四级质量监控对提高护理文书书写质量的成效

【摘 要】目的：降低护理文书书写缺陷的发生，提高护理文书书写质量。方法：在三级质量控制法的基础上科内加用四级质量监控小组。结果：2012年7月-12月护理文书书写缺陷的发生较2012年1月-6月份有明显降低。结论：在三级质量控制法的基础上科内加用四级质量监控小组层层把关可提高护理文书书写的终未质量。

【关键词】护理文书书写质量；科内四级质量监控小组

【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）06-0603-01

我科是无陪护的精神专科病区，患者的一切照料都依赖护士，由于精神疾病的影响，大部分患者思维，情感，行为异常，缺乏自知力，主诉能力差，甚至衰退患者丧失语言功能，无法表述病情。故精神科护士不仅要有敏锐的观察力，更要具备慎独精神。持续改进护理服务质量，为患者提供优质服务是护理工作的中心任务，而加强对唯一书证的护理文书的管理是提高护理质量的切入点之一[1]。

护理文书是医院重要的档案资料；一旦发生医疗纠纷的话，护理文书将是第一手的有力证据；所以在书写护理文书时一定保持客观、迅速、写实的性质，对患者各方面的情况要详尽、详实；以备日后对于有关医疗方面问题的查询。为此，我科室在原有质控的基础上成立了“四级质量监控小组” ，通过实践，取得了较好效果，现介绍如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

数据来源于在三级质量控制法的基础上科内加用四级质量监控小组前后护士长终末检查护理书写缺陷率，其中2012年1月-6月护理病例298份，书写护理文书298份， 2012年7月-12月护理病例随即抽取298份，书写护理文书298份。

1.2 四级质量控制方法

1.2.1 组织结构与成员比例 科室16名护士，设大组长1名，由护士长担任；小组长3名，由高年资护士担任；组员12位；每位小组长管理四名护士。

1.2.2 小组成员职责 小组成员分工实行“分床负责制”，每人负责5张床位的护理文书书写，小组长负责检查自组护士所分管床位的护理文书书写质量，护士长抽查全科室的护理文书书写质量。

1.2.3小组的作法 护士对分管的床位进行自查，小组长每周一次的全部检查，发现问题，做好记录，及时反馈。组长间每半个月互相抽查一次，数量为对方所管床位数的一半以上，发现问题，做好记录，及时反馈。大组长护士长一个月抽查一次，数量为全科室床位数的三分之一以上，发现问题，做好记录，及时反馈。

2 结果

3 讨论

3.1 在三级质量控制法的基础上科内加用四级质量监控小组提高了护理文书质量 在实际的护理工作中，由于存在护理工作的繁忙，护理人员短缺等因素，难免会出现记录不完整，不及时等非技术性文书书写缺陷，因此，科室建立完整的自控运行流程，加强护理文书书写的细节管理，有利于降低护理记录缺陷的发生，有利于护理文书质量的提高，减少医疗纠纷的发生；通过在三级质量控制法的基础上加用科内四级质量监控小组，提高了护理质量，使科室的管理有条有理的持续进行，确保护理文书质量[2]。

3.2 科内实施四级质量监控小组增强了科室的团队意识 全科护士都是护理文书质控的参与者，这有助于提高各位护士病历书写的能力及责任感，在检查别人的同时也得到自身的提高，共同参与，各尽其责，互帮互助，齐心协力，共同提高，促进护士之间的友谊，增强了科室的团队意识，同时也提高了科室护理文书的质量[3]。

4 小结

护理人员书写一份规范的护理文书，不仅是对患者从入院到出院护理全过程的综合评价，也记载了护士对患者的整个护理实践过程，是一份重要的法律证据。因此，护士要写好护理文书，不但需要扎实的护理理论基础，较好的文学写作水平，还需要具备良好的护患沟通技巧，较强的责任心和法律意识。组织护士进行护理记录书写培训；加强护理基本功训练，在三级质量控制法的基础上加用科内四级质量控制小组，可有效提高护理文书书写质量。

参考文献：

[1] 聂翠华，田玉莲，护理文书全程监控的质量分[J].中国病案，2012，13（5）：26-28

[2] [3] 崔冬伟，苏锐，杨人懿，实施四级自控管理体系 提高护理文书质量[J].西南军医，2011，13（5）：925-926