急性颅脑损伤临床麻醉处理

摘要：目的：观察分析急性颅脑损伤的临床麻醉特点以及麻醉方式，探讨有效的麻醉管理措施。

方法：选取2009年1月-2013年4月在我院就诊的100例急性颅脑损伤患者的临床资料，观察分析患者围手术期采取的麻醉方式、麻醉有效时间、使用时间以及患者清醒时间。

结果：所有患者的生命体征基本平稳，麻醉效果良好，围术期未发现因麻醉死亡患者，术后意识苏醒迅速，10例患者术后病情加重或合并其他部位严重损伤而死亡，死亡率为10%，6例轻度残疾者，4例重度残疾者，植物人2例，其余均痊愈出院，治疗有效率为80%。

结论：术前全面检查与评估急性颅脑损伤患者的病情，加强围术期的麻醉管理，选择合理的麻醉方法和物用量，严密监测术中、术后患者的临床表现，从而保证患者围术期的安全。

关键词：急性颅脑损伤麻醉方式围术期麻醉管理

【中图分类号】R4【文献标识码】A【文章编号】1671-8801（2013）11-0015-01

外伤性颅脑损伤是一种常见的急危重症，患者常常伴有弥漫性脑肿胀、颅骨骨折、头皮开裂、脑挫裂伤、脑积水、腹部挫伤以及出血量增多等症状，且多数患者会发生不同程度的全身并发症以及昏迷，严重的话会导致呼吸道梗死、缺氧、急性呼吸窘迫综合征、呼吸暂停、休克以及高碳酸血症等症状，发病率极高，尤其是随着我国建筑业、交通运输业、工业的迅猛发展，急性颅脑损伤的发病率显著升高，急诊手术治疗是临床救治急性颅脑损伤患者的主要手段，术中的麻醉处理也相应较多，但因该病高致死率以及高致残率的特点，对麻醉处理有更高要求。合理的麻醉诱导方式可有效提高手术治疗疗效，减少患者死亡率。本文回顾性分析我院100例急性颅脑损伤患者在围术期的麻醉处理方式及其效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料。回顾性分析2009年1月-2013年4月在我院进行手术治疗的100例急性颅脑损伤患者，男性65例，女性35例，患者的年龄在19-65岁之间，平均年龄在38.5±2.4岁。致伤原因：因交通事故伤者50例；因高处坠落伤者30例；因硬物撞击伤者18例；因跌倒损伤者8例，其他原因者14例。患者入院后，经初步检查发现大部分患者均存在1种或1种以上合并疾病，其中合并四肢骨折者30例，胸部损伤者29例，休克者22例，颜面部损伤者12例，腹脏器损伤者7例。100例患者中发现颅内出血者35例，硬膜外血肿者27例，蛛网膜下腔出血者20例，原发性损伤18例。拉斯哥昏迷评分（GCS）：>8分60例，

1.2手术及麻醉方法。术前对所有患者采用监护仪进行常规全身检查，包括心率、呼吸、脉搏等各项身体指标，全面诊断并评估患者的病情，所有患者均给予阿托品肌内注射，剂量为0.5mg，入室后清除患者的口腔、鼻腔以及呼吸道内的血性液体及呕吐物，确保患者呼吸道的畅通，戴上心电监护面罩给予纯氧吸入。所有患者均采取气管插管全身麻醉处理，麻醉前常规开设静脉通道，留置尿管，对于呼吸及循环系统较稳定的患者常规采用静脉复合麻醉，诱导时使用0.03-0.05mg/kg的咪唑安定、0.5μg/kg的舒芬太尼、1.8mg/kg的异丙酚以及0.6mg/kg维库溴铵缓慢静脉推注，快速诱导气管插管，接麻醉机控制呼吸，通气参数：呼吸频率12次/min，潮气量8ml/kg，通气量5L/min左右，氧流量1.5L/min，适当麻醉深度，维持动脉血PaCO2分压在28mmHg。术中持续吸入异氟醚复合静脉泵入瑞芬太尼、异丙酚，间断追加维库溴铵维持麻醉，术中可根据患者的实际情况适当调整用药方式及其药量。在插管以及吸痰拔管时，静脉注射1-1.5mg/kg的利多卡因，持续90s，以防气管导管刺激。整个手术过程中，严密观察患者生命体征的变化，持续监测血压、心电图、尿量、氧饱和度以及呼吸末二氧化碳分压（PETCO2），术中输注的晶体液与胶体液的比例为1∶2-3，根据术中出血量及血细胞比容决定输血方案。注意观察患者的中心静脉压或肺动脉压，若出现颅内压升高或脑疝症状，可给予20%的甘露醇200ml，10-15mg的地塞米松以及20mg速尿，快速静脉滴注，减轻脑水肿。

2结果

本组100例患者的麻醉处理均比较恰当，麻醉效果理想，生命体征基本趋于平稳，术后患者恢复意识迅速。对于术前意识存在、呼吸无异常患者，术后清醒，充分吸痰后拔除气管导管，患者无躁动不安症状，能与医生正常交流，未出现恶心、呕吐等不良反应。对于术前重度意识障碍，且伤情重的患者，保留气管插管或行气管切开，术后意识障碍仍存在。围术期未出现死亡患者，术后10例患者因病情加重或合并其他部位严重损伤而死亡，死亡率为10%，6例轻度残疾者，4例重度残疾者，植物人2例，其余均痊愈出院，治疗有效率为80%。

3讨论

急性颅脑损伤患者一般因突然受伤急诊入院诊治，是临床麻醉常见的急症手术，颅脑损伤多数病因是由于受到强烈的外力撞击作用于头颅所致，常会导致颅骨骨折、头部软组织损伤或脑损伤等，患者常会存在不同程度的意识障碍，轻者导致暂时的意识丧失，严重患者会持续昏迷，甚至死亡，因此必须在短时间内进行急诊手术治疗，清除脑部血肿及坏死脑组织，降低患者的颅内压，但急性颅脑损伤患者病情较复杂，术前合并并发症较多，且病情变化快，术中也会对患者造成一定程度的脑组织损伤，手术麻醉的主要作用是脑保护，使患者适应手术的刺激，平稳渡过手术期，提高手术治疗效果及安全性，因此围术期的麻醉管理非常重要。由于急性颅脑损伤患者的颅内压会在伤后瞬间升高，导致患者死亡，因此手术麻醉方式应该选择麻醉诱导迅速，对心血管功能抑制较轻，无明显气管插管反应的麻醉，本组患者均采用的是气管插管全身麻醉处理。

3.1术前准备。急性颅脑损伤患者一般在入院就诊前均合并有1种或2种以上并发症，因此在患者入院后首先应积极做好全面的身体检查及评估，充分了解患者的身体状况以及病情程度。进入手术室前，正确处理患者合并的并发症，本组患者入院后初步检查发现合并四肢骨折者30例，胸部损伤者29例，休克者22例，颜面部损伤者12例，腹脏器损伤者7例，对于合并四肢骨折或创伤者应及时进行包扎，胸部创伤患者给予胸腔封闭式引流，对于休克患者及时输液，采取一切措施待患者的生命体征相对稳定后再推进手术室。急性颅脑损伤患者存在不同程度意识障碍甚至昏迷，麻醉前应及时进行胃肠减压护理，清除呼吸道堵塞物，防止污物吸入气管，可用吸引器将反流物吸出，保持呼吸道畅通。

3.2术中麻醉诱导管理。术中麻醉诱导的过程一定要力求平稳，维持患者各项生命体征的稳定，避免出现呛咳以及憋气，引起颅内压急剧升高。在气管插管全身麻醉诱导前，静脉注射芬太尼可有效预防气管插管引起的交感性反应，且对患者循环的影响较小，异丙酚可减少脑氧代谢、降低脑氧量，从而降低脑血流，达到有效降低颅内压的作用，同时异丙酚还可以扩张外周血管，阻断血管运动中枢或部分神经末梢释放去甲肾上腺素，消除插管时的心血管应激反应，避免颅内出血。且芬太尼以及异丙酚的药作用较短，不会在体内蓄积，对患者的精神状态无影响。本文的麻醉诱导药物中还给予了咪唑安定，该药物的药作用较长，有起到较好的脑顺行性遗忘作用，可提高异丙酚的效。术中间断吸入异氟醚复合静脉泵入维库溴铵类肌肉松弛剂，异氟醚诱导可帮助患者苏醒迅速，不会引起恶心、呕吐等不良反应。为避免气管插管的刺激，可在插管以及吸痰拔管时，静脉注射利多卡因诱导物。

3.3术中监测。术中应密切监测患者的生命体征变化，持续监测血压、心电图、尿量、氧饱和度以及呼吸末二氧化碳分压（PETCO2），对于颅内压急剧升高、脑水肿以及严重缺氧者，可进行过度通气或给予利尿剂，常用的利尿剂可静脉注射甘露醇或地塞米松。术中还应注意患者的出血量，避免大出血，将血液稀释与控制性降压相结合，避免出现血压以及脑血流减少症状，从而导致低钠血症，必要时可输入全血，维持颅内压与动脉压之间的平衡。

综上所述，为了确保急性颅脑损伤患者的临床麻醉安全，首先应全面检查、评估患者的实际病情，根据实际情况选择合理的用药方案及药量，积极做好术前准备，加强术中、术后患者生命体征变化的监测，一旦出现异常，及时采取对症处理措施。

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