老年高血压的诊断与治疗

加强对老年高血压病的防治，可减少冠心病、脑卒中的发病和死亡，延长寿命，提高生活质量。我国老年高血压病患病率已达38.2%～57.0%，如何防治老年高血压是医学界亟需解决的课题。

老年的定义

现在多数国家依据世界卫生组织（WHO）提出的生理年龄定义老年，即欧美发达国家65岁以上称为老年。我国目前将≥60岁者划分为老年人，目前在我国一些省市中，老年人已占10%左右，而且比例逐年增加，估算我国每日约有5000人达到65岁，65岁以上的人中男性寿命平均为80.1岁，女性为84.5岁。WHO报告65岁以上的老年人患高血压约计50%。

发病原因

原发性高血压：临床上有90%以上的高血压患者未找到明确病因，称为原发性高血压，又称高血压病。目前高血压病的发病原因尚不清楚。有如下几种学说：①遗传因素：高血压病有家族遗传倾向，普遍认为是遗传因素与一系列环境因素相互作用的结果。②年龄因素：高血压病的患病率随年龄而增加。③精神因素：持续紧张及精神创伤与高血压的发病有一定关系。④食盐摄入量：流行病学调查表明，膳食中每日食盐在10g以上者高血压患病率高。每日限盐3～5g，并适当增加钾盐的摄入，可使多数人血压降低。⑤其他因素：如吸烟嗜酒、多食肥胖等，与高血压发病也有一定关系。烟碱可使心脑应激性增强，心率增快，使外周血管收缩，血压升高。

继发性高血压：临床上有5%～10%的高血压是由一些特殊疾病所引起的。血压升高是这些疾病引起的一系列症状表现中的一个突出症状或体征，故称之为继发性高血压或症状性高血压。常见于：①肾实质性：如各种急性、慢性肾炎、肾病及肾盂肾炎等。②肾血管性：肾动脉狭窄(老年肾动脉粥样硬化)、多发性大动脉炎及肾梗死等。③内分泌性(肾上腺性)：如嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症(肾上腺增生、腺瘤)、柯兴氏综合征等。④药物性：如长期大量应用肾上腺皮质激素，口服避孕药。

老年高血压病诊断标准

早在1978年WHO建议老年高血压定义为60岁以上人群，血压值或非同日3次以上收缩压≥160mmHg和舒张压≥85mm即可诊断为老年高血压。这项诊断标准一直沿用了15年，到了1993年WHO将高血压定义为血压≥140/90mmHg。1997年国际高血压协会（ISH），美国预防、检测、评估与治疗高血压全国第六次报告中，仍将高血压定义为收缩压≥140mmHg，舒张压≥90mmHg，老年单纯收缩期高血压诊断标准为收缩压≥140mmHg，舒张压＜90mmHg。若患者既往有高血压病史，目前仍在服降压药治疗，有一定疗效，血压控制在140/90mmHg以下时，仍诊断为高血压病。1999年WHO/ISH提出的高血压治疗指南中，高血压诊断标准为≥140/90mmHg。没有单独提出老年高血压诊断标准。2003年5月美国预防、检测、评估与治疗高血压全国第七次报告中(JNC7)，也没有列出老年高血压病的诊断标准，而2003年6月欧洲高血压指南根据现有的证据，建议所有的高血压患者的血压(收缩压和舒张压)均应严格控制在140/90mmHg以下，意味着老年高血压诊断标准与一般人相同，即血压≥140/90mmHg。目标血压应在140/90mmHg以下。

老年高血压特点

老年高血压是高血压病的特殊类型，由于近年来发病率越来越高而日益受到重视。老年高血压患者合并其他疾病较多，如主动脉钙化、糖尿病、心肌梗中、脑卒死、间歇性跛行等，其心血管疾病死亡率以及总死亡率显著高于同龄正常人。近年来收缩压随年龄增高现象日趋普遍，发生冠心病、脑卒中、心力衰竭较舒张压升高更大。

老年高血压特点为：①老年高血压大多属于Ⅰ～Ⅱ级高血压，单纯性收缩期高血压最常见，收缩期血压的增高，加速粥样硬化，引起心、脑、肾重要脏器的致病作用大于舒张压。恶性或急进型者少见。高血压症状表现常与血压值不成比例。②性低血压：多见于从蹲位到站位或从站位到蹲位，起床后由卧位到坐位（速度偏快），血压常突然下降，表现为头晕，甚至摔倒。③血压波动大：老年高血压患者常见于1日之内血压忽高忽低，要求医生不能以1次血压测量结果来判定血压是否正常，每天至少常规测量2次血压，如果发现患者有不适感应随时监测血压，以免发生意外。其机制可能为老年人存在不同程度的器官退行性病变，体内各种血压调节因素失衡，导致血压波动偏大，收缩压尤其明显。④并发症多：老年高血压并发症较多且严重，包括冠心病、脑卒中等。这主要与老年高血压患者血管功能失调、动脉硬化、心功能下降等有关。⑤假性高血压：老年人肱动脉多呈僵硬状态，使得临床所用的间接测压法（气囊压不住肱动脉）读数过高，产生“假性高血压”。⑥脉压较大（收缩压减去舒张压即脉压）：主要是动脉硬化收缩压增高，但血管壁回缩力变小，致使舒张压下降。脉压越大，可能动脉硬化程度越重。⑦病死率较高：大多数由靶器官受损引起严重并发症所致，如脑血管意外、冠心病心肌梗死、心力衰竭及肾功能衰竭尿毒症等。

老年高血压治疗原则

老年高血压采用常规剂量药物降压治疗，有时要达到目标血压是很困难的，所以多采用小剂量≥2种药物联合治疗，可能收到满意的疗效。可明显地降低老年人脑卒中及心血管事件的危险性。

根据最近欧美高血压治疗指南，对老年高血压的看法是：①无论是收缩期或舒张期高血压，降压治疗均有益。②老年患者的初始降压治疗应遵循一般原则，降压药应从小剂量开始，降压速度不宜过快，应逐步降压，多观察药物反应，特别在体质较弱的患者中尤应如此。若患者合并有危险因素、靶器官损害，特别是有心血管病，药物选择应慎重。美国JNC7中不反对使用钙括抗剂和利尿剂治疗单纯收缩期高血压。③应测站位血压以排除性低血压。④JNC7介绍的六大类降压药（利尿剂、血管紧张转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体括抗剂，β受体阻滞剂、钙拮抗剂、醛固酮拮抗剂）均可用于老年高血压的治疗。常需≥2种降压药联合应用，应控制血压达目标水平。