺炎。呕吐频繁者采取侧卧位，及时清除呕吐物，防止窒息。早期及早、合理、适量应用抗生素的同时，需要及时吸出口咽部分泌物及痰液，应让患者采取侧卧位，以利于呼吸道及口腔分泌物排出，痰多且黏稠不易咳出者应给予雾化吸入，痰液粘稠、较深不易吸出，咳痰无力者，考虑气管切开以保持呼吸道通畅，避免剧烈咳嗽引起血压及颅内压升高，诱发再出血等危急情况。

2.3.4.6脑脊液置换术的护理：在腰穿脑脊液置换前，应静滴20%甘露醇降颅内压，以免因脑脊液压力梯度差过大诱发脑疝。置换后嘱患者去枕平卧，密切观察神志及瞳孔变化。

2.3.4.7癫痫的护理：SAH并发癫痫的发生率6.2%～24.6%。癫痫使脑血流量和颅内压增加，可导致再出血、脑水肿。癫痫发作时，立即将患者平卧，防止跌伤或伤人，解开衣领，头偏向一侧；迅速清除口腔和呼吸道分泌物或呕吐物，必要时给予吸痰，防止误吸导致窒息或吸入性肺炎。防止患者头部撞击，尽量避免原出血处因头部震荡产生再出血。牙关紧闭者，用裹有纱布的压舌板或牙套置于齿间，以防唇、舌咬伤，同时防止舌头后坠堵塞气管而引起窒息；迅速给氧，改善脑组织缺氧，必要时行气管插管或切开。

2.4预防并发症。

2.4.1预防压疮发生：间隙性解除局部受压是预防压疮发生的首要措施。剪切力对皮肤的影响>垂直压力，给患者应用气垫床，翻身1次/2h，并用50%红花乙醇按摩受压部位，以促进血液循环，并随时保持患者床铺清洁干燥，无渣屑，防止患者因感知觉障碍的身体部分受损伤。翻身时尽可能避免拖、拉、推、拽等动作。不可使用气垫圈，以免圈内皮肤淤血状态。

2.4.2上消化道出血护理：消化道出血是蛛网膜下腔出血潜在的并发症。如果发现患者大便呈黑色，应送大便潜血试验，并报告医生处理。为昏迷患者进行鼻饲时，要观察回抽胃液的颜色，如出现有咖啡样胃液，说明有消化道出血有可能，应停止鼻饲并报告医生，配合医生进行止血处理。

2.4.3脑血管痉挛护理：脑血管痉挛分为急性痉挛期和迟发性痉挛期。其发生机制与血液中释放出来的血管收缩物质有关。多发生于2周以内，如果蛛网膜下腔出血患者症状经治疗后好转，又出现进行性加重和肢体瘫痪，并出现偏身感觉障碍、失语、锥体束征、颅内压进一步增高，头痛、呕吐再度加重等应考虑为脑血管痉挛所致。应常规给予钙通道阻滞剂尼莫地平避光持续泵入，以预防和治疗脑血管痉孪，并在用药时严密监测血压，视血压调节滴速。

2.4.4迟发性脑缺血：蛛网膜下腔出血患者遗留的偏瘫、失语，大多数是由于迟发性脑缺血引起的脑梗死所致，而迟发性脑缺血主要与脑血管痉挛有关。指导患者主要应加强功能康复锻炼。

2.4.5再出血的护理：及时发现再出血的先兆SAH出血后。再出血之前常有一次或多次先兆发作，如头痛、烦躁不安等，如患者的病情在好转的情况下突然出现剧烈头痛、频繁呕吐、意识障碍加重、瞳孔不等大，应立即通知医生进行抢救。早期有鼾声呼吸、颅性高热，偏瘫症状进行性加重或失语，癫痫反复发作，或出现Cushing氏反应（即血压升高、心率减缓、呼吸减慢）提示可能会发生或已发生再出血[10]，保持病室安静，避免一切可能引起血压或颅内压增高的原因，遵医嘱应用镇静药、抗纤溶药物止血。发病2周内，加强巡视病房，一旦发现剧烈头痛、烦躁不安、瞳孔大小形状异常、血压再次升高、心率呼吸减慢等再出血先兆，应立即报告医师，同时做好紧急抢救的准备。

3出院指导

对于病情稳定的恢复期患者，在出院前应及时给以康复和保健指导，告知要保持情绪稳定，减少不良刺激，建立积极乐观的生活态度，要让患者知道本病有易复发，再出血的危险、所服药物作用和注意事项等。生活要有规律，劳逸结合，按时服药和门诊复查，留下联系方式，适时解答患者疑惑，做好出院随访工作等。

4小结

在我国蛛网膜下腔出血属常见病，早诊断、早治疗是治疗本病的关键，护理是控制病情的重要手段和必要措施，是恢复患者健康的重要保证。我们通过与患者及家属充分沟通，护理查体，掌握病情，制定护理计划，采用最佳护理措施，并严密观察患者病情变化，及时评价护理效果，修改完善护理计划并继续实施，取得了满意的护理效果。经随访，大多数患者目前病情控制良好。我们认为护理此类患者除对疾病症状予以护理外，更要重视心理护理，积极预防和控制脑再出血，早期对失语、偏瘫者实施功能锻炼，从而全面提高患者生活质量。参考文献

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