影响腭裂术后语音功能的多因素研究进展

【前言】影响腭裂术后语音功能的多因素研究进展由文秘帮小编整理而成，但愿对你的学习工作带来帮助。2 腭裂修复年龄对语音功能的影响 完整的腭咽闭合是获得良好语音功能的前提，语音功能障碍的发生与腭咽闭合不全有关， 而腭咽闭合功能的恢复与腭裂手术年龄密切相关， 腭裂手术年龄越早，腭咽闭合功能恢复越好[6]，彭兆伟等[7]也认为手术年龄是影响腭咽闭合最主要的因...

先天性腭裂是人类最常见的发育畸形之一，发病率较高，严重影响患者的语音功能。腭裂患者语音功能障碍，并不完全随着腭裂畸形的修复而消失，术后发音障碍仍然是一个普遍问题。导致腭裂术后语音障碍的因素很多，如：腭裂的严重程度、腭裂修复时机、腭裂修复方法及术后语音治疗等，本文就可能影响腭裂患者术后语音功能的因素进行归纳分析。

1 腭裂畸形程度对语音功能的影响

根据腭裂裂隙的程度，腭裂可分为单侧完全腭裂、双侧完全腭裂、双侧不完全腭裂、软腭裂。腭裂裂隙程度是否与术后患者语音功能有相关性，学术界一直存在争议。有学者认为腭裂裂隙的程度直接影响患者术后语音功能，腭裂畸形越严重，患者舌位后缩越明显，术后软腭上抬动度越差，语音状况越不理想[1]；马思维及文抑西[2]使用Praat分析软件，分析了36名不同腭裂类型的患儿，发现/i/音鼻音共振峰的频率值以及能量，在不同腭裂类型间存在差别。也有学者认为腭裂类型与语音功能之间并无相关性。尹恒、李扬等[3]通过对276例完全腭裂和不完全腭裂患者分别按照小于5岁、大于6岁组观察代偿性构音发生率，发现在小于5岁年龄组代偿性构音发生率无明显差异。

除了按照腭裂裂隙程度的分类方法外，还需要重视腭裂患者软腭肌肉的解剖生理结构不同。软腭肌肉的功能直接影响腭咽功能，从而进一步影响患者发音功能。例如：对软腭肌肉的大小及位置等，其中腭帆提肌是至关重要的结构，是软腭的主要功能肌。在单侧完全型腭裂中，因犁骨附丽于腭框的健侧；在健侧，腭帆提肌束在与腭框架紧邻的位置上，而在双侧完全型腭裂，犁骨是完全孤立于中间。双侧完全腭裂中腭框架短小，两侧的腭帆提肌束止点前移，当其后退时受到短小腭框架的限制而影响了软腭肌肉的长度和运动，严重影响患者的腭咽闭合。

腭帆提肌主要有两种肌纤维：Ⅰ型肌纤维及Ⅱ型肌纤维，Ⅰ型肌纤维也称为慢缩纤维，纤维收缩速度慢，兴奋阈值高，不易发动而不易疲劳，更多地依赖有氧代谢；Ⅱ型肌纤维称为快缩纤维，纤维收缩速度快，兴奋阈值低，易发动而易疲劳，主要参与快速有力活动，其可因锻炼伴随功能需要而增多增粗，比Ⅰ型肌纤维适应性更大[4]。Michale 等[5]研究2个月大的腭裂山羊腭帆提肌，发现Ⅱ型肌纤维占到65%的比例，也就是说快缩纤维占的比例更高，这与正常的恰好相反。腭裂类型可能是影响患者术后语音功能的一个敏感因素，腭帆提肌在其中扮演了重要的角色，它增强了软腭的运动能力和腭咽闭合能力，从而影响患者发音。

2 腭裂修复年龄对语音功能的影响

完整的腭咽闭合是获得良好语音功能的前提，语音功能障碍的发生与腭咽闭合不全有关， 而腭咽闭合功能的恢复与腭裂手术年龄密切相关， 腭裂手术年龄越早，腭咽闭合功能恢复越好[6]，彭兆伟等[7]也认为手术年龄是影响腭咽闭合最主要的因素，年龄越小，腭咽闭合功能越接近于正常。儿童1岁前就开始学习语言，在1～4岁，这是学习语言、锻炼发音最好的时期。如果在此期间腭裂未得到修复，患者会利用舌、咽肌、声带、喉及会厌的代偿运动控制进入口鼻腔气流，以代偿腭咽闭合不全，久之便出现顽固的不良发音习惯，从而出现代偿性病理语音。尽管手术可恢复腭咽闭合，但代偿性发音仍然会影响语音清晰度。患儿手术年龄越小，代偿性发音的发生率越低[8]。我国腭裂术前正畸及术后语音训练还未广泛开展， 1岁左右行腭裂手术可以阻止畸形的进一步发展，使患者术后能获得良好的腭咽闭合和清晰的语音，不需要进一步的语音训练。

一般意义上的早期手术多指在一岁以内修复腭裂，但随着手术方法和设备的进步，已有相关报道，在子宫内修复腭裂的探索。胎儿伤口无痕愈合的特性，为解决唇腭裂修复问题带来了希望。在患儿出生之前就修复腭裂，建立正常的腭咽闭合，语音功能与正常人基本无异。Jefrey 等[9]使用山羊模型成功进行子宫内腭裂修复术。结果表明：子宫内腭成形术不仅技术上可行，还可使粘骨膜和软腭无瘢痕愈合，且有口鼻腔双层粘膜的分化，腭咽闭合功能也接近正常，仅有一浅凹痕表明其曾发生过腭裂。而且所有胚胎均耐受了宫内手术并成功存活，无早产和其他并发症。这表明子宫内腭成形术是安全的，不会对胎儿造成额外创伤。彭喆等[10]通过观察先天性腭裂山羊模型，发现不同时期子宫内修复腭裂，对影响山羊面中部发育存在差别，时期越早，影响越小，但也存在子宫内修复时期越早，山羊早产及其他并发症发生率越高。

3 腭裂修复方式对术后语音功能的影响

腭裂修复手术的目的不仅是修补上腭裂隙，更重要的是使术后能具备正常发音的条件。腭裂手术的基本步骤是由兰氏提出，后又经许多学者改进，故亦称改良兰氏法，主要手术方式为兰氏手术、华氏两瓣手术、道氏改良手术、犁骨粘膜瓣手术及软腭双“Z”改形手术等，发音效果与选择手术方法密切相关[11]。

李锦峰通过对42例行反向双Z腭成形术的复诊患者和10例正常儿童进行语音清晰度评定。并借助计算机语音信号分析系统，测试其反映声道特征的各单元元音头三个共振峰频率。结果显示83.3%复诊患者的语音清晰度为89.16%，从声学角度论证了Furlow反向双Z腭成形术更符合解剖形态与生理功能协调性修复[12]。Mink van der Molen等[13]通过应用改进咽腭瓣后推延长术，对8名长期存在鼻音异常的腭裂患者进行修复，术前应用鼻咽镜、鼻音测量法及语音评估等评价患者腭咽闭合及语音。术后所有患者鼻音得到改正，其中1名患者语音完全改正，另有4名鼻音存在少许缺陷，但能听懂。语言学家认为，正常的腭肌功能恢复以及较好的语音效果，均可通过软腭后推与重建腭肌功能达到，而不需要粘骨膜瓣的掀起后推[14]。Sommerlad[15]描述了修复腭裂的一种新方法：该手术在显微镜下进行，包括最小限度硬腭切开，仅在裂隙缘做切口，术中对腭帆提肌进行了重新后推复位和提肌吊带重建，因此增加了软腭的长度和运动功能。作者通过10多年的追踪报道，发现术后患者语音功能得到明显改善，对上颌骨发育的影响也最小。

Sommerlad 腭帆提肌重建术注重恢复腭帆提肌的正常解剖位置，有助于充分发挥其生理功能，获得良好的腭咽闭合。并具有术中出血少，减轻硬腭骨面暴露对上颌骨生长抑制的优点。语音清晰度、高鼻音以及鼻漏气都得到明显改善。通过咽腔造影显示，高达75%的患者达到完全腭咽闭合[16]。马警斋等[17]通过应用Sommerlad腭帆提肌重建腭成形术，治疗50例腭裂患者。术后应用普通话构音测量表进行测试，其语音清晰度状况、高鼻音以及鼻漏气都得到明显改善。术后语音清晰度67%～80%，过度鼻音3 例。以上观点说明，手术方式对腭裂术后语音改善起至关重要的作用，在临床上，Sommerlad 腭帆提肌重建腭成形术，是一种值得临床医师广泛应用的手术。

4 微创外科技术对术后语音功能的影响

近年来，随着外科技术的逐渐发展，手术越来越要求精细操作。微创外科逐渐成为外科医生追求的一种技术，因其对患者的创伤明显小于相应的传统外科操作，能最低限度减少患者的损伤。传统的腭裂修复术的主要目的是关闭裂隙，术中硬腭两侧做附加切口，充分游离硬骨膜瓣；结果瘢痕明显，对患者术后语音及上颌骨发育均有不同程度的影响。如果术中对腭帆提肌仔细解剖及重建，能减小缝合张力，减少了腭裂手术中附加切口，患者术后语音功能明显改善[14]。石冰[18]对国内外先进的技术及经验进行系统的回顾与比较，认为微创外科技术能在一定程度上降低手术对患者语音及上颌骨发育的影响。

5 语音治疗对术后语音功能的影响

语音治疗是通过发音锻炼达到改善语音的方法。腭裂患者由于解剖生理及不良发音习惯的原因，导致患者术后仍普遍存在发音障碍。其主要表现：因腭咽闭合功能不全所致的结构性发音不清，表现为鼻漏气、过重鼻音；因不良代偿发音习惯而引起的功能性语音障碍，主要表现为腭化构音、侧化构音、鼻咽构音、声母的歪曲、置换等[19]。解决腭裂患者腭咽闭合不全问题是我们手术的主要目的。初次腭裂修复手术后，仍有1/3左右的患者遗留不同程度的腭咽闭合不全。通常认为轻度的腭咽闭合不全及边缘性腭咽闭合，可以通过吹气训练来促进腭咽闭合功能。出现不良代偿发音习惯的主要原因是腭裂、唇裂、齿间缝隙、腭咽闭合不全的存在，导致气流通过口腔、鼻腔、裂隙、瘘孔等途径逸出，口腔压力不能达到正常发音需要的标准值，使患者自觉或不自觉地用舌、唇、下颌、腭、咽等有关发音器官去阻塞裂隙或瘘孔，改善腭咽闭合，试图得到良好的口腔压力环境，以改善自己的发音状况，这样就形成了不良习惯[20]。

早在20世纪40年代初，西方国家就开始了腭裂语音的治疗工作，并已形成完整的常规语音训练体系，取得了较好的语音效果。我国学者近年来也越来越重视语音治疗在唇腭裂系列治疗的作用，但是由于经济及地域的差异，只有少数发达地区才建立了专门的语音治疗中心。腭裂术后语音功能障碍主要原因是腭咽闭合不全，普遍存在的问题是缺乏系统的语音训练[21]。张青对20例腭化构音患者采用行为诱导法进行语音治疗，结果显示腭裂术后患者语音清晰度由治疗前的51.19%提高到治疗后的97.37%，功能性语音障碍清晰度由治疗前的71%提高到治疗后的98.55%（P

6 听力障碍对语音功能的影响

儿童咽鼓管的结构比较直短，较成人更容易患中耳炎。腭裂患者因腭帆提肌及咽鼓管功能异常，使腭裂儿童中耳炎的患病率明显上升，导致传导性耳聋。Arnold 等[24]通过CT三维成像技术，研究刚出生的唇腭裂患者的咽鼓管及腭肌肉的解剖结构，发现咽鼓管及腭肌肉的发育过程存在异常，这些异常可能会阻碍咽鼓管收缩，导致患儿中耳炎的发病率较高。传导性听力损失是唇腭裂新生儿的听力学特点[25]，唇腭裂患儿由于腭部裂开，口鼻相通，吞咽时鼻咽腔不能封闭，进食时，食物及唾液易刺激咽鼓管咽口周围组织，致咽鼓管及周围组织慢性炎症，咽鼓管咽口肿胀，影响了中耳的通气引流，细菌经咽鼓管扩散至中耳从而引起中耳病变，进而表现出听力下降。近10年来国内外学者对腭裂患儿的听力及中耳功能进行了一系列研究，报道的各年龄组、各类型腭裂的中耳疾病发生率在40%～100% ，听力损失发生率27.6%～59.4%，明显高于正常人群[26]。患儿听力下降，在婴儿期，由于家长很难发现，而且婴儿在出生后的第一年中，在大量母语经验的作用下，完成了对元音、辅音、超音段信息的母语特异化感知过程[27]。患儿对周围语言的接受量明显减少，严重影响患者的语言发展。

7 依从性对患者术后语音的影响

依从性是指患者在求医后，遵循医嘱的行为活动。腭裂术后患者只是获得了正常解剖形态基础，要获得正常语音，还要经过一系列的语音训练。患者出院后遵循相关的语音治疗方法，对术后语音改善尤其重要。刘淑娇等[28]对60例腭裂患者行整复术并行系统性出院指导。患者及其家属对疾病的认识显著提高，提高了患者对语音治疗的依从性，明显地改善患者的语音功能。Lee等[29]通过研究两组口腔正畸患者，其中一组依从性良好，另一组依从性差，发现两组间正畸效果存在统计学差异，依从性好的患者整体上效果较满意。所以患者依从性对术后语音治疗效果有很大影响，对语音功能改善有促进作用。影响腭裂术后语音功能的因素多种多样，国内外相关研究结果也不尽相同。并且语音评价无统一的标准，实际操作中很多为主观评判，因此，导致在同一种因素中甚至出现相反的结果，所以，改善患者的语音功能仍然是一个难题，要明确影响腭裂术后语音功能的相关因素，还需进一步的探索。

总之，腭裂患者术后语音功能的康复仍然是唇腭裂序列治疗最具难度的，尽管国内外相关研究对改善患者语音功能有一定成效，但临床上还未找到一种能根本解决腭裂患者语音功能障碍问题的最佳方法。

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[收稿日期]2012-11-03 [修回日期]2013-01-20