浅谈序贯试验在高职流行病学教学中的推广

摘 要：临床试验是评价一种新的治疗方法是否有效和安全的标准，同时又可对目前临床上所用的药物或疗法进行评价，从中选出治疗该病最有效的药物或疗法。序贯试验是临床试验中的一种，其优点是可以通过较少的样本得到可靠的结论，在评价临床药物或疗效方面有一定的优点。然而该法很少被临床采用，针对这一现象，从流行病学教学角度对该方法进行推广。

关键词：临床试验；序贯试验；教学重难点；教学意义

流行病学是研究疾病分布规律及影响因素，借以探讨病因，阐明流行规律，制订预防、控制和消灭疾病的对策和措施的科学。它是预防医学的一个重要学科。其研究方法不仅适用于疾病的研究，而且适用于预防医学中环境卫生、劳动卫生、食品卫生等各种有害因素对人体健康影响的研究。同时在临床工作和药效评价方面也常采用流行病学的分析方法，探讨和解决存在的问题。

一、临床试验在流行病学中的地位

临床试验是流行病学研究方法之一，20世纪70年代以来，随着现代医学模式的转变及医学科研水平的提高，临床试验方法已成为医学统计学中十分活跃的研究领域，许多新的临床试验设计和资料统计分析方法应运而生。在临床试验设计中常用的试验设计方案有平行组设计、交叉设计、析因设计和成组序贯设计。前三种设计在我国临床试验中常被采用，成组序贯设计则较少被采用。

二、常见序贯试验方法

（一）传统序贯试验

1.原理传统的标准序贯方法是要求将受试者配对后随机分配到两个处理组（或同一受试者先后接受两种处理）；每得到一对试验结果就进行一次统计分析，直至以一定的显著性水平得出拒绝或接受零假设的结论，即可结束试验。

2.分类。传统序贯试验按照试验样本数是否预先肯定分为开放型序贯试验和闭锁型序贯试验；按照试验目的不同又可分为双向序贯试验（要比较A优于B，或B优于A，或A与B无差别）和单向序贯试验（要比较A优于B，或A不优于B〈无效对照〉）；按照测量指标的分类不同分为质反应（计数资料）和量反应（计量资料）。

（二）成组序贯试验

原理：成组序贯方法首先由5.J.Pocock在1977年提出。其基本方法是将整个试验划分成N个连贯的时间段。每个时间段内都有2n个受试者加入试验并随机地分配到两个处理组。每个处理组中均为n个。当第i个阶段（i～1，2，…，N）试验结束后，把第1到第i个阶段的试验结果累积起来进行一次统计分析，如拒绝零假设即可结束试验，否则继续下一阶段的试验。如到最后第N个阶段结束后仍不能拒绝零假设，则可接受零假设。

三、教学重点及难点

（一）教学重点

流行病学序贯试验方法诸多，根据流行病学教学课时设置的特点，不可能每种方法都详细介绍清楚。本知识点的教学目标是希望学生能够掌握序贯试验的方法。因此，关于序贯试验教学重点原理及试验设计程序的讲解。讲解方法可应用案例教学法或任务驱动式教学法，带着解决问题、分析问题的思维进行讲解。最后，案例的问题解决了，教学目标即可达成。

（二）教学难点

传统序贯试验方法简单，难点在于成组序贯试验名义显著水平？琢′的理解。例如，对于10次显著性水平均为0.05的重复显著性检验，总的显著性水平将上升到0.19。为使总的显著性水平等于？琢，必须使每个阶段检验的显著性水平小于？琢，称为名义显著性水平，用？琢′表示。下表给出了对于已知方差的正态变量进行双侧检验，当？琢=0.05时不同的N所对应的？琢′值；同时还给出了？琢′所对应的标准正态离差Z′值。

四、教学意义

流行病学试验研究平行组设计、交叉设计、析因设计三种方法需要在试验设计阶段对样本量进行计算，往往需要的样本量较大，试验周期长；另外，需要专业的统计学知识进行统计分析。对于非公共卫生专业工作人员，难度相对比较大。传统序贯试验是一种样本量不固定的试验方法，和通常的样本量预先固定的试验方法相比较，其优点是当两种处理确实存在差异时常可较早地得出结论，从而减少样本量，缩短试验周期。特别在临床试验中它可尽早地使受试者停止接受较差的处理，符合伦理学的要求。当得到试验结果的时间较长时，例如数周或数月，或者在某些情况下也不可能每得到一对试验结果就进行一次统计分析，而是希望每隔一段时间把以前所积累起来的资料进行一次统计分析。成组设计序贯试验就显得尤为重要。

因此，该法应在流行病学教学中进行推广，尤其是要在非公共卫生专业开展的流行病学课程中进行推广。

参考文献：

[1]郭静，何大为.期中分析：一种新的临床试验设计方法[J].中国卫生统计，2000，17（2）：111-113.

[2]PocockSJ.Groups sequential methods in the design and analysis of clinical trials[J].Biometrika，1977，64（2）：191-199.

[3]何清波，苏炳华.成组序贯试验的原理和方法[J].现代预防医学，1999，26（3）：310-312.

作者简介：张学艳（1982―），女，山东临沂人，医师，公共卫生硕士研究生，从事公共卫生专业教学。