保留盆腔自主神经的全直肠系膜切除术与双吻合器技术在低位直肠癌保肛手术中的临床应用

摘 要 目的:探讨保留盆腔自主神经的全直肠系膜切除术结合双吻合器技术在低位直肠癌保肛手术中的应用和疗效。方法:回顾分析例应用保留盆腔自主神经的全直肠系膜切除术与双吻合器技术的低位直肠癌临床资料。结果:局部复发率为65%5年生存率75%排尿功能障碍15%障碍1875%。发生吻合口瘘和吻合口狭窄者分别占65%和15%。结论:低位直肠癌应用保留盆腔自主神经的全直肠系膜切除术与双吻合器技术行保肛手术可有效降低局部复发率和提高生存率并能较好保留直肠癌患者术后的排尿和是有效、安全的理想手术。

关键词 直肠癌 全直肠系膜切除 保留自主神经 双吻合器技术

资料与方法

临床资料:本组低位直肠癌患者例其中男19例女1例年龄～7岁。肿瘤距肛缘5～8cm平均715cm。按照中国抗癌协会制定的大肠癌大体分型溃疡型例隆起型6例浸润型例。病理分型中高分化腺癌7例中分化腺癌例低分化腺癌例。临床病理分期:Dukes A期例15%B期17例51%C期11例8%D期例。

手术方法:从左侧游离乙状结肠解剖出肠系膜下静脉距主动脉和脾静脉1cm处结扎肠系膜下动、静脉沿腹主动脉前方向下分辨保护腹下神经干清扫周围淋巴结沿腹下神经干向下分离至骶骨岬上方沿两侧髂总和髂内动脉内侧下行将直肠拉向前方保护左、右腹下神经清扫两侧髂血管旁淋巴结。在骶前直视下用剪刀或电刀沿盆腔脏层、壁层筋膜之间锐性分离向下达肛提肌平面保持脏层筋膜的完整性。用手指确认骶～骨孔注意保护从骶～发出的盆内脏神经直肠前方在腹膜返折上1cm处剪开腹膜于Denovilliers筋膜间隙向下分离直至前列腺尖部或阴道直肠隔底部临近直肠侧壁用电刀切开直肠侧韧带避免损伤侧韧带内盆神经丛。分离时尽量避免牵拉、挤压肿瘤防止脏层筋膜在分离中发生破损。完全游离直肠四周的韧带及系膜后在肿瘤下缘cm处用缝合器缝闭切断直肠切断前经用碘伏溶液及含有5-U的盐水冲洗直肠。距肿瘤上缘1～cm处切断乙状结肠移去标本。近断端结肠用荷包钳做好荷包线置入抵钉座固定备用。经插入管形吻合器在残端闭合线上中点处穿出中心穿刺钉拔除穿刺钉与抵钉座中心杆衔接。然后旋转调节螺旋使近端结肠向远端直肠靠拢对合检查无软组织夹入和肠管扭转曲调节到合适紧度后打开保险用力击发。退出吻合器后检查切割圈是否完整以决定是否修补。用含有5-U的蒸馏水冲洗骶前和盆腔骶前置引流管。

结 果

全组例无围手术期死亡术后病理示肠管上下切缘均无癌细胞浸润。本组全部病例术中的直肠闭合和吻合过程均顺利检查远近端切割圈均完整。本组术后吻合口漏发生率为65%/吻合口狭窄15%/;无吻合口出血、切口感染、肠梗阻等。本组例6875%术后出现大便次数增多。全部病例获～5年随访复查。其中例局部复发分别在术后第8和1个月65%术后5年生存例75%。全组排尿功能障碍例15%、障碍6例1875%。

讨 论

全直肠系膜切除术TME:本组例全部采用了TME手术方法结果显示肿瘤局部复发率仅65%5年生存率75%。施行TME手术应注意以下几点:直视下操作;在骶前间隙中进行;采用锐性分离;始终保持盆筋膜脏层的完整;肿瘤远端直肠系膜切除应比肠段长且系膜切除长度距肿瘤不宜

保留盆腔自主神经的直肠癌手术PANP:随着TME广泛应用于临床直肠癌的局部复发率和5年生存率已有明显改善。但另一方面大范围的淋巴结清扫及全直肠系膜完整切除已使许多患者的排尿及受到不同程度的影响。因此保留盆腔自主神经进一步改善直肠癌患者术后的生活质量又成为临床医师面临的新课题。

双吻合器技术DST的应用:TME手术在固定层面锐性全部游离直肠及其系膜直肠游离后被拉直容易离断下缘且肿瘤的下切缘长度不再要求过长这就增加了保肛的可能性能使保肛率的可能性增加%～5%。临床研究证明腹膜返折以上的直肠只有向上的淋巴引流腹膜返折以下直肠的主要淋巴引流也以向上为主直肠癌的逆行扩散罕见直肠充分游离后可有～5cm的延伸故切除距肿瘤远端cm以上的肠管已经足够这为低位直肠癌行保肛手术提供了理论依据。对低位直肠癌病人来说保住是提出最多的要求在遵循TME前提下与双吻合器技术的联合应用恰恰使这一要求得以实现。术中用残端闭合器和端端吻合器不但解决了盆腔深部吻合困难的问题而且大大提高了低位吻合的成功率和安全性。

应用双吻合器应注意:①保证吻合口无张力有良好的血液供应;②选择合适直径的吻合器适度调节抵钉座和推钉板之间的距离以手感螺旋拧紧为限吻合时将周围组织清除净确定无组织嵌入时再击发;③退出吻合器时逆时针旋转调节钮几圈后左右摇摆轻轻退出防止撕裂吻合口应常规检查切除圈是否完整如有缺损应立即修补吻合口;④将吻合口置于腹膜外骶前放置胶管引流保持引流通畅。⑤术后天即可常规指诊能早期发现并预防吻合口狭窄。