PPH加柱状结扎治疗直肠黏膜内脱垂的临床研究

[摘要] 目的 对比三种术式治疗直肠黏膜内脱垂的临床疗效，探讨吻合器直肠黏膜环切术（pph）加直肠黏膜松弛柱状结扎术治疗直肠黏膜内脱垂型便秘的优越性。 方法 A组43例采用吻合器直肠黏膜环切术加直肠黏膜柱状结扎术，B组30例采用吻合器直肠黏膜环切术，C组32例采用直肠黏膜柱状结扎术。 结果 三组术后有效率比较无显著性差异，A组痊愈率显著高于B、C两组，术后随访6～12个月，B、C两组复发率显著高于A组。 结论 对于直肠黏膜内脱垂所致的便秘及合并直肠前突所致的便秘，吻合器直肠黏膜环切术（PPH）加直肠黏膜松弛柱状结扎术治疗具有创伤小、操作方便、并发症少、恢复时间短、安全性高等优点。

[关键词]直肠黏膜内脱垂；吻合器；直肠黏膜柱状结扎；便秘

[中图分类号] R657.1 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2013）19-50-03

直肠黏膜内脱垂是引起出口梗阻型便秘的一个重要因素[1]。临床症状主要表现为以排便梗阻感、排便费力费时、坠胀、便次增多、便柱变细如挤牙膏、直肠排空排不尽感，且用力越大阻塞感越重，排便时间延长为最突出症状[2]。直肠黏膜内脱垂手术治疗要求既能一期治愈，又能减少术后并发症，缩短住院时间，目的是改善症状，及最大限度地保护功能。2009年12月～2012年12月，我们采用不同术式治疗直肠黏膜内脱垂105例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例来源于2009年12月～2012年12月南方医科大学附属郑州人民医院肛肠科。患者共105例，其中女72例，男33例；年龄25～69岁，平均45.5岁；病程3～15年，平均4.5年。所有患者都有排便费劲，排便困难，耗时费力，

坠胀，梗阻感，排便不尽感。指诊：直肠黏膜堆积肠腔，且有阻塞感或裹指感明显；镜检：直肠黏膜松弛，嘱患者做排便动作时可见直肠黏膜嵌入镜腔内；排粪造影结果：所有患者直肠黏膜脱垂堆积于肛管上缘呈漏斗状，排除结肠冗长及慢传输型便秘，患者均经系统的内科治疗半年后，症状不能缓解或不明显。

1.2 手术方法

1.2.1 A组43例采用吻合器直肠黏膜环切术加直肠黏膜松弛柱状结扎术 术前清洁灌肠，椎管内麻醉，取折刀位或侧卧位，常规消毒、铺巾。用圆形肛管扩肛器扩肛，首先用中弯血管钳纵形钳夹膝胸位3点松弛的黏膜，然后于基底部用大血管钳纵形钳夹，在其下方用7号丝线间断柱状缝合，结扎线上部注射1∶1消痔灵，于7点、11点位行柱状缝合。这样就形成3个纵行柱状带，每条结扎带长3～4cm。观察齿状线上4cm肠腔直肠黏膜是否松弛。然后肠腔重新消毒，固定透明肛镜，于齿状线上4cm行单荷包，荷包线全部潜行黏膜下层甚至部分肌层，并保持在同一水平，旋开圆形吻合器至最大位置，将抵钉座导入于荷包线之上，使荷包线收紧，

用带线器将荷包线从吻合器侧孔中拉出，适度牵引荷包线，同时旋紧吻合器，女性患者防止误伤阴道后壁，击发吻合器，将吻合器旋1/2～3/4圈退出。检查切除黏膜是否完整，有无搏动性出血，如有用丝线缝扎止血。直肠内放入太宁栓2枚，纳米银医敷用料塞入肛内，加压包扎，术毕。

1.2.2 B组30例采用吻合器直肠黏膜环切术 手术方法同A组的吻合器直肠黏膜环切术。

1.2.3 C组32例采用直肠黏膜松弛柱状结扎术 手术方法同A组的直肠黏膜松弛柱状结扎术。

各组术后均控制大便1～2d，常规应用抗生素3d，便后金玄痔科熏洗散坐浴，太宁栓纳肛，换药至创面愈合。

1.3 疗效标准

临床痊愈：治疗后临床症状、体征消失或基本消失，排粪造影显示直肠黏膜套叠消失；显效：治疗后临床症状、体征明显改善，排粪造影显示轻度异常；有效：治疗后临床症状、体征改善，排粪造影显示轻度异常；无效：治疗后临床症状、体征无改善，甚至加重，排粪造影无变化。

1.4 统计学方法

采用SPSS13.0统计软件进行统计学分析，计数资料以率表示，采用x2检验，检验水准设为α=0.05。

2 结果

三组术后有效率比较无显著性差异，A组临床痊愈率显著高于B、C两组，A组与B组统计分析，差异具有统计学意义（x2=7.21，P=0.00125

3 讨论

直肠脱垂分为直肠黏膜内脱垂与外脱垂两种，1903年由Tuttle首先提出直肠黏膜内脱垂的病理学说，如黏膜下移学说、盆底松弛无力学说[3]。现在大家均认同Moschwtz 1912年提出的滑动疝学说[4]及瑞典学者Broden 1968年所说的直肠内套叠学说[5]。

直肠黏膜内脱垂一般是从前壁黏膜开始，是因为直肠前壁黏膜承受来自直肠子宫（膀胱）陷凹的压力，局部组织软弱松弛失去支持固定作用，使黏膜与肌层分离。前壁黏膜脱垂若进一步发展，将牵拉直肠上端侧壁和后壁黏膜，使之继续下垂，形成全周黏膜内脱垂[6]。由直肠黏膜内脱垂导致的便秘，属出口梗阻型便秘，临床以女性居多，可能与女性生理解剖关系有关。患者临厕需努挣才能解出大便，腹压加大又使直肠受压加重，粪便通过时产生的摩擦力更大，久之直肠黏膜组织在反复推挤下，其弹性回缩力下降，出现黏膜内脱垂病变。男性患者则多伴前列腺肥大，或因腺体向后位突出，压迫直肠前壁阻碍排便；或因长期排尿困难，导致腹压增高，直肠受压弯曲难以排便[7]。

目前治疗直肠黏膜内脱垂型便秘手术方法很多，但多数手术方法具有术后复发率高、疗效不佳，或操作困难、损伤大、花费多等缺点。我们采用直肠黏膜环切术与柱状结扎术、直肠黏膜下注射术相结合方式，避免了一种术式的不足，使术式设计更加合理，提高了临床疗效，防止了术后复发。

本术式操作简单，借用了现代PPH吻合器切除了冗长、松弛脱垂的直肠黏膜，达到缩短脱垂的直肠黏膜。消除了病因，同时，由于吻合口瘢痕的形成，可以使局部黏膜紧贴于黏膜下层组织而使其固定，增强了直肠壁固护张力的作用，达到治疗的目的[8]。本术式3个柱状结扎带起到固定脱垂的直肠黏膜，PPH环形切除直肠黏膜后形成一个环形手术瘢痕，它的形状就像一个倒置的圆形“三脚凳”，从而使松弛的直肠黏膜固定更加坚固持久，远期效果更好[9]。

PPH治疗直肠黏膜内脱垂必须明确诊断，经过严格的非手术治疗后方可考虑，并严格掌握适应证。术后注意饮食调节，改变不良的排便习惯，加强功能锻炼，才能防止复发，提高治愈率。自1998年Longo发明了PPH术治疗重度内痔脱垂后，有学者尝试用于直肠黏膜内脱垂，其理论根据是切除多余的直肠黏膜组织，使脱垂下移的直肠黏膜组织向上悬吊，吻合口形成瘫痕及吻合钉形成的无菌性炎症，可使直肠黏膜牢固的固定在直肠壁肌层，使直肠恢复正常解剖位置。粪便易通过直肠乃至从排出[10]。

PPH手术临床上应用已十几年，技术十分成熟，吻合器设计更加合理，它具有操作快、并发症少等特点[11]。通过三组患者手术对比及术后随访，吻合器直肠黏膜环切术加直肠黏膜柱状结扎、黏膜下注射术治疗直肠黏膜内脱垂型便秘临床疗效确切，具有良好的临床应用价值及推广价值。

[参考文献]

[1] Frascio M，Stabilini C，Ricci B，et al.Stapled transanal rectal resection for outlet obstruction syndrome： results and follow-up[J].World Surg，2008：32（6）：1110.

[2] 张东铭.盆底肛直肠外科理论与临床[M].北京：人民军医出版社，2011：364.

[3] Mackle EJ，Parks TG.The pathogenesis and pathophysiology of rectal prolapse and solitary rectal ulcer syndrome[J].Clin Gastroenterol，1986，15（4）：985-1002.

[4] Karuff RE，Madoff RD，Goldberg SM.Rectal prolapse[J].Gurrproblsurg，2011，38（10）：771-832.

[5] Wu JS，Fazio VW.Surgical internal forrectal prolapse[J].Curr Gastroenterol Rep，2003，5（5）：425-430.

[6] 何永恒，凌光烈.中医肛肠科学[M].北京：清华大学出版社，2012：315.

[7] 林炳良.男性便秘203例原发病分析[J].中国肛肠杂志，2002，22（1）：18.

[8] 刘任林.PPH加硬化剂注射术治疗直肠黏膜内脱垂32例报告[J].江西中医，2008，43（5）：427.

[9] 邓业巍，王华胜.PPH加直肠黏膜柱状结扎术治疗直肠黏膜内脱垂72例临床分析[J].世界中西医结合杂志，2012，7（2）：145-165.

[10] 何群峰，周喜乐.PPH术治疗直肠黏膜内脱垂远期疗效观察[J].浙江临床医学，2007，9（1）：1385.

[11] 李尚芝，雒莉芳.吻合器直肠黏膜环切术疗效观察[J].中国药物与临床，2009：（7）：646-647.

（收稿日期：2013-07-08）