重症结核并发肺栓塞的急救与护理

摘 要 目的：探讨5例重症结核并发肺拴塞患者的观察护理，为早期诊断提供资料。方法：对5例患者的病情观察救治、护理、心理支持进行总结分析。结果：通过对5例患者的临床症状、心电图、血气分析异常可为临床诊断提供依据。结论：早发现、早诊断、早治疗可提高治愈率。

关键词 重症结核 肺栓塞 急救 护理

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.02.314

肺栓塞(PE)是由于内源性或外源性的栓子堵塞肺动脉主干或分支，引起肺循环障碍的临床病理生理综合征。易发生于高龄、肿瘤、长期卧床、术后等患者，早期症状隐匿复杂，临床易发生漏诊和误诊，故死亡率高达20%～30%。但若能早期发现、及时诊断和有效治疗，可降低死亡率。本院曾收治的重症结核患者中，有5例发生肺栓塞，经积极抢救均存活。现报告如下。

资料与方法

一般资料：2006年4月～2009年9月收治结核病患者中5例发生肺栓塞，男4例，女1例，年龄67～75岁，平均71岁，其中髋关节结核股骨头置换术后伴高血压1例，肺结核伴糖尿病1例，伴肺源性心脏病1例，纤维空洞性肺结核伴COPD者2例。

临床表现：咳嗽、咳痰4例，5例患者中均有肺部体征改变。胸痛、胸闷，呼吸音减弱4例，肺部湿罗音3例，心动过速2例，烦躁不安3例，5例均出冷汗，大汗淋漓2例，咯血2例，下肢静脉栓塞1例。抢救治疗过程中立即给予高流量氧气吸入4～6L/分，持续心电监护、血压、SPO2监测，积极改善微循环，给于低分子葡萄糖酐1000ml静脉滴入低分子肝素钙IU抗凝，尿激酶溶栓治疗。病情严重者给以呼吸机辅助呼吸，抗休克、抗感染治疗、强心利尿、扩血管、纠正水电解质酸碱平衡、营养支持、精心护理、预防并发症，积极治疗原发病等措施，5例均好转出院。

护理措施

心理护理：设专人护理，嘱患者绝对卧床休息，保持安静，给予支持，安慰，鼓励，缓解恐惧心理。

病情观察：在溶栓及抗凝治疗时，药物应现用现配，严密监测生命体征、中心静脉压、尿量、血气分析、凝血功能、血糖等，观察意识、瞳孔的变化以早期发现颅内出血的可能。注意观察有无皮肤、黏膜、牙龈出血、有无血尿、黑便，观察胃液颜性状、量等。有异常及时汇报[1]。

建立静脉通道：保证抗凝药物及时输入，注意皮肤温度和末梢循环改善情况，伴低血压、休克者用升压药时要使用微量泵，保证剂量准确，警惕肺水肿的发生。准确记录出入量，留置尿管者要记录每小时尿量(每小时不少于30ml)并注意尿的性状，预防感染。

外周静脉置管护理：置管是临床一项常用的护理实践，但易引起静脉炎，静脉炎于其说是一种感染，不如被看或是一种物理化学或机械刺激。密闭式输液安全可靠，要少用“三通管”，必须保证输液器在静脉置管连接前没有暴露于空气中，也没有与固定静脉导管的非无菌胶带发生任何接触，减少不必要的穿刺。

呼吸循环支持护理：床头抬高40°～45°防止误吸。根据SPO2及时调节氧浓度一般浓度为40%～60%，保证氧合，合并严重呼吸衰竭时可采用鼻面罩无创机械通气或经气管插管机械通气，机械通气中需注意减少正压通气时对循环的不利影响，尽量避免气管切开，以免在抗凝或溶栓过程中局部大出血。痰液黏稠者给予化痰药或雾化吸入。吸痰是保持呼吸道通畅，预防肺部感染的关键[2]。正确判断吸痰时机，及时吸出气管内分泌物，观察痰液的性状、量。

营养支持：结核患者常伴有营养不良，免疫功能底下，发生肺栓塞加重蛋白质丢失，在病情得以控制后及时给予鼻饲或进食易消化、营养丰富的流质饮食，促进疾病恢复。

生活护理：加强口腔护理。有效制动卧床休息2周，减少不必要的翻身和搬动，严禁热敷、针灸、按摩，预防便秘，指导患者不要用力咳嗽，以免咳嗽时腹压增大，外出检查搬运时做到轻、稳、快，以免栓子脱落造成再栓塞。保持皮肤清洁，特别注意骨突出部位的护理，在枕骨、足踝、耳廓、膝关节、肘关节等处垫上灌有温水的无菌手套，可有效防止压疮，对于已经破溃的，除局部涂药还应给予氧疗10～20分/次。

肢体肿胀的护理：70%～90%急性肺栓塞的栓子来源于深静脉血栓，特别是下肢深静脉(DVT)如彩超确定，应卧床1～2周，不易行下肢主动、被动、按摩等一切活动，以免血栓脱落再栓塞，适当抬高患肢15°～20°以减轻肿胀及痉挛。

讨 论

肺栓塞是一种临床急症，发病随年龄增加而增加。栓塞包括血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。发病主要以晕厥、低血压或休克、胸痛、胸闷呼吸急促为主的一组临床症状。如巨大血栓脱落，突然阻塞肺动脉主干，患者可发生猝死。因此，及时正确的诊断、治疗娴熟的护理技术是抢救成功的关键。密切观察病情变化，特别对于创伤、手术、长期卧床、静脉曲张、静脉插管、盆腔和膝髋部手术、肥胖、糖尿病出现呼吸困难的老年患者应警惕PE的可能。只有加强学习具备准确评估病情的能力，掌握急救护理技术，才能配合医生提高肺栓塞抢救成功率。重视健康教育，提高患者的认知能力及依从性。积极预防并发症，降低死亡率。

参考文献

1 黄淳茂,沈敏燕,郑叶平.高龄患者行骨水泥型人工股骨头置换术并发肺栓塞的护理［J］.中华护理杂志,2010,45(12):1138-1139.

2 张延霞,时风雨,袁康,等.院内呼吸机相关肺部感染的调查与预防［J］.中华医院感染学杂志,2001,11(5):346.