基层医院开展射频消融术治疗室上性心动过速21例体会

【摘要】 目的：通过总结本院射频消融术（RFCA）治疗阵发性室上性心动过速（PVST）21例的临床资料，探讨这一技术在基层医院开展的疗效及安全性。方法：回顾分析本院行射频消融术治疗阵发性室上性心动过速21例患者的临床资料。结果：房室结折返性心动过速（AVNRT）14例，房室折返性心动过速（AVRT）7例，手术未成功2例，并发急性心包填塞1例，成功率90.5%，并发症率4.8%，无复发病例。结论：射频消融术是根治阵发性室上性心动过速的一项有效、安全微创手术，可以在各级基层医院开展。

【关键词】 射频消融术； 阵发性室上性心动过速； 基层医院

阵发性室上性心动过速是临床中常见的一种快速性心律失常，目前，射频消融术是能根治该病的一项有效方法，但由于该操作需借助电生理及影像学相关知识在心腔内完成，总体操作风险较大，故难以在基层医院开展，特别是西部基层医院。现总结兴义市人民医院心血管内科2009-2011年行射频消融术（RFCA）治疗阵发性室上性心动过速（PVST）21例患者的临床资料，就基层医院开展射频消融术（RFCA）治疗阵发性室上性心动过速（PVST）的有效性、方法及该手术在西部基层医院开展的安全性总结分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 21例患者均有多年阵发性心动过速发作史，表现为突发突止，均能明确描述心动过速发作时的不适感。其中男16例，女5例，年龄17～75岁，平均年龄46岁。术前15例有院外心动过速发作时心电图，4例入院后经食道调搏诱发明确诊断室上速，2例心腔内电生理检查明确，合并冠心病并冠脉内支架植入术后2例。术前均未服用抗心律失常药物。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 术前常规作12导联心电图、胸片、心脏彩超、查血电解质、凝血功能、输血前检查等完善相关检查。术前没有心动过速发作时心电图者，均行食道调搏检查尽量诱发心动过速。同时详细通俗地向患者及家属讲解阵发性室上性心动过速的发病机制及整个手术操作过程及可能所需的手术时间，让患者及家属有术前心理准备。完善手术协议签字。

1.2.2 心腔内电生理检查 严格无菌操作，常规消毒铺巾，1%利多卡因于穿刺部位局麻生效后，分别穿刺左锁骨下静脉、双侧股静脉，分别置入4根6F动脉鞘管。分别经动脉鞘管送入相应的4根标测电极至高位右房（HRA）、希氏束（HBE）、冠状窦（CS）、右心室（RV），并将标测电极与多导联电生理记录仪连接，描记出高位右房电图、希氏束电图、冠状窦电图及右心室电图。分别对右心室及右房进行分级递增刺激和程序期前刺激，诱发室上速发作，并详细记录刺激程序方式及间期。根据有无A-H跳跃、A-V递减传导及窦性心律时心室最早激动点（EVA），逆传心房最早激动点（EAA）及室房逆传时间确定室上速类型、发病机制，以分辨出左右侧旁道。

1.2.3 心腔内消融方法 根据心腔内电生理检查结果，若为左侧旁道，则穿刺右股动脉置入8F动脉鞘管，鞘管内注入3000 U普通肝素全身肝素化，选用黄把消融大头，在RAO 30°X线透视下进行消融；若为右侧旁道，则穿刺右股静脉置入8F动脉鞘管，选用蓝把加硬消融大头，在LAO 45°X线透视下进行消融。消融前根据射频导管消融治疗快速性心律失常指南[1]进行消融靶点标测。旁道标测靶点为心室最早激动点（EVA）或心房最早逆传激动点（EAA），在温控60 ℃、40 W下进行消融。双径路穿刺右股静脉置入8F动脉鞘管，选用蓝把加硬消融大头，在LAO 45°X线透视下进行消融。均采取慢径下位法消融，先将消融大头标测记录到H波，然后将消融大头导管头端下弯，记录到小A大V时在非温控下消融。

1.2.4 消融成功标准及判断 房室旁道：体表心电图delta波消失，旁道的前传及逆传功能消失，右心室起搏呈室房分离、无室房传导，右心室起搏经房室结逆传用ATP 20 mg静脉注射后室房逆传分离，并且心房及心室经各种不同程序刺激均不能诱发心动过速。房室结双径路：（1）房室结前传跳跃消失，并且不能诱发房室结折返性心动过速（可不用异丙肾上腺素）。（2）房室结前传跳跃现象未消失，但是用异丙肾上腺素后仍不能诱发房室结折返性心动过速。（3）无房室传导阻滞发生[1]。

2 结果

在治疗的21例患者中，房室结折返性心动过速14例，占66.7%，均为慢快型，消融成功12例（均消融慢径），失败2例（1例为冠脉支架植入术后消融中反复发作室速，1例因手术时间较长患者不能耐受）。房室折返性心动过速7例，占33.3%，其中左侧显性旁道6例（左侧游离壁5例，左后间隔1例），右侧隐匿性旁道1例。术后并发急性心包填塞1例，经心包穿刺引流后治愈出院。除消融未成功者，术后随访6个月～1年无心动过速复发病例。消融成功率90.5%，失败率9.5%，并发症率4.8%。见表1。

3 讨论

射频消融术（RFCA）用于临床治疗阵发性室上性心动过速（PVST）始于1987年，是根治室上性心动过速的一项有效的治疗方法，现已在全国各大医院开展，但仍未推广普及至各基层医院。本院本组21例室上速患者均行射频消融术治疗，总成功率为90.5%（19/21），并发症为4.8%（1/21），与文献统计结果基本一致[1]。术后随访6个月～1年无复发病例及死亡病例，现将笔者的体会总结如下。

对于房室结双径路的消融，笔者采用了下位法慢径路消融。采用蓝把加硬大头为消融导管，X线透视常规采用LAO 45°，该可判断消融电极头端上、下和左（游离壁）、右（冠状窦）的位置，同时可以显示消融电极头端与希氏束的距离，避免消融时损伤希氏束而导致永久的、严重的房室传导阻滞。首先送消融大头头端过三尖瓣，再慢慢退出瓣口，牢记消融大头头端与希氏束电极头端距离，再将大头导管的头端下垂，寻找小A大V波，在其间无希氏束电图的部位温控下放电。预设温度为55～60 ℃，功率通常从5 W开始，观察结性心律及AH间期，每隔5～10 s递增5～10 W达预设温度，放电期间如果出现加速性结性心律，一般预示可能为有效靶点，放电过程中结性心律逐渐减少或消失是消融成功的预测指标[2]。要注意消融大头位置是否移位、体表及心腔内电图变化，同时注意患者有无胸痛、胸闷情况。若持续出现交界性心律时无A波或V波、突然出现快速性心律、出现PR间期延长﹥0.2 s及一过性房室传导阻滞时，则应停止消融，因为可能消融损伤了希氏束而并发了Ⅲ度房室传导阻滞[3]。

对于房室旁道的消融，首先需根据电生理检查判断是左侧旁道，还是右侧旁道，以此来选择消融导管入路。右侧旁路经静脉入路在三尖瓣环标测消融，左侧旁道经动脉入路在二尖瓣环标测消融。房室旁道以左侧旁道较为多见，多采用黄把大头在RAO 30°透视下消融，该可清楚判断消融导管头端与二尖瓣环的位置，便于标测。可根据冠状窦电极远端与近端房室波的靠近程度来指引左心内消融导管大头的标测位置。判断旁路靶点的标准为：（1）有A、V波，A波小于V波，A波与V波之比大多为1：4～1：10左右；（2）A波与V波贴近融合，如为隐匿性旁道，在心室起搏时标测V波、A波；（3）显性旁道时V波比体表心电图delta波最早起点提前10～30 ms[4]。旁道消融，由于消融导管大头与心脏组织接触不紧密，消融能量难以传到旁道组织，故旁道不易被打断，因此，消融导管定位是成功的关键。选择在温控下消融，若消融电极贴靠不好，则放电时间可达60～90 s，甚至更长，但要注意消融时间的延长可能会引起心肌的进一步损害，严重时出现心脏穿孔。

射频消融术治疗快速性心律失常，成功的关键是要有扎实的心脏电生理知识，通过心腔内电生理检查，正确判断心律失常发生的机制，同时准确标测及定位消融导管。基层医院成功开展射频消融术必须要求：（1）正规培养专业的电生理医师，加强专业团队建设，包括专业的护理人员，恳请上级医院专家指导，不断与外界交流、学习、总结。手术操作医师还必须熟悉心脏在X线下不同的立体解剖位置，通过正规理论学习、消融实践，逐渐掌握腔内电生理检查及消融技术；（2）术前选择具有确切适应证的患者，最好有心动过速发作时的心电图，常规进行病例讨论，详细向患者及家属交代病情，消除患者及家属存在的怀疑和恐惧心理，以求患者术中能配合可能较长时间的手术[5-6]。本组病例中1例老年冠脉支架植入术后患者消融过程中反复发作室速，不能耐受手术，导致消融失败，1例因手术时间过长患者不能耐受而放弃消融；（3）具有性能良好的手术操作设备：多导电生理记录仪及射频消融仪必须性能稳定，有滤波抗干扰及防漏电功能，本院具有PHILIPS Allura Xper FD20 DSA大型C臂、LEAD-2000型多导电生理记录仪（四川锦江生产）基本能满足射频消融术的开展；（4）严格规范手术操作：射频消融术虽然并发症少，但一旦并发心包填塞、永久性房室传导阻滞，则可能引起不必要的医患纠纷及严重后果。消融治疗时一般耗时较长，要严格控制消融温度及消融时间，确勿超之过急，多采用温度、时间滴定法较为安全，放电消融中一定要固定好消融电极位置，放电时要间断透视观察电极位置，避免不必要的损伤及房室传导阻滞的发生[7]。同时消融时要密切注意患者胸痛、胸闷等症状。本组1例患者消融时并发急性心包填塞，术中即有胸痛症状，未及时停止消融。（5）术后定期随访。AVNRT术后复发率在1%以下，AVRT术后复发率约5%[2，8]。本组患者术后随访6个月～1年无复发病例，考虑与随访时间短及病例数量少有关。

总之，射频消融术是根治阵发性室上性心动过速的一项有效方法[9]。手术成功率高，并发症少，可进一步在基层医院推广开展，但必须要求有专业的心脏电生理医师及护理团队，必须有先进的相关设备，必须严格掌握患者适应证及严格规范手术操作。术者操作的熟练程度、消融靶点的位置及患者配合等是减少术中、术后并发症的主要因素[10]。

参考文献

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（收稿日期：2013-01-23） （本文编辑：连胜利）