腰―硬膜外穿刺致脊神经后根损伤一例

【中图分类号】R68 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）06-0617-01

患者，男，26岁，体重85斤，身高165cm，诊断为“急性阑尾炎”，拟行阑尾切除术。术前血常规.出凝血时间，心电图，胸片均正常。术前禁食6小时，禁饮4小时。入室后鼻导管给氧2L/min，监测BP120/68mmHg.HR90次/分，SpO298%，建立静脉通路，给于复方乳酸钠250ml后，在L2-3 间隙行蛛网膜下腔麻醉，穿刺顺利，脑脊液回流好，注入0.75%布比卡因2ml+10%GS1ml混合液3毫升，测试麻醉平面在T10，遥控床调到取头低位。10分钟后，麻醉平面不上升。平面固定。平面达不到手术的要求。考虑到病人身体胖，局麻手术空难大，全身静脉麻醉术后苏醒并发证多。最后决定在T12-1行硬膜外麻醉。由另一名麻醉医师协助患者，采用右侧卧位，直入法穿刺，穿破黄韧带是，患者突然活动腿升直，头后仰。速拔出穿刺针。带患者静息后继续同一间隙穿刺成功，头向直管3.5cm，固定好导管后，采取仰卧位。测试麻醉平面在T10。于是在硬膜外导管内给于1.73%碳酸利多卡因3ml，5分钟后，患者无不适，注入0.75%布比卡因5ml，麻醉平面达到T8，患者一切正常，无不适感。手术大夫准备消毒铺巾。切皮前在给于1.73%碳酸利多卡因3ml。患者无不适感，生命体征平稳。开始手术。手术历时30min。麻醉效果满意。术后麻醉平面达到T6.

术后10小时，患者自述右下肢皮肤疼痛，不能触碰。查体示：右下肢活动自如，肌力正常。皮肤无皮疹，红肿，右下肢胫骨内侧至足心内侧疼痛，触痛明显，无压痛，无脑膜刺激症状。病例反射未引出。穿刺点无红肿，压痛。左侧肢体活动正常。考虑脊神经根不完全损伤可能大，给于维生素B1.谷维素，地塞米松静脉滴注，术后第五天，上述症状还从在，请骨科会诊后，任考虑脊神经根不完全损伤所致，治疗主要以营养神经为主，加用丹参，维生素，消炎镇痛的非甾体抗炎药等，必要是加阿米卡星，并进行随访，必要时行MRI检查。术后12天上述症状消失。患者要求出院，出院时继续给于口服维生素B1.谷维素。一个月后电话随访，在无出现不适。

讨论

此病例为硬膜外穿刺造成的脊神经根损伤，由于患者在硬膜外实施前进行了蛛网膜下腔阻滞麻醉，在手术过程中掩盖了有些症状。但术后患者的表现可以诊断为脊神经后根损伤。其主临床表现是“根痛”，即损伤神经根的分布区域疼痛。根损伤后3天内最剧烈。然后逐渐减轻，两周内多缓解或消失。对症治疗，预后较好。因此在行硬膜外穿刺操作是应该注意以下几点：（1）麻醉前要注意患者的心里情绪，做好心理治疗工作。（2）按照规范操作，减少穿刺针于操作不当引起的损伤。定位要准确，进针要小心，不要用暴力和冲击的手法。进针不要偏向一侧。（3）在穿刺操作以及置管操作是，如果患者主诉有电击样疼痛并向单侧肢体传导，不要强行进针，要调整针尖的方向。穿刺或者置管是患者如果出现异感并数分钟内持续不散，应该放弃硬膜外麻醉。（4）在实施了蛛网膜下强阻滞麻醉后效果不佳，再复合硬膜外麻醉是更应该小心。因为蛛网膜下强阻滞麻醉可以掩盖一些反射。（5）术后注意加强随访工作，稳定患者情绪，并采取积极的治疗措施。一般来说这种损伤的预后是好的。（6）对不合作的患者，对穿刺困难的患者可以改为全身麻醉。从而达到早处理，早干预，避免或减轻对患者造成的伤害。