非预防医学学生考试反映的问题

21世纪是预防医学的时代,对临床专业的医学生来讲,预防不应该只是一个抽象的概念,而应该是一种被学生广泛接受的思维模式,终生指导医学生的医疗实践。《预防医学》课的教学对学生预防思维模式的形成有重大作用,本研究是在学习《预防医学》后进行的考试中通过专门设计的主观型问题来考察临床专业本科学生医学科学的思维模式及人群观念、环境观念的形成情况,然后对教学内容和教学方法改革有针对性地提出一些对策。

1对象与方法

1·1对象:首都医科大学99级8个本科临床班中平均学习成绩最好的1个班,学生43人。

1·2方法:对43名学生的《预防医学》考试试卷中主观题的答案进行分析。主观型问题是:某一地区,在1个月内连续出现了80名自发性骨折的患者,请您想一想这种疾病可能的原因,如何判断病因,如何防止疾病的进一步流行?

2结果

试题回答情况见表1、表2、表3。

3讨论

3·1对“判断病因”回答中出现的问题

3·1·1正确答案(即疾病可能的原因):80人几乎同时发病而且症状相似,说明该病的发生有地区性、流行性的特点,只有找到病因才能有效地预防和治疗这种疾病,才能更有效地保护人群的健康。疾病的症状主要表现在骨骼上,根据已经学过的知识,这些症状可能和钙、维生素D缺乏及地方性氟中毒、磷摄入过多有关,但也不应该排除其他的病因,所以,在进行相应的临床检查和实验室检查之后,还应该进行详细的流行病学调查,寻找患病人群的共同特征及与这些特征相关的环境、营养及生活方式的特点。即病因的判定方法应该是经验加科学,这样才能使做出的诊断尽可能地快速而准确。

3·1·2学生回答该问题时反映出的问题

表1学生对可能病因的回答情况

3·1·2·1习惯用经验式的思维方式解决问题:多数学生只能简单地罗列出疾病发生的可能原因,如缺Ca、或者缺维生素D、或者因为磷摄入量过多、或可能是他们已经学过的疾病中的某一种(如地方性氟中毒)。

本结果显示多数学生思维模式倾向于经验式思维。经验性的思维方式的局限性易导致对病因的错误判断。所以,作为医者来说,最重要的是养成科学的思维方式,学会用科学的方法来分析病因。

3·1·2·2宏观的人群观念淡薄:试卷反映出的另一个问题是学生们缺乏宏观的人群观念,多数学生的注意力还是放在依据个体的症状进行诊断和治疗上,虽然已经学习过了《预防医学》这门课,但还没有形成宏观的人群观念和环境观念。这一方面说明,一种观念的形成单靠一门课程还不能解决,需要各科的任课教师从思想上重视预防为主的理念,并把这种教学思想贯彻到医学教学的实践当中;另一方面也反映出目前《预防医学》课的教学内容、教学方法需要改进。

除此之外,以往一贯的以客观题为主的考试模式虽然有标准化、易评判的优点,但也可能限制了学生的思维,并使学生养成从书本中寻找现成答案的习惯,而不习惯于自己动脑分析以探索出答案的思维方式。当他们独自面对问题的时候,往往不知从何处入手,甚至产生畏惧心理。在今后的教学过程中,应当进一步加强从个体、群体及其相互联系上来考虑医学现象的思维方式的教育。

3·2对“如何判断病因”的回答中反映出的问题3·2·1正确答案(即判断病因的正确方法):80人几乎在同一时段发病,那么这群病人应该是解决问题的切入点。因此,首先要了这个人群有什么共同特征(如:年龄、性别、职业、生活方式、食物种类、饮用水水源等方面的共同特征),即人群流行病学调查的内容。然后,从人群的共同特征出发,对这个人群所生活在其中的环境进行重点调查,即现场调查(现场调查的主要内容包括对食物、水、生活方式、环境污染、地质环境等情况进行细致调查)。然后,根据现场调查所得各环境因素的变化情况来推断导致疾病发生的重点原因,并对之进行重点调查。

了解变化及解释变化是发现问题和解决问题的关键。也就是说要了解患病人群的特点、患病人群生活环境的特点及人群发病与环境变化之间的相关性,然后再结合化学分析法(对可疑现场中的物质成分进行检测)和临床生化检查(检查体内与环境中相关的物质或其代谢物的情况),再结合动物实验(用可疑的有害物质饲喂动物,观察是否产生与患病人群同样的症状)及微生物、分子生物学的检查进行综合判断,最后才能比较准确地确定是什么原因导致了这种疾病的发生。

3·2·2学生回答该问题时反映出的问题

3·2·2·1不习惯于回答解决问题型的试题(主观试题)。21%的学生的答案中缺少对病因判断方法的描述,说明他们缺乏分析和解决这种类型的问题的明确思路。

3·2·2·2习惯于经验式思维。30%的学生回答要检查的就是病人体内钙、磷、氟、维生素D或其代谢产物的量,而没对病因进行判断。

3·2·2·3不考虑解决问题方案的可行性。有42%的学生虽然提到要对环境和生活方式等因素进行调查,但调查什么、调查的重点应是什么,没有1名学生能写出具有可行性的解决办法。环境条件的改变常常是导致问题的根源,但是被调查学生都没有认识到环境因素变化与人群发病之间的关系。除此之外,学生的回答也反映出他们还不习惯独立地、负责任地解决实际问题。

3·3对“如何进一步控制疾病的流行”的回答中反映的问题3·3·1正确答案(即控制疾病进一步流行的措施):如果我们通过人群流行病学调查、现场调查、化学分析及实验室检查而基本确定了引起疾病流行的原因,那么下一步就应该根据病因采取相应的预防措施。比如,调查结果证明人群中这种疾病的流行和环境中某种物质的量有关,就应该采取相应的措施来纠正这种状况,如:制订相应的卫生标准来控制该种物质的摄入(包括增加摄入和减少摄入两个方面,因摄入过多引起的疾病,应制订标准限制其摄入;若因摄入不足而引起,则应制订标准促进其摄入)。但单纯制订标准并不足以控制疾病,还必须监督卫生标准实际的执行情况,也就是说必须从各个环节出发,对环境有害因素的量进行长期有规律的监督和监测,只有这样才能真正保证进入人体的这些物质是无害的,这样才能有效地控制这种疾病。

3·3·2反映出的问题

3·3·2·1不知道如何采取具有可行性的问题解决措施。58%的学生的答案只是简单地提到要进行一、二、三级预防,这个答案没有错,但太简单,实际上不具有可行性,不能用来指导实践。

3·3·2·2不习惯或不知道用公共卫生的方法解决公共卫生问题。37%的人答案是补充钙、多晒太阳等非常具体而单一的措施;5%的人未答,即没有回答这个问题。没有一个人提到要制订相应的卫生标准,并对卫生标准的执行情况进行监督或采用其他公共卫生措施来纠正导致疾病群发的原因。

综上所述,临床医学系的学生在回答预防医学领域中有关人群疾病的应用型问题时所反映出的问题如下:习惯用经验式的思维方式解决问题;人群观念淡薄;不考虑解决问题方法的可行性;不习惯用公共卫生方法解决公共卫生问题。

针对以上这些问题,我们建议:改进《预防医学》课的教学方法,在教学中增加预防医学领域中人群发病案例的课堂讨论内容,重点放在科学思维方法的训练上,以此为切入点使学生树立预防为主的观念、人群的观念、环境的观念,提高学生解决问题的实际能力;在授课内容中关于人群慢性病的控制部分增加一些能促进学生预防为主的防病、治病观念的形成,并能提高学生防病技能与水平的内容。如果在教学中适当增加慢性病控制的有关案例讨论,将能够在一定程度上起到防止临床医学观念与预防医学观念相互分裂现象的发生,这对培养学生养成以预防为主,以生物-社会-心理医学模式为指导的全科医疗模式的培育有着积极的意义。

除此之外,还应改革目前的考试形式和评分方法,在《预防医学》的考试卷中适当增加解决问题型的考题所占的比例,并且在评判考试题时,把解决问题的方法的科学性、可行性和创新性纳入评分范围。我们相信,这样做将能更好地达到设置《预防医学》这门课的教学目的。