英国医院国有化改革成因分析

20世纪初，英国医院主要有三种类型：一是由慈善机构创办的志愿医院；二是由地方政府运营和管理的市政医院；三是由医生个人或集体经营的私人医疗机构。任何一种医院的发展都由市场调配，国家不参与经营和管理。1948年，随着《国民健康服务法》的正式实施，医院国有化改革也同步开始。工党政府试图利用国家干预手段解决医疗问题，希望改变英国医院的传统格局。本文从四个方面简要分析医院国有化改革的成因，以加深我们对英国医院发展脉络与改革进程的思考。

1.二战前医院条件简陋，制度落后。

全国约70%的医院床位不足100张，30%的医院床位不足30张，①几乎没有一家医院配备了齐全的现代诊疗设备，诸如放射治疗仪器和神经内科治疗仪器，②也没有足够的有资历专科医生和医务人员为病人服务。在医疗需求与医疗成本上涨的压力下，部分医院仅靠自愿捐赠的传统筹资模式已难以维持。1923年，大伦敦外的624家医院的赤字总额约55万英镑，都会区116家医院的赤字总额约60万英镑。伦敦发热医院（London Fever Hospital）因财政问题不得不遣散病人，暂停经营。①

2.医疗服务中存在着不合理的资格限制和经济障碍。

各类医院在接诊条件上都有严格的规定：只有贫困者、慢性病、传染病及精神病患者可以接受免费治疗。多数医院依然残留着济贫法时代有损尊严的资格检查和规定，如要求病人在入院前通过侵犯隐私的“家计调查”。市政医院的接诊范围仅限于本地居民。私人医生服务则因价格昂贵主要服务于富有人群，普通民众难以企及。

3.医院规划与雇佣关系的松散无序导致医疗资源分配不均。

二战爆发前，各类医院几乎不存在任何合作关系。医院的选址与建设主要以利益为导向，不考虑居民的实际医疗需求，造成了明显的地区差异。据统计：伦敦大区每千人拥有病床数为10.2张；迪斯伯里地区为6.6张；约克地区为4.9张；北赖丁地区仅有3.1张。②另外，医生在经营私人诊所的同时为医院提供兼职服务。工作场所和时间的不固定致使医生分布不平衡。医生愿意在受益最好的地区而不是落后的地区出诊，同时给医患沟通带来了不便，影响到医疗服务的连续性。

4.国民健康保险制度存在局限性。

NHI未能全面涵盖妇女、儿童、老年人等弱势群体。参保者的妻子和家属、个体商户、以及收入或年龄③不符合投保条件的人都被排除外。④70岁以上的投保人无权领取疾病津贴与伤残津贴。拖欠缴纳保费、居住在济贫院等救济机构中的人，也无权领取健康保险津贴。另外，NHI的给付范围不包括医院服务及私人服务，仅限于全科医生服务以及相关的医疗器械和药品。⑤这不仅阻碍了民众的就医选择，也加重了患者的经济负担。

凯恩斯主义否定了资本主义经济体系可以自行调节的观点，系统提出了国家干预经济的理论和政策，力主扩大政府机能，成为西方国家制定公共政策的主要依据，直接推动了第二次世界大战后英国福利国家的建立。1942年发表的贝弗里奇报告则为福利国家的构建绘制了蓝图。其在医疗服务方面所提倡的全民性和全面性更是迎合民意，为战后医疗服务发展树立了基本原则。与此同时，工党公有制思想日渐成熟。早在1918年，工党就将“生产资料公有制”列为工党的重要目标，并且写进。在提出初期不仅遭到了其政治对手、社会伦理传统和主流经济理论的质疑，而且这样宏大的目标，在多数人看来也是不切实际的。1929年的工党年会又对这一目标进行了完善，改为“生产、分配和交换资源公有制”，形成了著名的工党社会主义信仰条款，简称“第四条”，⑥成为工党制定竞选纲领和国内政策的重要依据。二战后，英国工党公有制基础上的国有化改革的思想逐渐为英国民众熟知并接受。

为了尽快赢得反法西斯战争的胜利，英国必须全面调动全国的人力、物力和财力，这使国家权力更容易进入到社会保障和经济领域。由于缺乏有效的医疗服务以及合理的营养，许多应征入伍的士兵身体不适合作战，直接影响英国军队的战斗力。1939年，英国国家卫生部联合苏格兰卫生部实行了紧急医院服务计划（Emergency Hospital Scheme，EHS）。由政府暂时接管部分医院，出资在医院购买“预留床位”，优先为士兵和空袭伤者提供服务。通过征用部分志愿医院和市政医院，以及建立一些新的医疗机构，EHS在某种程度上促进了医院之间的合作。①政府公共资金的注入使医院的财政问题得到缓解。集中有序的医疗服务显露出中央计划的优点，得到了英国民众的认同。卫生部在指挥EHS的过程中积累了经验，深刻认识到医疗服务存在的问题以及医疗改革的必要性。此外，英国人的平等与合作意识在德军的轰炸中有所提高。在战争的刺激下，民众愈发期待一场颠覆传统的变革，实现他们对战后美好平等社会的向往。EHS的顺利运营树立了国家干预医院服务的先例，为国家接管医院增添了可能性。

工党以公有制条款为依托，在1945年的竞选纲领《让我们面向未来》别强调国有化和福利政策， 这两大措施极大地迎合了英国选民的心理。为了履行大选宣言的承诺，从1945年10月到1949间，工党政府陆续颁布了8个国有化方案，对英格兰的银行、煤炭、电力、钢铁等主要经济部门施行了国有化，同时进行了以建设“福利国家”为核心的社会改革。

正如丘吉尔所言：“改革既是工党政治意愿的体现，也是比万不屈不挠的精神写照。”时任卫生大臣的工党左翼领袖安奈林・比万，率先提出以医院国有化改革的方式迅速修复医疗问题、恢复医疗服务的正常秩序。他凭借出色的个人能力与坚强的改革毅力，打破了来自保守党、地方政府，以及医学界利益集团②的阻力，为实现这一具有里程碑意义的历史变革立下了汗马功劳。1948年，医院国有化改革伴随着《国民健康服务法》的生效正式实施。改革后，英格兰和威尔士的1143家志愿医院及1545家市政医院被收归国有，③由卫生部统一管理，与初级医疗服务和预防保健服务一同为英国居民提供免费的医疗服务。医疗费用由国家税收支付。医生成为国家工作人员，实行全职受薪制。由此宣告了英国全民免费医疗时代的来临。

英国医院国有化改革是在特定历史条件下，社会现实需要与工党执政理想结合的产物。其本质在于国家对医疗问题进行干预，用国家力量来调节医疗资源的分配。作为医疗卫生领域政府职能转变的一次有益尝试，医院国有化改革完成了政府与医院的关系重构，对战后医疗服务体系的恢复和发展进行了积极的探索。然而，改革的成功有赖于具体的社会背景、思想环境、政治条件和时机选择。由于社会条件的不断变化，国有医院的高花费和低效率问题逐渐显露，国家应在医疗服务中扮演什么样的角色再度成为争论的焦点，以致20世纪70年代后，在保守党的带领下，英国医院又重新引入市场机制，走上了私有化的改革道路。