糖尿病足的治疗研究

摘要：目前，糖尿病发病率呈逐年上升的趋势，糖尿病足是糖尿病患者最常见的并发症之一。越来越多的研究证明，具有针对性的全身综合治疗效果显著，能有效降低该病的致残率及致死率，提高患者的生活质量。在进一步的研究中充分发挥中西医结合治疗的优势，从而提高临床疗效，减少糖尿病足的发生和降低致残率。

关键词：糖尿病足；治疗；进展

世界卫生组织（WHO）将糖尿病足（DF）定义为下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏。目前，DF的发病机制尚未完全明确，远期治疗不佳，只有具有针对性的全身综合治疗，才能提高保肢率，降低死亡率。

1 概述

DF的临床表现通常为：足部肢冷、麻木、下肢静息痛、间歇性跛行、皮肤溃疡、坏疽。坏疽是DF发展的严重阶段，部分患者可因此需截肢，甚至导致提前死亡。目前DF患者中约有24%面临截肢风险，给患者家庭和社会带来沉重的负担，已引起国内外专家的重视[1]。

2 病因病机

2.1神经病变 感觉神经病变是DF发生的重要原因。感觉神经病变常先累及支配足部痛觉和温度觉的细小神经，导致患者对压力相关创伤和皮肤损伤的敏感性下降，失去保护机制，对有害刺激不能及时感知，易受到伤害。运动神经病变主要影响小的外周神经，引起足部腓肠肌群（主要是屈肌）神经支配的异常。自主神经病变可累及全身各器官系统。糖尿病神经病变可导致足部肌群无力、麻痹、萎缩，痛觉、压力觉、温度觉消失，血管扩张出汗减少，使皮肤过于温暖干燥，导致皮肤皲裂成为微生物侵入的途径。在足部活动时应力分布异常，日久造成压迫性创伤，导致感染，感染将难以控制，最后发展为溃疡以及坏疽[2]。

2.2血管病变 糖尿病微血管病变是糖尿病发生最早最常见的并发症也是各种慢性并发症的病理基础，主要是微循环障碍，包括微血管病变、微血流紊乱和血液理化特性改变，这三者在DF肢端坏疽发病过程中，互为因果形成恶性循环。糖尿病患者长期糖、脂、蛋白质代谢紊乱，造成血小板黏着和凝集异常、红细胞变形能力降低及聚集性增强、血浆蛋白异常等。血小板黏着和凝集异常可能是引起毛细血管闭塞的重要因素，红细胞变形能力降低及聚集性增强，不能穿过管径细小的毛细血管，加之血浆蛋白如纤维蛋白原等含量升高，使血液黏度增大，导致内皮损害。理论上，足部毛细血管基底膜增厚可以损害创伤后的白细胞迁移和充血反应，这可能增加DF对感染的易感性。

3 DF临床分级及表现

DF的分级以伤口深度为主，采用Wagner分级：①0期为完整皮肤，无开放性病灶，仅有下肢皮肤端供血不足；②1期为有开发性病灶，表浅溃疡，但病灶尚未累及深部组织；③2期为感染病灶已侵犯深部肌肉组织，溃疡深及肌腱、骨或关节；④3期肌腱韧带组织破坏，足或少数足趾干性坏疽，但骨质破坏尚不明显；⑤4期严重感染造成骨质破坏、缺损，部分足部严重坏疽；⑥5期为足的大部或全足感染、坏疽[3]。Wagner级别高的DF患者疗效一直不佳，往往需要截肢[4]。但该法不足之处在于没有考虑感染、缺血以及其他并存病变的重要作用。PEDIS感染分级系统是目前较广泛应用的足病评估方法[5]，它在一定程度上弥补了Wagner分级法的不足，囊括了灌注、大小、深度、感染、感觉等多方面因素[6]。

4 治疗

DF的治疗是一种多学科、多途径、多科室合作的综合治疗。内分泌科治疗DF主要包括：控制血糖、抗感染、疏通血管、改善血循环、营养神经、应用新型敷料等。外科治疗主要为局部清创、下肢血管介入治疗、截肢（趾）等。目前，负压吸引、生长因子、高压氧、骨髓干细胞移植等有一定的进展，但还需研究[7]。

4.1 DF的外科治疗 足部肌肉少肌腱多且排列复杂，关节腔多，足底皮肤纤维纵隔丰富，一旦坏死清创难彻底，感染及坏死组织引流不通畅，这对抗感染及改善局部血运的治疗均不利。在外科层面的处理关键是细致的清创，应少量多次，对有骨髓炎者则要求彻底咬除死骨。应用0.1%高锰酸钾泡足及聚维酮碘软膏外敷，在湿润环境下改善感染炎症状态，结合清创清除坏死组织，促进肉芽组织生长。同时积极治疗糖尿病，纠正糖代谢紊乱，增加机体抵抗力。当坏死延及足背及踝部，可行小腿截肢术，坏疽发展至踝以上者，可行膝关节截肢术等[8]。

4.2下肢血管介入治疗 在内科综合治疗的前提下，采用长球囊行经皮血管腔内成形术（PTA）或PTA联合支架治疗DF疗效可靠、并发症少。方法包括经皮穿刺动脉内成形和在球囊扩张的基础上支架成形术，或直接动脉腔内支架成形术。尽管在介入治疗中存在一定的并发症，如出血、血肿等，但作为一种微创手段，尤其是当患者年老体弱或伴有其他疾病无法耐受动脉旁路移植手术者，可以作为首 选[9-10]。

4.3生长因子治疗 生长因子的出现给DF溃疡的治疗带来了新希望。目前生长因子包括：血小板衍生生长因子（PDGF）、表皮生长因子（EGF）、成纤维细胞生长因子（FGF）、血管内皮生长因子（VEGF）、神经生长因子（NGF）、转化生长因子（TGF）、胰岛素样生长因子（IGF）。PDGF是人体血小板中含有的一种多肽生长因子，可刺激成纤维细胞、神经胶质细胞和其他多种细胞分裂增殖。EGF受体在修复创伤过程中可迅速上调，EGF与受体结合，作用于细胞生长调节基因，促进DNA、RNA修复和蛋白质的合成，改善创面微循环和组织营养状态，促进创面的再上皮化。FGF可促进各类细胞特别是内皮细胞增殖，DF溃疡创面内糖含量增高，体内非酶促糖基化反应增加，使晚期糖基化终末产物（AGEs）大量蓄积。过量的AGEs不仅影响创面愈合，还破坏局部微环境，造成成纤维细胞、内皮细胞、表皮干细胞“休眠”。应用FGF可竞争性地对抗AGEs在受体上的过度沉积，减少皮肤的病理损害，提高糖尿病足溃疡的治愈率。VEGF属血小板源性生长因子家族，能刺激血管内皮细胞的有丝分裂和血管的发生。可治疗性地促进血管再生，从而促进足溃疡的愈合，是培养人工皮肤必不可少的重要因子。NGF不仅促进神经系统的发育及分化、维持神经系统的正常功能、调节神经肽等作用，同时还有促进伤口的愈合、参与血管发生等方面的作用。TGF以影响多种细胞的生长、分化、细胞凋亡及免疫调节等功能，在DF溃疡的愈合过程中发挥了重要作用。IGF是一类多功能细胞增殖调控因子，促进各类神经元的分化，并对神经胶质细胞的生存和修复有重要作用[11]。

4.4抗感染治疗 控制感染对于DF至关重要，DF感染的预后与感染程度相关。在发病初期及时应用敏感抗生素可最大限度地控制病变进展，明显改善预后。没有特定的抗生素被推荐用于控制DF感染，最初的抗感染药物根据临床经验选择，后及时、多次进行创面细菌真菌培养及药物敏感试验，及时有效地调整抗菌药物[12]。在药敏结果支持下，选择临床常用的头孢类、喹诺酮类、氨基糖苷类抗菌药物，若感染控制不好，可选择较敏感的糖肽类、碳青霉烯类、β-内酰胺酶抑制剂、利福霉素类等抗菌药物。下肢血管病变引起的肢端缺血使用抗生素治疗深部感染时需要兼顾需氧和厌氧菌[13]。

4.5高压氧治疗 高压氧提高动脉血氧分压，可有效改善闭塞血管远端组织的缺氧状态。柯晓燕等研究高压氧治疗21 d，观察组患者足部炎症红肿消退较快，肉芽组织生长较快，表明高压氧加快DF溃疡创口愈合；观察组无截肢病例，对照组截肢、趾5例，高压氧治疗可降低截肢率[14]。

5 结论

目前对DF的治疗仍没有一种十分有效的方案，单一的治疗方法并不能有效控制病情，治疗应是具有针对性的全身治疗的综合过程。综合治疗主要是指在常规控制血糖、抗感染、营养支持等治疗的基础上，再加上扩血管、抗凝、抗血小板聚集，溶栓治疗及中医辅助治疗、健康指导等。综合治疗不仅可以较大程度地提高治疗效果，还能提高患者机体免疫力、改善微循环、加强全身营养、促进足创面的愈合，有效降低致残率[15]。

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