高龄患者肝外胆道疾病的外科治疗体会

[摘要] 目的：探讨高龄患者肝外胆道疾病的外科治疗方法及疗效。方法：回顾性分析本院2007年11月~2010年8月收治的82例患肝外胆道疾病的高龄患者的临床资料，60例进行胆囊切除，其中40例行小切口开腹胆囊切除，20例行传统开腹胆囊切除术；22例行胆囊切除术加胆总管切开、T管引流术或胆肠Roux-en-Y吻合术，总结其治疗效果。结果：82例患者中治愈72例，8例转二期手术，死亡2例，其中1例死于严重肺部感染，1例死于肾衰竭，小切口组疗效显著优于传统开腹组，P

[关键词] 高龄；肝外胆道疾病；手术治疗

[中图分类号] R657.3 [文献标识码]A[文章编号]1674-4721（2011）02（b）-033-02

Elderly patients with extrahepatic biliary surgical treatment of diseases

TAN Liao

(The First People's Hospital of Loudi City, Hunan Province, Loudi 417009, China)

[Abstract] Objective: To investigate elderly patients with extrahepatic biliary tract disease and efficacy of surgical treatment. Methods: Clinical data of 82 elderly patients of extrahepatic biliary tract disease of our hospital from November 2007 to August 2010 were retrospective analyzed, 60 patients were cholecystectomy, 40 cases in which a small incision cholecystectomy, 20 patients line of traditional open cholecystectomy; 22 patients cholecystectomy plus common bile duct, T tube drainage, or biliary-enteric drainage Roux-en-Y anastomosis to summarize the treatment effects. Results: 82 patients were cured 72 cases, 8 cases of transfer stage operation, 2 cases were died, of which 1 case was died of severe pulmonary infection, 1 patient died of renal failure, small-incision group, efficacy was significantly better than conventional open group, P

[Key words] Elderly; Extrahepatic biliary tract disease; Surgical treatment

肝外胆道疾病，如急、慢性结石性胆囊炎、胆囊息肉是普外科的常见病、多发病，可引起右上腹部疼痛，闷胀不适以及嗳气等消化不良的症状[1]。目前对于该类疾病的治疗方法以手术为主，多采用开腹胆囊切除或腹腔胆囊切除。本院2007年11月~2010年8月采用手术治疗的82例高龄患者肝外胆道疾病疗效较好，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

该组患者82例，均为本院收治肝外胆道疾病患者。其中，男性35例，女性47例，年龄62~92岁，平均（71.6±3.2）岁。发病时间多在入院前3 d以内，病程4个月~18年，全部病例术前均行彩超检查，部分患者行CT检查，部分患者见胆总管下段结石及胆总管扩张。有腹部手术史者2例，急性亚急性胆囊炎38例，胆囊颈或胆囊管结石28例，胆囊结石伴胆囊萎缩11例，疑有Mirizzi综合征2例，胆囊壁坏疽1例，合并高血压12例，冠心病7例，慢性支气管炎4例，糖尿病3例，肺气肿2例。

1.2 临床表现

该组患者均有反复右上腹疼痛病史。54例水电酸碱失衡，32例有腹痛、黄疸、寒战发热等Charcot’s三联征，21例合并有休克和精神症状出现Reynold五联征，42例有低血压或谵妄。35例血WBC>10×109/L，38例有腹膜刺激征。25例脉率>120/min，13例有黄染史。血常规示：19例白细胞增高大于11.0×109/L，17例中性分类大于80%。

1.3 术前准备

该组患者入院后立即给予禁食，给予吸氧、改善通气功能，静脉补液，营养支持，扩容抗休克，提高血浆、清蛋白水平，改善凝血，纠正水电解质及酸碱平衡失衡，治疗伴发病，并加强重要器官功能监测，联合使用甲硝唑和第3代头孢菌素抗感染，纠正低氧血症，预防或改善脏器功能不全，使用肾上腺皮质激素，必要时应用血管活性药物[2]。

1.4 手术方法

该组患者中60例胆囊炎、胆囊结石者进行胆囊切除，40例行小切口开腹胆囊切除，20例行传统开腹胆囊切除术，两组患者均无胆囊切除术绝对禁忌证，且在年龄、性别、病程、病种、并发症方面均具有可比性，P>0.05。①小切口胆囊切除术：选择连续硬膜外麻醉，患者仰卧位，习惯取左侧髂前上棘与脐连线延长至右肋交点，此点即为胆囊底在体表投影，向内上平行肋沿划一长4～6 cm的直线，此即为斜切口部位，切口距离肋缘2 cm，逐层进腹，打开小网膜孔，用“S”拉钩将肝方叶上牵，用压肠板将十二指肠球部及结肠肝曲下牵，首先解剖Calot三角，游离出胆囊管与胆囊动脉，靠近胆囊侧，先行夹闭切断胆囊动脉，再处理胆囊血管。先行夹闭胆囊管而不切断。然后从胆囊底逆行剥离胆囊，距肝脏1 cm切开胆囊浆膜钝性加锐性分离胆囊至胆囊颈，将其从胆囊管断端挤出后，再用钛夹夹闭其近端和远端，残端黏膜化学处理后行“8”字缝合关闭胆囊管，行胆囊大部分切除，完全切除胆囊后，用电刀烧灼胆囊床止血。如果仍有渗血则用4号丝线缝合胆囊床，不用放置腹腔引流管，缝合切口，术毕。②传统开腹手术组：全身麻醉取右上腹经腹直肌切口行传统胆囊切除手术。另外22例患者采用胆囊切除术加胆总管切开、T管引流术或胆肠Roux-en-Y吻合术。

1.5 统计学处理

用SPSS 11.0统计软件。计数资料采用均数±标准差表示，组间计量资料采用t检验，计数资料比较用χ2检验，P

2 结果

该组82例患者中治愈72例，一期治愈率为87.8%（72/82）。8例转二期手术，占9.8%（8/82），其中2例为手术后残余结石，6例为取石失败。死亡2例，病死率为2.5%（2/80），其中1例死于严重肺部感染，1例死于肾衰竭。小切口组疗效显著优于传统开腹组，P

3 讨论

肝外胆道疾病临床表现为腹痛、寒战、高热、黄疸，高龄胆道疾病已成为腹部外科常见病之一，危害着患者的生命健康。老年人由于细胞免疫功能下降、营养状况较差，抵抗力水平较弱，肝外胆道疾病有特殊的临床特点：胆囊结石发病率随着年龄而增长，重要脏器功能及其代偿能力随着年龄的增长而衰退，并发症较多。且临床症状不典型，容易造成误诊[3]。为提高高龄肝外胆道疾病的确诊率，要对所有胆道疾病患者都进行B超或CT检查。确诊后，进行术前充分准备，谨慎地估计心功能状态，并与心血管及麻醉等专科医师密切合作，做好术中、术后处理。本研究中对60例进行胆囊切除，22例行胆囊切除术加胆总管切开、T管引流术或胆肠Roux-en-Y吻合术，治愈72例，疗效满意。高龄患者肝外胆道疾病的手术方式，要根据胆道感染的严重程度和高龄患者的全身情况作全面分析，手术应力求简单，以解除梗阻为主。综上所述，术前充分准备，选择适当术式，是提高高龄患者肝外胆道疾病治愈率的关键[4-6]。

[参考文献]

[1]张涛,张丰伟,李楠.急性重症胆管炎21例诊治体会[J].中国医药导报,2009,6(24):155-156．

[2]吴强,李勇.无症状性胆囊结石的治疗与效果分析[J].中国社区医师,2007,9(10):35.

[3]许根宝.小切口胆囊切除术80例临床分析[J].中国医药指南,2009,7(24):27-28.

[4]毛宇,乌兰.高龄患者肝外胆道疾病的外科治疗体会[J].内蒙古医学杂志,2004,36(4):294-295.

[5]诸俊仁.老年心血管疾病患者161例非心脏手术的估价与处理[J].中华内科杂志,1982,21(4):15.

[6]曹志强.胆道外科手术学[M].2版.北京:人民军医出版社,1993:189.

（收稿日期：2010-12-01）