开放式腹膜前腹股沟疝修补术应用体会

资料与方法

5年月～9年1月初发严重腹股沟疝及多次复发疝病例6例其中女8例男5例平均年龄66岁原发性斜疝8例其中双侧8例复发性斜疝15例;原发直疝例斜直疝并1例嵌顿疝5例。均采用圆形聚丙烯网片。术后要求避免重体力劳动个月定期门诊复查均随访至术后1～6个月。

手术方法:均采用硬膜外麻醉术中采用自内环至外环方向的斜行切口长度～5cm手术中重点处理内环口对于斜疝打开腹外斜肌腱膜在近弓状缘下缘处纵向切开提睾肌寻找疝囊尽量将疝囊完全游离至疝囊颈部结扎后回纳;对于疝囊较大者或粘连较重可以横断疝囊近端缝合关闭远端旷置。疝囊高位游离后环形切开内环口周围的腹横筋膜直至显露腹膜外脂肪提示已进入腹膜外间隙。对于直疝在环形切开腹横筋膜后即可进入腹膜外间隙同时在此处探查是否合并股疝并仍需切开提睾肌探查是否合并斜疝。腹膜前间隙内是疏松的脂肪结缔组织用食指包湿纱布作钝性分离仔细辨认腹壁下血管的位置将腹壁下血管留在腹膜前间隙的前方游离出的腹膜前间隙应内侧至耻骨结节腹直肌后方近中线下方暴露耻骨梳韧带～cm上方超过弓状缘～cm外侧将精索壁化～cm人工补片是直径约1cm的聚丙烯网片放置前先用拉钩帮助暴露注意腹壁下血管一定要在补片前方放置用止血钳持补片置入此间隙内铺平约1/的补片要在耻骨梳韧带下方内侧补片置于腹直肌后方上方的补片在弓状缘后方外侧的补片在腹膜和髂腰肌之间在补片与弓状缘及髂耻束之间固定1针。对于部分病例可同时加强腹股沟管前后壁。

结 果

本组6例平均手术时间约5分钟～9分钟平均住院时间天～7天术后天可下床活动减少并发症。随访时间为1～6个月平均约18个月仅1例常年刺激性干咳并补片移位复发外其余均无复发。术后并发症如阴囊血肿1例均于出院前痊愈。1例有慢性疼痛于术后个月后疼痛消失。

讨 论

近年来腹膜前修补术被认为是真正意义上的无张力疝修补术。1999年由ugel提出的ugel术式被认为是微创的无缝合的开放式腹膜前腹股沟疝修补术[1]本组术式与之区别是采用经腹股沟管入路与常规手术一样且处理疝囊比较方便国内丁锐等曾有类似报道[]。另外对于部分严重病例可同时加强腹股沟管前后壁效果显著。

采用较大的补片完整覆盖整个耻骨肌孔来加强腹横筋膜符合压力学原理起到真正的修补疝环对个别病例腹外斜肌腱膜薄弱者可同时加强腹股沟管前后壁在疝的通路上进行修补。

手术中注意要点:①术中需切开及缝合腹横筋膜。切开腹横筋膜可有助于补片的置入与展平。缝合腹横筋膜可以修补内环缺损直疝病人修补疝环缺损并使腹膜、补片与腹横筋膜浑然一体避免形成薄弱点减少复发率。②充分游离腹膜前间隙并一定要在腹壁下血管深面钝性分离可用湿纱布轻柔、缓慢分离。同时将精索内环口后方部分适当游离将补片放于腹壁下血管和精索内环口后方部分与腹膜之间。③补片展平技巧及放置。腹膜前补片的放置部位是一个凸向前外下的三维结构特别是在内环口处腹壁与髂腰肌形成约6°的交角补片应顺势而放使其适合该特殊结构。

本组随访并发症少仅1例有慢性疼痛该术式操作简单手术切口小由于属于无张力手术术后不适感轻微可以较早恢复活动同时缩短住院时间。对于操作中还应注意探查有无直疝合并斜疝及股疝等复合疝以免遗漏。手术中确保补片植入位置正确。由于该术式用补片覆盖了整个耻骨肌孔同时修补了直疝、斜疝、股疝的缺损位置因而复发率极低值得推广。