病历也可成为医方的“利器”

病历是个老生常谈的话题，笔者在给医疗机构讲课的时候经常提起，病历从临床的角度，是患者临床诊断治疗的记录，对其日后的复查、治疗等都有重要的参考作用；从学术的角度，病历为医务人员提供了大量的数据资料，是科学研究的参考文献；从诉讼的角度，是证据材料，对于医务人员在诊疗过程中是否存在过错，是否尽到了合理的诊疗义务发挥了充分的证明作用。因此，病历的作用具有多样性。

具体到医患纠纷的角度，病历则具有两面性。一方面，可以是对医务人员有利的证据，将医生为患者诊治以及护士对患者护理的全过程均给予严谨的记录，在发生纠纷时可以通过翻看病历来确定医方是否存在过错；另一方面，如果病历书写不规范、不到位，那么就很有可能成为对医务人员极为不利的材料，即便医务人员在临床上做得再好，病历中没有记载，医方无法证明自己充分履行了注意义务，从而必须要承担责任。

因此，在日常工作中，医务人员一定要加强病历书写规范性的意识，严格按照《病历书写基本规范》的要求进行书写，对于一些特殊的告知事项、注意事项等均实事求是地认真给予记录，也只有这样才能对自己形成较好的保护。

结合一个案例进一步给予强调。某患者因左腋下肿物入院，经查诊断为“左腋窝原始神经外胚瘤”并有肺部转移灶，医方建议采用先截肢后化疗的治疗方案，但患者及其家属均给予了拒绝，坚决要求保肢。于是医方采取了先化疗，待肿物缩小后再行局部肿物切除术的治疗方式。术后1年患方提讼，认为医方没有及时采取截肢的治疗方案，导致病灶转移病情恶化。此案中，必须明确医方在采取治疗方案之前，是否向患方明确告知了各种可采取的治疗方式以及各种方式有可能存在的风险和不良后果，是否充分尽到了医方的告知义务。如果因为医方没有充分履行告知义务，而导致患者进行了错误的选择，医方仍然需要承担一定的责任。

在本案中，医生充分履行了告知义务，不仅将各种可选择的治疗方案明确告知了患者及其家属，而且对化疗药物的价格、化疗方案的选择等均给予了告知，每次告知均要求患者本人签字。特别是术中，医生还针对病灶情况，与患者家属进行了又一次谈话，家属再次明确表示要求保肢并签字。基于上述情况，法院认定医疗机构不需要承担任何责任。通过这个案例就可以看出，医生的任何诊疗行为都一定要在病历中记录，涉及到告知义务的内容，一定要按照规定要求患者或家属签字。