主动脉外科手术中的血液保护

摘要 目的 总结主动脉外科，特别是夹层外科手术中应用多种血液保护措施的经验，达到少用血或不用血的目的。

方法 回顾分析我院胸心外科2013年1月至2014年6月收治的128例主动脉病变患者特别是主动脉夹层外科手术中的用血及血液保护情况。综合的血液保护措施有：1）术前酌情经颈静脉放血400～800ml;2）术中在每个吻合口使用Coseal胶水封闭;3）常规使用自体血回输装置;4）吻合完毕后常规用残留的主动脉外膜或牛心包补片做主动脉包埋及右心房内引流;5）常规使用改良超滤;6）常规使用凝血酶原复合物及纤维蛋白原;7）上述措施无效，难以控制的非外科性出血时，使用诺其（第 Ⅷ 因子）。

结果 27例中度低温体外循环主动脉手术（Bentall术、单纯升主动脉置换术、半弓人工血管置换术）有13例未输血，101例深低温停循环主动脉手术（主动脉全弓置换术），采用综合的血液保护措施后，红细胞、血浆、冷沉淀及血小板用量明显减少。

结论 通过及时正确的多种综合血液保护措施，主动脉外科手术少输血甚至不输血是完全可能的。

关键词 主动脉夹层;血液保护;体外循环;深低温停循环

通讯作者：潘友民，email：

Blood conservation in aortic dissection surgery

Zhou Manling，Wang Yuan，Wan Lili，Li Jun，Wei Xiang，Pan Youmin

Department of Cardiothoracic Surgery，Tongji Hospital，Tongji Medical College， Huazhong University of Science and Technology，Wuhan 430030，China）

Abstract： Objective To summarize the experiences of a variety of blood conservation used in the aortic dissection surgery， to aim at less or no blood transfusion.

Methods A retrospective analysis of the operative blood usage and conservation was done in 128 patients with aortic lesions especially aortic dissection surgery from January 2013 to June 2013 in Tongji Hospital. Comprehensive blood conservation measures are as follows： 1） Preoperative haemospasia 400～800ml through the jugular vein blood; 2） Use Coseal glue in each of the anastomotic site finished; 3） The routine use of autologous blood doping device; 4） Residual aortic membrane or bovine pericardium patch were routine used to embed the anastomotic site and drainage into the right atrium;5） The routine use of modified ultrafiltration; 6） The routine use of prothrombin complex and fibrinogen; 7） Appropriate use of the Ⅷ factor.

Results There were 13 cases without blood transfusion in 27 cases of moderate temperature cardiopulmonary bypass for surgery （Bentall， pure ascending aorta replacement， half aortic arch replacement）， After adopting comprehensive blood conservation measures， red blood cells， plasma， cold precipitation and platelet amount decreased significantly in 101 cases with deep hypothermic circulatory arrest （DHCA） surgery of total aortic arch replacement.

Conclusion Less blood transfusion even no blood transfusion is possible in the aortic surgery through a variety of timely and correct blood conservation measures。

Key words： Aortic dissection;Blood conservation; Cardiopulmonary bypass（CPB）;deep hypothermic circulatory arrest （DHCA）

Corresponding author：Pan Youmin，Email：

主动脉病变特别是主动脉夹层是一种极为严重的心血管系统疾病， 起病急、病情凶险、死亡率高[1-7]，患者常合并高血压、糖尿病及其它脏器功能的损害。主动脉夹层患者由于手术复杂，手术时间长，创伤大，以及体外循环（cardiopulmonary bypass，CPB）中深低温停循环（deep hypothermic circulatory arrest， DHCA）的影响，出血较多，手术中常常需输注较多的血制品，而输血已经被证明是心血管外科手术后感染率和死亡率增加的独立危险因素[1，3-5]。本文总结我院胸心外科2013年1月至2014年6月收治的128例主动脉病变患者主动脉手术特别是主动脉夹层外科手术中用血情况及应用多种血液保护措施的经验，以达到少用血或不用血的目的，减少术后并发症的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料： 本组128例，其中男性107例，女性21例，年龄22～67岁。15例为马凡氏综合征，其中5例发生为夹层，其余为Stanford A型夹层，A型夹层手术在发病后8h～5天内进行。108例患者有高血压病史，8例合并糖尿病，4例右下肢缺血，2例合并高脂血症，1例肾功能不全。术前均给予降血压，控制心率治疗。

1.2 手术及麻醉方法：采用静吸复合全身麻醉，术中常规监测中心静脉压和上下肢有创血压，以利于观察术前术后上下肢压差。根据主动脉病变情况，夹层患者则根据内膜破口的位置、血管的直径、主动脉瓣的返流情况以及夹层累及的部位，选择不同的手术方式。本组患者中单纯行Bentall术20例，单纯升主动脉人工血管置换术2例，Bentall+半弓人工血管置换术2例，升主动脉+半弓人工血管置换术3例，Bentall+全弓置换+主动脉腔内支架象鼻术45例，升主动脉置换+全弓置换+主动脉腔内支架象鼻术56例。同期进行冠状动脉旁路移植术7例、二尖瓣置换术3例。

1.3 体外循环方法：体外循环装置采用Stockert II型人工心肺机，Medtronic Trillium Affinity NT型膜式氧合器，非搏动灌注，流量控制2.4～2.8 L/min/m2，灌注压力维持在65～ 80mmHg。CPB预充液常规采用血定安、白蛋白、碳酸氢钠、硫酸镁、肝素等，晶胶比为0.6：1。预充液中加入氨甲环酸1g（总量3g，麻醉诱导后1g，预充液中1g，停机后1g）。中度低温体外循环，采用右腋动脉或股动脉插管，右房二级阶梯静脉引流管插管，右上肺静脉置左心引流管建立CPB。鼻咽温降至28～30℃，阻断主动脉，灌注含血心肌停搏液。维持平均动脉压在65～ 80mmHg，HCT 25% 左右，血气管理采用α稳态，维持酸碱平衡，待机体复温至30～31℃，恢复心肌灌注。深低温停循环+选择性脑灌注，则使用单泵双管法，以备右腋动脉+带分支人工血管同时灌注。经右腋动脉插入灌注管，右房插二阶梯静脉引流管，右上肺静脉插左心引流管，建立CPB，鼻咽温降至28～30℃，阻断升主动脉，切开升主动脉从左右冠状动脉开口直接灌注含血心肌停搏液。降温时宜慢，降温时间大于40～50min，降温速率0.5～1℃/min，取头低位，头置冰帽，给予甲基强的松龙15mg/kg。当鼻咽温降至20～22℃，直肠温22～25℃时，减低流量至5ml/kg/min，全身停循环，经右腋动脉进行单侧顺行脑灌注。先吻合4分支人工血管主干远端与胸降主动脉，通过灌注分支插入动脉灌注管，恢复胸降主动脉灌注，提高体外循环流量至全流量。按左颈总动脉、左锁骨下动脉及头臂干的顺序依次完成弓部各血管与人工血管各分支的吻合。体外循环中血气管理中度低温时采用α稳态，深低温时采用pH稳态，HCT 保持在20%左右。深低温后的复温过程对血液、特别是凝血因子的保护非常重要。复温前应冷灌注10～20min，待混合静脉血氧饱和度上升至80%～90%后再复温，同时再次给予甲基强的松龙15mg/kg。在完成左颈总动脉吻合后以23℃水温复温，温度上升≤0.5℃/min，水温与鼻咽温差控制在

1.4 手术中采用以下措施血液保护：1）如术前病人血流动力学稳定且HCT>40%，则在肝素化前经颈静脉放血400～800ml左右备鱼精蛋白中和肝素后即刻使用;2）常规使用自体血回输装置;3）术中在每个吻合口于特别是主动脉主干吻合口于主动脉钳开放前使用Baxter公司的Coseal胶水封闭;4）吻合完毕后常规用残留的主动脉外膜或牛心包补片做主动脉包埋及右心房内引流;5）常规使用改良超滤;6）常规使用凝血酶原复合物及纤维蛋白原;7）上述措施无效，难以控制的非外科性出血时，使用诺其（第 Ⅷ 因子）。

2 结果

本组患者中低温体外循环27例，平均转机时间（113. 67±25.55）min，主动脉阻断时间（57.34±14. 67）min，深低温停循环101例，平均转机时间（213.23±30.56）min，主动脉阻断时间（89.15±21.65）min，选择性脑灌注时间（26.25±12.36）min。3例患者心跳复苏时出现顽固性吻合口出血死亡，2例顽固性心律失常（室颤），经抢救无效后死亡，7例患者术后有神经系统症状，2例患者合并急性肾功能衰竭，4例患者因术后呼吸功能衰竭，其余患者均早期（术后1～10天内）拔除气管导管，恢复良好，顺利出院。

27例中度低温体外循环主动脉手术（Bentall术20例、单纯升主动脉置换术2例、半弓人工血管置换术5例）有13例未输血。101例深低温停循环主动脉手术（主动脉全弓置换术）的患者，对比采用综合的血液保护措施后，红细胞、血浆、冷沉淀及血小板用量明显减少，因我们采用的综合血液保护措施在本组病例患者中先后有交叉重复，故未做统计学处理。

3 讨论

主动脉外科手术由于体外循环时间长、创伤大、出血多，以往手术用血量较大，而文献报道输注少浆血>6u将增加外科手术后感染率及死亡率[1，3-5]，而如今血源紧张，尤其急诊手术备大量血较为困难，备血小板更为困难，本组患者经采用的综合血液保护措施后，红细胞、血浆、冷沉淀及血小板用量明显减少，更有中度低温体外循环主动脉手术（包括夹层患者）未输血。毋庸置疑，准确有效的外科处理是主动脉外科手术中血液保护的基石[2-7]，但如何采取其他血液保护措施以节约用血、降低患者术后感染及死亡的风险也值得外科医生高度重视。

由于主动脉手术体外循环时间较长，在肝素化前放自体血于术后回输有利于保护血液中凝血因子，同时体外循环中常规改良超滤，保持HCT于25%以上，深低温停循环CPB的降、复温过程对血液、特别是凝血因子的保护非常重要，应快速降温，缓慢复温，特别应将复温过程中的温度上升≤0.5℃/min，水温与鼻咽温差控制在

结论 通过及时正确的多种血液保护措施，主动脉外科手术少输血甚至不输血是完全可能的。

参考文献 Mukherji J， Hood RR， Edelstein SB. Overcoming Challenges in the Management of Critical Events During Cardiopulmonary Bypass. Semin Cardiothorac Vasc Anesth. 2014. 28; 18（2）：190-207. 兰怀，王辉山，韩宏光，等. Bentall手术治疗马凡综合征的疗效分析.中国胸心血管外科临床杂志，2013，20（1）：100-102. 唐杨烽，徐激斌，谈梦伟，等. Stanford A 型主动脉夹层外科治疗的危险因素分析.中华临床医师杂志，2012，6（2）： 481-482. Rylski B， Milewski RK， Bavaria JE， et al. Long-term results of aggressive hemiarch replacement in 534 patients with type A aortic dissection. J Thorac Cardiovasc Surg. 2014.19： s00887-3. Ziganshin BA， Rajbanshi BG， Tranquilli M， et al. Straight deep hypothermic circulatory arrest for cerebral protection during aortic arch surgery： Safe and effective. J Thorac Cardiovasc Surg. 2014.16：S00566-2. Rylski B， Urbanski PP， Siepe M， et al. Operative techniques in patients with type A dissection complicated by cerebral malperfusion. Eur J Cardiothorac Surg. 2014; 46（2）：156-166. Varrica A， Satriano A， de Vincentiis C， et al. Bentall operation in 375 patients： long-term results and predictors of death. J Heart Valve Dis. 2014; 23（1）：127-134.