老年患者深静脉置管分析

[摘要]目的：评价深静脉穿刺置管术在老年患者中的应用价值；观察深静脉置管术的并发症及相应处理对策；比较锁骨下静脉和股静脉2种置管术的优缺点。方法：共454例患者，采用Arrow公司的中心静脉导管，选择锁骨下静脉和股静脉置管。结果：置管成功率为98.46％，并发症发生率为17.18％；锁骨下静脉置管术和股静脉置管术成功率和并发症发生率差异无统计学意义。结论：深静脉置管术安全、可靠，可减轻患者痛苦，尤其适合在老年危重患者中开展；锁骨下静脉置管和股静脉置管各有优缺点，而后者更加安全。

[关键词]老年人；深静脉置管；并发症；处理对策

[中图分类号]R543.6　[文献标识码]A　[文章编号]1007-8517(2011)09-0017-02

深静脉穿刺置管常应用于急危重症患者的抢救过程中，现对我科2001年10月至2008年10月施行的454例深静脉穿刺置管的病例总结分析如下。

1、资料和方法

1.1研究对象我科自2001年起至今应用深静脉置管的患者454例。男375例，女79例，年龄62-86岁，平均74岁。其中脑血管意外83例，心力衰竭51例，心肌梗死13例，重症肺炎36例，肾功能不全24例，多器官功能不全11例，肿瘤109例，外周静脉穿刺困难者127例。锁骨下静脉置管组：148例，其中男105例，女43例；股静脉置管组：306例，其中男270例，女36例。

1.2术前准备

1.2.1重视置管前教育，做好心理疏导。

1.2.2检测出、凝血时间和血小板计数，如有异常者，慎重操作。

1.2.3准备物品：美国Arrow公司生产的单腔中心静脉导管、皮切包、无菌手套、1％利多卡因、碘伏、肝素盐水、肝素帽、敷贴等。

1.3置管方法

1.3.1锁骨下静脉置管：患者取仰卧位，肩部稍垫高，头尽量转向对侧，上肢垂于体侧并紧贴身旁。穿刺点常选择在右锁骨下内1/3界点。锁骨下静脉的体表投影：自胸锁关节至锁骨下缘内中1/3交点处做的连线。进针宜选择从锁骨下进针路径，从下向上走，不易伤及肺组织。置管深度10－12cm。

1.3.2股静脉置管：病人取平卧位，穿刺侧大腿轻度外展并外旋45°，常取右腹股沟韧带与股动脉交汇点下2cm，股动脉内侧缘0.5cm处为穿刺点。左手食、中指触摸股动脉搏动最明显处，右手持穿刺针，针尖斜面向上，方向沿静脉走向与皮肤呈30°－45°，由外向内、由下向上穿刺。

1.4指标观察和统计学分析观察2种置管方法的成功率和并发症发生率，2种穿刺方法的差异比较使用x检验，以P0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.12种置管方法成功率比较深静脉置管总成功率为98.46％。锁骨下静脉置管组4例置管失败，成功率为97.30％；股静脉置管组3例置管失败，成功率为9.02％，2组比较无统计学差异(P0.05)。

2.22种置管方法并发症情况比较总并发症发生率为17.18％，2组之间各种并发症发生率比较无统计学差异(P0.05)。7例患者并发症较严重(气胸、败血症和静脉血栓，其中败血症2组各为1例、3例)，其余并发症都较轻微，经相应处理后患者很快好转。

3、讨论

深静脉置管术适合于：各种急危重症；需长期输液治疗者；需全静脉营养者；静脉穿刺困难者；长期化疗者等。可以有效地减少药物对静脉的损害，减少患者的痛苦。

3.1置管时间通常认为导管放置时间为1月左右。本组平均置管时间为(56.28±5.73)d，最长达183d，置管30d的患者占60.79％，其中只有2例患者发生较严重并发症(败血症和静脉血栓)。可见，只要操作规范，护理得当，置管时间可以适当地延长。

3.2置管失败原因分析锁骨下静脉置管组：1例患者因烦躁不安，为避免出现意外而放弃；2例患者出现气胸；1例患者无法找到静脉。股静脉置管组：1例患者循环衰竭，静脉塌陷；1例患者找不到静脉；1例患者因误穿动脉，形成血肿而无法穿刺。

3.3并发症分析及处理对策

3.3.1气胸：本组气胸发生率为1.35％，较王宏志等报道高，可能与患者年龄较大和操作者技术熟练程度有关。1例气胸自行吸收好转，另1例给予胸腔闭式引流后好转。气胸为锁骨下静脉置管术较严重且常见并发症。烦躁不安者禁忌行锁骨下静脉穿刺，操作过程中要试探进针，切不可急躁，个人体会进针深度以4.5cm较安全且多数能够穿到静脉。谢民焘报道改良后穿刺点气胸并发症更少。在穿刺过程中应密切观察患者，出现气急、胸闷、呼吸困难、紫绀等表现应立即停止操作，给予吸氧、摄胸片。

3.3.2血肿：本研究中股静脉置管较锁骨下静脉置管发生血肿概率大，但两者无统计学差异，可能因为锁骨下静脉周围是骨性结构，软组织较少且较紧密，故发生血肿机会较少。一般血肿无需特殊处理，若血肿较大，则需切开引流。穿刺前先了解患者血小板计数、出凝血时间、用药史，操作过程动作要轻柔、准确，误穿动脉需压迫止血5min，以减少血肿的发生。

3.3.3继发性感染：中心静脉插管感染是引起医院感染的重要途径。为减少继发性感染，需要做到：①严格做好无菌术是主要环节；②选择高质量的导管；③选择合理的穿刺部位；④置管时留尽可能长的皮下隧道；⑤规范护理；⑥体温是监测感染发生的重要指标，当患者突然发生不明原因的寒战、高热时，在排除其他系统感染后应考虑败血症发生的可能，尽早拔管做血培养，使用抗生素。

3.3.4导管脱落：置管时间较长者容易出现导管脱落，股静脉置管组发生率高于锁骨下静脉置管组，但两者无统计学差异，可能因为股静脉位置低，下肢活动度大，有衣物覆盖，容易忽视。固定导管时缝线固定确实，补液和护理时防止误拔导管。神志欠清患者需适当制动，可以防止导管脱落。

3.3.5导管堵塞：在本研究中，导管堵塞是最常见的并发症，锁骨下静脉置管组发生率高于股静脉置管组，但无统计学差异，股静脉血流量更大，血管走向较直，故导管堵塞概率较小。恰当的护理是防止导管堵塞的关键。发现导管堵塞后一般性的处理是拔除导管重新穿刺，切忌使用针筒强行疏通导管，因为很容易使栓子脱落，或造成空气栓塞，可能会产生严重后果。

3.3.6静脉血栓：1例患者出现右下肢明显肿胀，B超证实为股静脉血栓，予以溶栓后好转。长期卧床、手术后，高凝状态患者是血栓形成的高危人群，要加强观察，出现肢体不对称肿胀和皮肤颜色、温度改变应进一步检查并明确原因，必要时尽早拔除导管，给予适当处理。

3.3.7其他并发症：据文献报道深静脉置管术还有麻醉意外、心律失常、空气栓塞等并发症。选择合适操作对象，严格按照操作规范和密切观察患者大多可避免此类并发症。

总之，深静脉置管术是一种较安全且可靠的技术，可以减轻患者痛苦，为临床工作带来很大的便利。老年人病情变化快、合并症多、危重病例多，常需要建立稳定可靠的静脉通路，而老年人往往周围静脉条件差，故深静脉置管术尤其适合在老年患者中开展。锁骨下静脉置管术和股静脉置管术各有优缺点，而后者更加安全。

参考文献：

[1]孙百强，解剖学[M]，2版，北京：科学技术文献出版社，2002：450

[2]王宏志，任宏，多种锁骨下静脉穿刺中心静脉置管术的应用[J]中国急救医学，2004，2(24)：146-147

[3]谢民焘，锁骨下静脉穿刺术的改良[J]

浙江临床医学，2003，5(1)：15