静脉全麻下腹腔镜胆囊切除术的麻醉管理

摘 要 目的：总结患者经腹腔镜胆囊切除术(LC)的麻醉体会方法：经腹腔镜胆囊切除术(LC)40例，年龄18～60岁，除去中转开腹2例后，选取38例，均采用静吸复合气管插管全麻。分析麻醉诱导前，注完诱导药后1分钟，插管后1分钟，气腹前，充气后15分钟和放气后5分钟时的血压、心率和气道压。结果：诱导后出现血压下降的2例均无心血管病史的患者；充气后的血压均较气腹前稍微升高。对于血压升高者均适当加深麻醉后血压降至正常范围，气腹后有3例患者心率有所下降，其中有2例下降到＜50次/分(采用静注阿托品02～05mg)，所有患者最高心率都≤130次/分。气腹后调节呼吸参数后气道压平均上升在4mmHg左右，都在正常范围内。结论：腹腔镜手术，麻醉前、中、后的各个环节管理都非常重要。尤其要重视伴有心肺疾患的患者的麻醉管理，麻醉方法以全身气管插管麻醉控制呼吸为最佳选择。

关键词 胆囊切除术 腹腔镜 麻醉管理

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.14.192

腹腔镜胆囊切除术(LC)具有手术创伤小、恢复快等特点，已被广泛应用。但由于腹腔镜胆囊切除术需要向腹腔内注入二氧化碳造成气腹，腹压的上升和二氧化碳吸收入血，将对呼吸功能带来影响。现从开展的数百例腹腔镜手术患者中，随机抽取40例腹腔镜胆囊切除术患者的资料，对其围术期麻醉管理及监测进行分析，总结如下。

资料与方法

2009～2011年收治行LC手术患者40例，除去中转开腹2例后，选取38例，男24例，女14例，年龄18～60岁，体重49～79kg。手术适应证包括：胆囊结石伴慢性胆囊炎25例，胆囊结石伴急性胆囊炎6例，胆囊息肉7例，均无其他疾病，均无麻醉禁忌证，血压、心率、脉搏氧饱和度、心电图均为正常范围。

方法：术前30分钟均肌注阿托品05mg，鲁米那钠01g，入室后开放静脉，以监护仪测定血压、心率、脉搏氧饱和度、心电图做为基础值，静滴芬太尼2～4μg/kg，5分钟后，静脉注射咪唑安定01～02mg/kg，异丙酚1mg/kg，仙林01mg/kg，按此顺序静脉缓慢注射，等睫毛反应消失后扣面罩手控，气去氮供氧气管插管通，气管内插管成功后连接麻醉呼吸机，机控呼吸，给于潮气量8～10ml/kg，呼吸比1∶ 2，氧流量08～2L/分，再次测血压、心率、脉搏氧饱和度，如无异常，打开七氟醚挥发罐，以08%～15%浓度持续吸入，维持麻醉深度，气腹前酌情再次静注芬太尼2～4μg/kg，术中根据手术情况间隔40分钟左右追加仙林005mg/kg，维持肌松，气腹采用CO2自动充气机充气，腹内压维持在10～12mmHg，胆囊取出后立即停止吸入七氟醚，术中连续监测并记录诱导前、插管后、气腹前、气腹后、血压、心率、脉搏氧饱和度的变化及术中患者平稳情况，麻醉恢复的情况(包括：吞咽、咳嗽反射、呼之睁眼、回答问题情况)。

结 果

40例腹腔镜胆囊切除术(LC)手术历时60±15分钟，术后拔气管导管时间5～50分钟，平均181分钟，诱导后出现血压下降2例，血压分别下降至76/48mmHg及85/53mmHg，静注10mg麻黄碱后恢复正常，其余36例血压平稳，波动不大，无需作处理。均无心脑血管病史的患者，血压都有轻微下降，但均＜30%，插管后血压有所回升但较麻醉诱导前水平低。充气后的血压均较气腹前升高，对于血压升高者通过加深麻醉，使血压恢复至正常范围。气腹后心率有所下降，其中2例下降到＜50次/分(采用静注阿托品02～05mg)，所有患者最高心率都≤130次/分。气腹后调节呼吸参数后气道压平均上升在4mmHg左右。术毕血压、心率、脉搏氧饱和度、心电图均正常范围。本组术中术后无1例出现皮下气肿或气胸等与气腹后相关的并发症，全部患者安返病房。

讨 论

麻醉管理：腹腔镜胆囊切除术，较传统的剖腹切除术有诸多优点，如创伤少，术时短，术后痛苦轻，恢复快等。但LC对麻醉的要求较高，如合适的麻醉和肌松，控制膈肌抽动，保证呼吸和循环平稳，术后又要求苏醒快而完全，能早期活动并尽早出院等。因而，对腹腔镜手术的麻醉管理有待进一步探讨和提高，才能较好地配合该类手术的顺利开展。

LC需在CO2气腹下完成，它对人体的生理功能尤其是对呼吸和循环系统有明显的影响。如气腹后，腹内压升高促使膈肌上抬而致总肺顺应性下降，潮气量下降，呼吸无效腔量增大，下腔静脉受压回流减少，心排血量下降。此外，CO2经腹腔吸收入血，也可使PaCO2升高，导致高碳酸血症。因而，术中应密切注意SpO2、心率、血压、ECG等变化，必要时做血气分析。本组病例由于术中密切监测，早期发现病情变化，及早处理，在围术期中对循环的影响是轻微的，仅1例术中出现短时间SpO2下降＜85%，2例＜95%，＞93%患者SpO2维持在96%～100%。采用气管内插管静脉复合麻醉后控制呼吸，可减轻CO2气腹的影响，适当的过度通气，可保证组织氧合良好并避免高碳酸血症的发生。据文献报道，在围术期中，腹腔镜手术皮下气肿的发生率27%，偶可合并一侧或双侧气胸。高弥散性的CO2经皮下组织吸进血液循环，则导致严重酸碱失衡。皮下气肿主要由于中气腹压压力过高，穿刺套管脱出CO2漏至皮下等有关。本院开展的数百例腹腔镜手术，由于术中高度重视上述问题，麻醉人员与术者密切配合，无1例发生皮下气肿或气胸等与麻醉后或气腹后相关的并发症。

现在，腹腔镜手术的适应范围越来越大，手术时间短，手术类型不断拓展，因此应选择最佳麻醉方法，加强术中麻醉管理及监测，以维持呼吸循环功能平稳，减少并发症发生，确保手术顺利进行。与其他手术相比，腹腔镜手术特殊性主要表现为CO2气腹对呼吸、循环的一系列影响：CO2气腹可使腹内压升高，膈肌上抬，影响通气和循环功能，加上腹腔对CO2的吸收，造成PaCO2的显著升高。为保障足够的通气，防止CO2蓄积及缺氧，所以麻醉方法以气管插管全麻控制呼吸较为安全。