浅谈基层医院股骨带锁髓内钉的打入技巧

【摘要】 目的 探讨股骨干骨折髓内钉内固定在无术中透视条件下的打入方式。方法 对我院2004年-2011年开展带锁髓内钉静力型固定治疗各类股骨干骨折34例临床资料进行回顾性分析。结果 对32例股骨干髓内钉术中打入及远端锁定钉均准确固定，无一例失败，并减少了手术时间及放射线对人体的影响，通过随访，34例骨折患者在手术后9-18个月全部愈合，下肢各关节活动度良好，未出现锁钉松动或退出情况，因此，对基层医院此种手术的开展有一定的借鉴意义。

【关键词】 股骨干骨折；带锁髓内钉；开窗加导针

带锁髓内钉作为一项新技术在临床获得极大的推广作用，提供了一种新的固定方法［1］，并逐渐在基层医院开展。由于基层医院很少配备C型臂、激光等先进设备，对髓内钉的远端锁钉的打入极为困难，影响了此项技术的开展。笔者在基层医院从事骨科工作多年，摸索出了一套行之有效的方法，从2004年-2011年共开展带锁髓内钉静力型固定治疗各类股骨干骨折患者34例，取得了滿意的临床效果，现报告如下：1 资料与方法

1.1 一般资料 选自2004年-2011年间我院收治的各类股骨干骨折患者34例，其中男23例，女11例，年龄最小19岁，最大70岁。左侧18例，右侧13例，双侧3例，其中粉碎性18例，横断7例，斜型、螺旋形5例；钢板断裂陈旧性畸形不愈合4例。

1.2 操作方法以骨折断端为中心根据骨折损伤程度取外侧切口，长约10-15cm，暴露骨折断端，先逆行打入骨髓腔，选择进针点，先逆行穿透股骨近端大转子处，带锁髓内钉插入点紧靠大转子的前外侧，或在股骨干髓腔的延长线上，根据股骨的解剖特性，主要是扩大股骨的峡部，髓腔锉应以1mm的递增量扩至所需直径（髓腔扩大的直径应比所选髓内钉直径大1mm），使得髓腔直径一致［2］。带锁髓内钉成功的打入股骨髓腔后，首先在钉尾部外侧皮肤做一纵形小切口约3cm，切开皮肤、肌肉、暴露至骨皮质，利用远端锁钉瞄准器定位，以确定开窗口的位置不偏离锁钉孔。用与锁钉直径相同的钻头在髓内钉远端的两个锁钉孔中的近端锁钉骨皮质处钻一圆孔，一般约0.5-0.8cm，在窗外处能观察到锁钉孔，用与锁骨钉直径相同的克氏针固定锁钉孔两侧骨皮质。再用常规方法打入髓内钉远端2个锁钉中的远端锁钉。拔出克氏针，再用锁钉锁入髓内钉，两个锁钉中的近端锁钉（远端两个锁钉的孔中，一钉锁住后，另一钉用常规方法，很容易锁住，不需另行开窗）［3］。也可以不用开窗法，定位后先试行打入远端两个锁钉远端锁钉。用导针从近端插入髓内钉腔，闻及金属闯击音后，标示导针的长度，在体外测量导针进入的深度是否和锁钉与近端的长度一致，如果一致，就无需开窗，同法可以打入远端两个锁钉的近端锁钉，这样可以节约手术时间。

1.3 术后处理术后常规应用抗生素预防感染，术后应该早期提高肢体，有利于静脉的回流，手术后第1天即进行踝关节主动的跖屈及背伸功能锻炼，股四头肌等长收缩锻炼，并逐渐进行髋、膝关节屈伸活动，2周后切口拆线，定期复查X线，根据骨折愈合情况指导病人功能锻炼及部分负重锻炼，16周后去除股骨近端锁定螺钉，改为动力性固定。

1.4 结果 术后随防9-24个月，34例股骨干骨折患者中，15例9个月达到愈合，13例12个月达到愈合，4例18个月达到愈合，其中有两例患者12个月时摄X线片时示骨痂愈合欠佳，予髂骨穿刺抽吸2ml自体骨髓血注入患处，术后18个月达到骨性愈合。本组所有患者均无骨折深部感染及内固定物松动，或退出等情况，下肢诸关节活动度良好。2 讨 论

2.1 插入孔的位置在维持骨强度方面有十分重要的作用［5］，一定确保髓内钉曲线与股骨曲线匹配，以避免因错误插入导致髓内钉弯曲，从而降低钉与股骨的接触面积，无法固定骨折，甚至给远端锁钉造成困难。

2.2 扩髓可以扩大骨与髓内钉的接触面，使股骨与钉更加匹配，从而达到提高骨折处稳定性的目的。扩髓后禁止冲洗髓腔。扩髓时的骨微粒可以进入到骨折处，促进骨折愈合，提高了骨折愈合率［4］。但存在其他不足，即有可能造成脂肪栓塞，影响髓腔内血液循环。据有关文献记载，应用髓内钉两周后，骨的血液循环恢复正常状态，扩髓与否并不影响骨折处血液循环和骨折愈合情况。

2.3 远端锁钉的锁定在带锁髓内钉固定股骨干骨折上有相当高的难度，即使有远端瞄准器，但顺利打入也并非易事，需依赖X线机透视。一些基层医院，医疗设备尚不齐全，缺少C型臂，床边X线机，更造成了髓内钉远端锁定有困难。笔者远用导针测试法和远端锁钉小开窗锁入法，均取得成功。

是否需要开窗要看术者的手术熟练程度和经验，如果采用导针测试法一次成功，就无需再用开窗法。在开窗技术中的关键是开窗点的选择，首要条件是远端瞄准器股骨前的定位杆一定压住髓内钉，使其固定，以免固其移动造成开窗点上下偏离。待成功钻空股骨前定位后，用导针测试髓内钉，听到金属撞击声后，用定位杆固定好髓内钉，即可开窗。术后随防34例患者，9-18月骨折全部愈合，下肢功能及各关节活动度良好，上述方法将交锁的成功率大大提高，避免X线对人体的伤害，缩短了疗程，减轻了患者痛苦，取得了较为滿意的临床疗效疗，值得推广。

参考文献

［1］ 张伟佳，侯树勋，王富，等.带锁髓内钉及远端锁钉改进治疗股骨干骨折.中华骨科杂志，1997，17（8）：530.

［2］ 荣国威，翟桂华，刘沂，等.骨科内固定.北京：人民卫生出版社，1995，10：226.

［3］ 王强，黄伟，等.无透视下股骨带锁髓内钉远端锁钉的打入技巧.中医正骨，2004，16（4）：39.

［4］ 罗国正，张薇.髓内钉的生物力学设计.中华骨科杂志，1997，17（4）：272.

［5］ 付俊良，吴力军，季烈峰，等.自制瞄准器在带锁髓内钉远端安装螺钉中的应用.中华骨科杂志，1997，17（4）：243.