护理病历质量控制小组在优化护理记录书写中的作用分析

【摘要】 目的：探讨护理病历质控小组在护理记录中的质量控制作用，提高护理记录的书写质量。方法：随机选择2013年2月前住院病历150份为对照组，2013年2月住院病历150份为观察组，两组资料均为危重及发生病情变化住院1周以上患者的病历。质控小组对观察组病历反复检查，找出存在问题分析原因，提出改进措施。对照组的病历为未进行质控而产生的病历。对两组病历在护理记录书写方面存在的问题进行统计和比较。结果：通过质控小组的质控，观察组的护理记录缺陷发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P

【关键词】 质控小组； 护理记录缺陷； 质量控制； 记录质量

中图分类号 R473 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）4-0109-03

doi：10.14033/ki.cfmr.2015.04.054

护理记录是病历的重要组成部分，是具有法律意义的原始文件依据，也是衡量护理质量的依据之一，并作为原始资料随病历保存[1]。护理中存在不重视护理记录，护理记录书写、记录不规范的现象，《卫生部关于印发（2010年“优质护理服务示范工程”活动方案）的通知》指出：要求优化护理文件的书写，并不断提高护理文书的质量[2]。为了保证护理记录单书写质量的持续改进和提高，加大护理管理力度，笔者所在医院成立了护理病历质量控制小组（以下简称质控小组），通过对全院护理记录进行质控，取得了较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选择2013年2月前住院病历150份为对照组，2013年2月住院病历150份为观察组，两组资料均为危重及发生病情变化住院1周以上患者的病历。

1.2 成立质控小组

2013年1月，笔者所在医院成立了护理部成员及科护士长组成的全院护理记录质控小组；各科室也成立了科室护理记录质控小组，小组成员应为工作责任心强，业务精，观察分析能力强，具有护师以上职称，大专以上学历，3年以上护理工作经验，临床经验丰富，专业理论知识扎实的护士。包括护士长1名，责任组长1名，责任护士2～4名。质控小组首先分析笔者所在医院护理记录书写现状。随机选择10个科室50名护士进行的问卷调查发现，有20名（40%）护士每天书写护理文书的时间在30 min以上。为减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多的时间为患者提供直接的护理服务，贴近患者，提高护理质量。笔者所在医院将原危重症护理记录单、一般表格式护理记录单整合为表格式的护理记录单，并于2013年2月开始在临床正式使用。

1.3 质控小组的职责

质量控制管理组人员负责科室护理质量监测，对各班护士工作中存在的问题及时提出，并进行持续质量改进，为总护士长、护理部的质量控制提供依据，将质量监控本上记录的质量问题纳入质量控制范畴[3]。

1.4 研究方法

质控小组对观察组病历反复检查，找出存在问题分析原因，提出改进措施。对照组的病历为未进行质控而产生的病历。对两组病历在护理记录书写方面存在的问题进行统计和比较。

1.5 统计学处理

采用Excel 2000和SPSS 17.0软件进行数据录入和统计学分析。计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P

2 结果

经质控后，观察组的护理记录单的缺陷发生率比对照组要显著减少，除了重复记录、出入量记录不规范、记录不及时、未反映病情动态无显著差异外，其余项目比较差异均有统计学意义（P

3 讨论

通过对护理记录中的缺陷进行分析，总结存在的问题，进行分析，并提出应对的策略。

3.1 存在问题及原因分析

3.1.1 法制意识淡薄，未能全面、正确认识护理记录的重要性 目前，法律知识教育没有或极少被纳入护理教育课程中，导致部分护理人员没有意识到护理记录在医疗纠纷、举证倒置责任中的重要作用，因此敷衍对待护理记录工作，导致护理记录错漏百出，为医疗侵权责任留下隐患[4]。

3.1.2 病情动态过程未能在记录内容中体现出来 在日常工作中，部分护理人员不能随时记录下患者病情的变化情况及应对措施，因此护理记录不能如实反映患者的个性化病情，且记录缺乏连续性，以1例支气管扩张咯血患者为例，护理人员没有记录下其第一次的咯血量，导致其出血停止1周后的夜里再次突然出血时，没有相关的护理记录为医师的判断提供确切依据。因此，使用表格式记录，能够以时间顺序进行记录，能帮助医师和护理人员更加直观、动态了解患者的病情变化，并据此采取有效的护理措施。目前，仍有少数护理人员按照传统的记录方式，以规定的记录频率进行记录并进行回顾性小结，导致患者的病情变化不能得到客观的反映。

3.1.3 护理记录内容过于繁复 护理记录的原则应是简明扼要、详略有序，少数护理人员未能遵循护这一原则，除了按照规定填写护理记录标题栏内容外，还在“病情及措施”栏内重复填写标题栏内已记录过的内容，并将口腔、会阴护理等常规护理记录其中，赘述内容占比较大，既体现不了护理记录单的优点，又浪费了时间[5]。

3.1.4 记录表述不清，记录频次不足 护士一般实行倒班制，护理记录由多人记录，由于护士的责任心、对病情理解力等不同，不能准确描述护理记录中的病情，使用的词语容易产生歧义，有时用非医学术语进行记录，且会出现语法错误。护理记录不及时、不准确、不完整是护理记录中存在的最主要问题。针对危重患者，每班本来需进行记录1次以上，但受到个别护理人员缺乏责任心、忙于治疗、疏于记录等因素的影响，导致护理记录不能完整反映患者的病情发展情况。

3.1.5 有涂改、刮痕、签名潦草难以辩认 有些护士为了护理记录书面整洁，或因为不能及时记录而补记，经常采用涂改、重抄的办法。许多医疗纠纷就是从患者及家属看到护理记录中涂改、补记等情况开始的。护理记录中存在涂改、补记、重抄现象，在发生医疗纠纷时不利于举证倒置。

3.2 改进措施

3.2.1 加强护理人员法制观念的教育 护理记录作为原始资料随病历保存，在发生事故和纠纷时，将作为医方重要的举证材料，所以管理者要加强对护理人员法制观念的教育。管理者可以分批对护理人员迸行《医疗事故处理条例》《病历书写规范》等法律知识的培训，提高护理人员对护理记录的认识并加以重视，从主观方面对护理记录加以完善。

3.2.2 制定质量标准与记录要求 护理记录涉及的内容很多，又是由多名护理人员完成，所以完善护理记录最重要的是制定出统一的记录标准，要求每名护理人员都按照规定的记录标准进行记录，这样就可杜绝护理记录中存在的许多问题。

3.2.3 促进质量持续深入改进 针对危重或病情发生变化，且住院1周以上的患者，质控小组每月1次对其在架病例进行检查，随后在组员会议中总结、分析存在的问题及原因，并提出整改方案。整改完毕后，为防止同类问题再次发生，质控小组还将持续跟进病区护理记录工作的开展情况，并通过随机与定期检查、重点抽查和全面检查相结合的方式，对存在的问题进行复查，严格把关[6]。

3.2.4 加强培训，促使护理记录单书写规范化 质控小组组织举办了《病历书写规范》学习、护理记录单展览、正确护理记录单书写样板制作等多形式的培训活动，加强护理人员对护理记录规范要求的认识程度和重视程度。每次检查之后，质控小组都会针对检查中发现的问题和优秀做法进行总结，并以PPT的形式在护士长会议上进行反馈，让护士长们对存在问题的原因和正确的书写方法有更直观的感觉。此外，针对检查中发现的问题以书面的形式下发给各科的护士长，跟全体护理人员共同学习。

3.2.5 增强护理人员综合素质 一份护理记录的质量水平，取决于护理人员素质水平的高低。为此要想获得高水平的护理记录，就要求拥有一支具备丰富专业基础知识，掌握相关人文学科知识的护理人员队伍。作为把控护理记录质量的质控小组，需要制定严格的培训和考试制度，并把针对护理人员的专科知识培训及继续教育作为长期的首要任务，最终提高护理人员的整体综合素质水平。

3.2.6 规范护理记录管理工作 为保证护理记录的完整性，保证护理工作的质量，管理部门要加强管理，在日常工作中，以定期和不定期相结合的方式对护理记录进行检查，并针对查出的问题进行讨论、交流、改进，以促进护理人员记录水平的提高，保证护理记录的完整性。此外，针对危重患者的护理记录及出院病历，护士长也需严把质量关，并针对发现的问题及时整改。

参考文献

[1]冀琨，李亚莉.专项护理质量监控小组在护理管理中的应用[J].中华现代护理杂志，2010，16（4）：448-450.

[2]卫生部.关于印发《2010年“优质护理服务示范工程”活动方案》的通知[S].卫医政发[2010]13号）.北京：中国标准出版社，2010.

[3]马卫芬，周国芬.护理质量控制小组在护理记录单书写中的效果分析[J].中国实用医药，2010，5（7）：253-254.

[4]巴桑邓珠，眭万琼.护理人员法律意识现状及应对措施[J].护理研究，2005，19（1）：17-18.

[5]李沁晏.科内逐级护理质控在四级护理质控体系中的应用[J].护理研究，2009，23（5）：1386-1387.

[6]李春梅.科室质量检查小组在护理质控中的作用[J].现代医药卫生，2009，25（4）：616-617.

（收稿日期：2014-10-20） （编辑：金燕）