胆囊大部切除在临床中应用体会

资料与方法

年～6年1月我院对急性化脓性、坏疽性胆囊炎采用了胆囊大部分切除残留胆囊黏膜剥脱共例效果良好。男16例女8例年龄5～78岁其中例为急性化脓性胆囊炎例为急性坏疽性胆囊炎病程～7天胆囊内均有结石术前均有不同程度腹痛、发热。

手术方法:插管全麻或硬膜外麻醉。右肋缘下斜切口进腹妥善保护术野胆囊周围用纱布垫保护防止污染腹腔。自胆囊底部切开先吸净胆汁取出结石然后采用边钳夹、边止血的方法切除胆囊底部、体部、及胆囊颈部前壁。保留紧连肝床及近胆总管的部分胆囊壁不予切除以免损伤胆总管及大出血。用1枚探针沿胆囊管内口插入胆囊管在探针的指导下切开胆囊管在胆囊管与胆总管汇合部缝扎或在胆囊管内口处行腔内缝扎闭合用电刀搔刮残留胆囊黏液膜后用碳酸或%碘酊烧灼盐水冲洗创面缝合胆囊床。纹氏孔放置引流管术后7小时拔除。

结 果

本组病例均痊愈切口1期愈合无胆漏、腹腔感染及术后小胆囊发生手术时间～6分钟平均住院时间为15天。

讨 论

胆囊大部分切除的适应证:①急性化脓性或急性坏疽性胆囊炎:胆囊炎症严重胆囊壁层次不清Colot三角区水肿黏连解剖不清正常的解剖结构发生变化与胆总管或肝总管黏连。若我们采取传统方法切除胆囊势必易造成大出血或胆管损伤。②Mirizzi综合征:是指因胆囊颈或胆囊管结石嵌顿引起肝胆管或胆总管炎症、内瘘多见于中老年人病史较长者术前诊断困难常在术中诊断。据文献报道胆囊部分切除术为首选。③年老体弱、心肺功能不全者不能耐受气腹者可行胆囊大部切除术。即达到了治疗目的又避免了胆囊造瘘二次手术既减轻了病苦又降低了术后病死率。

胆囊管的处理是手术的关键:在胆囊急性炎症胆囊层次不清Calot三角解剖不清者若按常规解剖出胆囊管及剥离胆囊出血较多且易造成副损伤耗时较长。我们采取胆囊大部切除手术时间分钟~1小时且出血不多。我们处理胆囊管的体会:①腔内缝合关闭法:显露胆囊管内口用探针证实后于胆囊管内口进行腔内缝合关闭胆囊管。②胆囊管切开缝合关闭法:用探针插入胆囊管在探针的指导下切开胆囊管在距胆囊管与胆总管汇合部缝扎关闭只要胆总管下端无梗阻很少发生胆漏。

残余胆囊壁组织的处理:由于术中无法处理胆囊动脉易致胆囊床渗血在切除胆囊前壁时应边钳夹边止血残余胆囊壁粘膜组织必须用电刀搔刮碳酸或碘酊烧灼破坏以免术后分泌黏液、小胆囊形成。

胆囊床腹膜化:缝合胆囊床时应双重缝合不留死腔尤其在胆囊管内口处使之黏连融合进一步达到关闭胆囊管的效果胆囊床腹膜化减轻腹腔黏连。

腹腔引流:本组病例均行腹腔冲洗引流以防术后胆漏发生是不可缺少的步骤。

临床实践证明胆囊大部分切除术操作简单、损伤小、出血少、是胆囊切除困难者一种安全有效的手术方式可有效预防医源性胆管损伤发生降低术中手术风险在基层医院胆道外科手术中值得推广。