病案管理各项制度范文

病案管理各项制度篇1

【关键词】 病案统计；管理工作；问题；对策

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.649 文章编号：1004-7484（2013）-08-4646-02

当前，病案统计管理工作由传统的封闭式管理转变成开放式管理模式，并且对病案统计资源的开发和利用率都已大大提高，从而使病案统计管理朝着信息化管理方向发展，体现病案统计管理工作价值。所以，在当前形势下，各医院都必须对当前病案统计管理现状进行全面的改革，增强管理，将病案统计信息功能充分发挥出来，使其被得到充分的利用。

1 当前病案统计管理工作存在的诸多问题

首先，在各医院中，病案库房空间极其不充足。尽管在医院内部，都是利用的密集架，但是，病案阅览依然在仓库中进行，还未建立一个相对独立的阅览室，极易造成病例大量丢失和位置错放的现象出现。其次，一般来说，各医院病案统计工作人员只有几人，但是，据不完全统计，医院平均每天出院病人达到约500人次，因此，病案统计管理人员的工作量是非常大的，而且也会因人员不充足，导致病案统计管理工作不能顺利进行下去。再次，当前在我国已颁布实施的关于病案统计管理工作的规范中，明确指出病人有对病案资料使用的权利，只需要提供有关证明后，便能够复印病人的病历。虽然，各医院关于病历复印做出了详细规定，但是，依然存在着大量的问题，如：规范要求病案患者相关证件姓名和住院病案名字保持一致，但是，名字不一致或同音现象偏多；病历复印要求必须有病人委托书，但是大多数前来复印病案的人都缺少委托书，虽然也有病人写委托书，其真实性也很难得到保证。

2 加强病案统计管理工作的对策

2.1 充分发挥出病案统计信息服务于咨询服务功能 病案内容主要是记载着医务人员对患者所患疾病的分析、诊断以及探索等。近年来，由于我国科学技术的迅猛发展以及医学进步，大量新设备、药物以及技术都开始投入使用中，而对于患者的治疗状况和对疾病发生的跟踪等都将成为科研、公费医疗以及医疗纠纷等非常重要的证据，并且有一定的法律作用，因此，对病案要及时加以搜集和整理，并且进行分类保管，所有的阅览者都必须严格按照制度规范进行。与此同时，病案信息资料又能够为病人提供更多医疗借鉴，为临床与科研提供第一手的资料。

2.2 相关部门对病案统计管理工作进行实时监督和管理 在病案中，主要记载着患者疾病发生以及整个治疗过程，并且又能间接反映出医务者技能、医疗制度以及各种医疗政策实施状况。另外，充分利用现代网络技术，能够对每一个病历环节都进行监控，尽快解决存在的问题，并且及时采取有效的对策加以借鉴。从整体上来分析，医疗治疗能够直观反映出一个医院的医疗水平，并且又对今后医院生产与发展产生巨大影响。因此，各医院要充分利用病案统计资料，并且将此项各种纳入到医疗质量管理工作当中，及时造出病案统计管理工作中存在的问题，并且及时采取有效的对策进行处理，从而有效减少大量医疗纠纷问题的产生。

2.3 制定严格的奖惩对策 结合相关法律法规，在患者出院后的三天内，相关人员必须将病历转交给病案室工作人员手中，对病历处理不合格或者是丢失病历等各种行为都要进行处罚。当前，在有些医院中，已经开始实施岗位责任制考核，而且又把病案统计管理工作纳入到考核项目当中，如果病历处理出现问题，那么势必会对整个治疗组奖金发放产生影响。所以，在医院日常管理中，要制定严格的奖惩制度。

2.4 领导要对各种反馈信息引起高度重视 近年来，由于我国现代管理理念的逐步趋于完善，医院病案统计管理工作在医院日常管理工作中占据着重要地位，特别是它能够为医院管理决策提供可靠的依据。因此，作为医院病案统计者来说，必须要和医院领导多进行沟通和交流，及时将一些重要资料及时上报，医院领导也要结合反馈信息，提出合理建议。

2.5 提高工作人员整体素质 大多数人认为，病案统计工作相对轻松，而且所承担的风险相对较小，因此，医院常常会安排家属承担此项工作。事实上，医院病案统计既十分重要，又非常复杂，涉及到医院管理的各个方面，因此，必须要由高素质的管理人员来承担此项工作。其首先要具备的基本素质包含：要有负责精神、完善统计学知识、医学知识等。只有具备此种这些素质的人，才能胜任此项病案统计管理工作。

2.6 建立相关规章制度 每一项工作的开展都必须要有完善的规章制度作为保障，而缺少规定制度作为保障，那么势必会对工作质量与效率产生一定的影响。因此，医院的病案统计工作也必须要有完善的制度予以保障。和病案统计管理工作相关的制度规范主要包含：工作职责、奖惩规定等，但是，最为关键的就是需要将这些规章制度落实到实处。

2.7 提高信息利用率 一般来说，医院的病案统计编码者都是结合病案首页信息对病案信息予以录入，但是，通常来说，医师诊断和ICD编码内涵有很大不同，再加上，有些编码人员在阅览病案不够仔细，只是对病案首页诊断疾病信息进行编码，极易导致编码不科学现象出现，这样一来，直接对编码使用价值产生影响。所以，医院要定期组织编码人员参加相关知识培训，这样一来，提高他们的技能水平，确保病案信息录入准确，降低出错率。

3 结束语

总体来说，各大医院必须对病案统计管理工作引起高度重视，切实提高病案统计管理者的整体素质，以便提高病案整体质量，将病案资料进行充分利用，发挥出其应有的价值和作用。

参考文献

[1] 李秀娥.加强病案统计管理工作的思考[J].中国病案，2011，23（11）：16-18.

[2] 王丽红，师亮.病案管理对医患关系的影响[J].中国病案，2009，7（3）：145-147.

[3] 钟玉霖，陈楚玉.2008年我院住院病人疾病统计分析[J].中国病案，2010，13（3）：67-69.

病案管理各项制度篇2

关键词：疾控中心 预防控制 档案管理

中图分类号：G2759文献标识码：A文章编号：1009-5349（2016）11-0254-01

疾病控制档案是指在从事疾病防治卫生监测及其他各项工作活动中形成的具有保存价值的各种文字、图表、声像、计算机磁盘、光盘等不同载体和形式的历史记录。

一、疾病预防控制档案管理工作的基本内容和要求

疾病预防控制档案主要是指各级疾病预防控制中心在疾病控制、卫生监督以及各种文体事物中形成的档案材料。一是有关综合管理方面档案。包括上级下达的指令性、指导性文件，各种传染病、计划免疫工作规划，卫生监督、监测质量的要求，工作规划、总结，各项规章制度以及在工作中形成的各种会议通知纪要等资料。二是疾病预防控制管理方面的档案。包括疾病预防控制工作中形成的各种资料。如：儿童预防接种疫苗的管理材料，卫生监督材料，疫情、感染事故、食物中毒、个别违法案例分析材料，以及各种毒理检验材料、化验材料。各种传染病、地方病、慢性非传染的防治规划方案，控制措施及防治效果评价，流行病学调查分析、个案调查、专题总结及传染病死因报告卡。常规“四苗”接种率的有关表、簿，以及预防接种异常反应的调查和处理报告。三是卫生监督监测的各种法律文件和各种规范的文书。如：各种发放证照的书面申请、现场监测数据、样品检验、实验结果报告。开展各项疾病预防控制工作形成的照片、录音、录像等材料。

二、疾控中心档案管理体制及其职责

第一，档案工作实行分级负责制，由一名中心主任负责领导档案管理工作，并列入分管主任岗位职责。本中心设立档案室，负责中心文书档案管理，对各种门类、载体的档案由各科所进行管理。中心档案室的主要任务是：

（1）负责建立健全本中心档案管理工作的各项规章制度，指导和检查各科室文件资料的收集、整理、立卷、归档工作等

（2）负责中心文书档案资料的接收、整理、分类、鉴定、统计、保管。

（3）负责组织本中心各科所档案管理员的业务培训，开展档案信息交流。

第二，各部门的档案工作实行科主任负责制，设1-2名兼职档案员，具体负责本科室档案材料的收集、整理和归纳工作。

第三，将档案工作列入各科室工作人员岗位职责范围，每个工作人员应做好档案材料的形成、积累、整理、归纳工作，将工作中产生的档案材料工作完成顺序，及时整理齐全，交本科室档案员整理后归档，任何个人不得据为己有。

三、档案材料的归档范围主要有

凡是反映本中心工作活动，具有查考利用价值的文字、照片、录音带、光盘等不同载体的文件均应收集归档。

（1）上报、下发的文件及下级单位的有关资料，请示与上级的批复。

（2）本中心的工作计划、总结、报告、条例、规章、制度、组织沿革、大事记等。

（3）本中心召开的党政职工代表大会，业务会议通知、记录、纪要等会议材料。上级颁发的奖状、荣誉证书等。

（4）各种国产和国外进口的仪器设备的全套随机文件材料，主要包括购买申请、批复、大型设备的招标书、合同、图纸、说明书、合格证、装箱单、校准证书、使用、校查、保养、随机软件等。

（5）疾病预防控制的法律、法规、标准及各项规章制度、传染病和慢性病的流行病学调查、防治规划、总结和监测点的记录。

（6）计免、疫情、计划免疫方案，免疫效果观察和接种事故调查，疫情报表和统计分析。

（7）消毒杀虫灭鼠计划，实验数据标本，监督审批材料。

（8）空气、水和公共场所监测记录、报告。预防性卫生评价材料。

（9）农村改水改厕等调查评价材料。

（10）电离辐射防护与安全监测评价材料，防护措施研究材料。

（11）检测使用的各种标准方法、非标准方法及相关资料，检测报告存根。

（12）质量体系文件及质量体系运行产生的相关记录。

（13）宣传教育规划，宣传手册、照片、录像等材料。

三、结语

病案管理各项制度篇3

医院管理的病案是记录病人健康状况和在疾病发生、发展、诊疗过程中形成的具有参考、利用价值的各种诊疗资料，记录着医院的发展过程，是医院管理中最重要的信息资料，医院管理者通过病案信息分析医院现状，检查和监督全院工作，指导医院经营管理，提高医院工作效率与质量管理的科学性。

1 病案质量监控

部分青年住院医师基础训练较差，主要表现在病历书写质量上，如诊断名称术语不规范，字迹潦草无法辨认，病案首页中确诊日期、药物过敏、抢救情况、住院医师签名漏填，外部损伤和中毒原因不明，化验单不标记，病案内容记录不完整等，严重影响了病案信息的准确性和作为法律依据的可靠性，同时也会带来一些不必要的纠纷。

2 病案信息利用

从完整的病案信息取得统计原始数据，充分发挥统计信息的主渠道作用。保证了统计数据的原始性、真实性和准确性。我院病案信息采用计算机录入，根据主要的统计报表：《医院住院病人疾病分类报表》、《医疗质量各项指标对比表》、《各科每月工作量统计表》、《每月医疗工作月报表》及21种监控指标等，可为医院的医疗管理及主管部门的决策提供前瞻性资料。目前病案除作为教学示范和科研的依据外，大部分用作医学论文撰写的参考资料，尤其是病案信息的完整性和准确性为医务人员撰写文章提供了大量的科学数据，从而使论文数据的可靠性大大提高。

3 讨论

3.1 建立健全病案委员会组织和各项规章制度：结合我院实际情况，除常规完善病案管理委员会职责及制度、病案工作制度、病案归档制度、病案借阅制度外，还建立了病案质量定期检查制度和奖惩制度，这样才能有章可循，才能确保病案管理工作能够有条不紊地进行。

3.2 提高病案管理监控人员素质：病案室人员均参加ICD-9，ICD-10编码知识培训，提高编码工作的效率和准确性，减少误差率。组织相关人员学习《疾病诊断和手术操作名称与代码标准用药指南》与《医疗护理技术操作常规》，熟练掌握病案书写规则，才能对病案的内容进行检查和监控。

3.3 抓环节质量控制，严格把关：病案管理委员会专家每月定时检查环节及终末病案，出院病历在出科前要求科主任、副主任医师、主治医师、护士长要分别审阅、修改、签名、登记，然后再由质控办审阅后交病案室，病案室人员编目时再进行监控，这样层层把关，能够及时发现问题，及时更改，使甲级病历率达90％以上，杜绝了丙级病历。

3.4 制定有效可行的奖惩制度：制定实施病案质量的奖惩办法，把病案质量的好坏与医疗质量评估、科室管理、个人业务考核、科室奖金发放、人员晋升均挂钩起来。

3.5 及时反馈信息，更改错误：每月病案质量检查情况及各项指标完成情况及时在医院简报上通报，公布奖惩结果，并将问题反馈各科室整改，各科室分析原因，提出改进措施并实施，最后将整改情况上报医教部备案。在每季度的委员会工作总结会上，表扬病案完成质量好的科室及个人，批评差的科室及个人，从而使病案质量不断提高。

通过近2年对病案的全面检查、监控、反馈、整改和信息的利用，体会到病案管理不仅仅是收病历、编目、装订和上架，更重要的是能够使病案内涵质量真正有所提高，只有增强了全院医护人员质量监控的自觉性与积极性，才能达到终末质量控制目的。

病案管理各项制度篇4

质量 

核心制度——十三项核心制度 

操作规范——三基训练 

诊疗常规——单病种质控 

规范的流程——临床路径 

合理用药——抗菌素合理应用 

手术准入与授权机制 医疗技术项目的管理

科室档案管理： 

一、      文件夹1、医疗技术、操作规范  诊疗常规管理 医疗技术目录。  新技术、新项目管理。  医疗人员技术档案（资质、职称、学历、论文、科研、手术操作名称及年例数）。 （科室前5位病种建立“病种临床路径表单、单病种质量控制标准”手册）。 

二、      文件夹2、医疗质量与安全持续改进  依据全院的方案制定科室医疗质量与安全持续改进方案。 每年度工作总结（依据指标、任务完成）。  质控记录本（制定目标—落实目标—自查—总结—改进） 建立科室医疗质量与安全小组。分工明确。（医院感染管理、病案质量管理、手术安全管理、应急突发事件管理、人员培训与考核、单病种与临床路径、合理用药管理、安全事件上报、教学管理、护理质量管理、教学管理） 科室分级管理结构图。 主任、副主任职责。 各级医师的岗位职责。 质控员职责。  缩短平均住院日的措施。 医院医疗质量考评结果通报。 

三、      文件夹3、手术与安全管理 《卫生部手术分级管理办法》 《河北省手术分级管理办法》 手术分级管理制度 围手术期管理制度  手术分组管理目录《各级医师手术范围》。 界定术前讨论与疑难病例病种。 年手术操作名称及例数  重点操作项目与授权制度与目录。 

四、      文件夹4、医疗制度、法律法规、医院管理文件 《《法律法规》、病历书写规范核心制度》、《医院制度汇编》。医院下发文件。 

五、      文件夹5、重症病人管理与流程  常见内科急病及突发公共事件流程图。 本科室危、重病人界定。 重症病人抢救预案与流程图。    危急值登记本。 疑难病例讨论本。 

六、      文件夹6、应急预案 《应急预案手册》、科室应急预案（停电、泛水、着为、输液反应、地震、穿刺伤） 

七、      文件夹7、合理用药  抗菌药物管理规范（药剂科制定）。  本科室常用药物名称、适应症、禁忌症、不良反应。  本科室常见病种用药原则（预防性应用及时间、三线分类）（与路径相匹配）。 

八、      文件8、医院感染管理 院内感染例数及感染率。 清洁手术切口感染率 医院感染现患率。 垃圾处理及流程。 传染病上报。 

九、      文件夹9、医疗安全事件管理 患者安全目标责任书。 不良事件速记本 

病案管理各项制度篇5

【关键词】病历档案综合档案管理水平失衡原因对策

1综合档案管理比较病历档案管理主要有以下几点不足

1.1领导普遍重视程度不够

医院领导普遍对综合档案的重要性缺乏认识，认为档案就是整理、保管文件材料而已，没有什么技术含量。在医院年度工作目标、中长期计划及“十三五”规划中，一般涉及数量效益、技术与学科建设、科研教学、人才队伍建设、质量安全、医疗服务、行风建设等，而对综合档案的科学管理、设备投入、人员培训等几乎没有纳入计划和规划中。领导缺乏档案意识，没有将综合档案工作纳入医院管理体系中，因此投入到综合档案管理的资源不足。病历档案相对受到医院领导更多的重视，医院成立了由分管院长为组长的病案管理委员会，还成立了病案质量控制小组，病案室的投入也相应更多，无论是硬件条件还是人员配备都比较到位。

1.2机构和人员设置不合理

病历档案是由医务处下设的二级科室病案室负责管理，病案室设有专门的病案室主任，全面负责医院病历档案管理工作。目前病案室有工作人员10名，统计专业职称的5名，负责病历的录入，归档、统计等工作。医院对病历档案的保管有明确统一的标准，比较规范，且经常接受医院、省市卫计委的病案管理的检查和通报，监管比较到位。由于没有成立综合档案室，现医院档案室仅保管文书档案，由办公室负责管理，配有档案专业职称的专职档案人员1名，文书档案接受市档案局的年度检查抽样检查，有一定的监管。由于档案室不是办公室下设二级科室，所以除了完成以上文书档案处理这一细致繁琐的工作外，还要兼顾办公室其他工作，特别是在文件档案整理时期，现有的文书档案工作人员不能完全满足档案工作要求。其他门类的档案则各自为政，分散保存在各相关职能部门，这些职能部门管理档案均为兼职人员，没有相应的专业技术资质，人员配备随意，流动性大，档案知识缺乏，业务水平不足。由于没有综合档案室，档案不需统一移交，也没有统一的管理部门，更没有档案部门对其进行监管，因此归档标准不统一，装具参差不齐，资料重复保存，档案管理混乱，只能作为台账资料保管。档案多头管理，缺乏有力的组织管理和协调配合，影响了医院档案管理的总体效能。

1.3档案制度不健全，监管不到位

病历档案方面，国家、省市卫计委相应出台了《江苏省病历书写规范（第2版）的补充规定》、《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）和住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016年版）的通知》、《江苏省住院病历质量评定标准（2013版）的通知》《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（实行）的通知》、《基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案（1.0版）的通知》等各种规范性文件，市卫计委还成立市病案质量控制中心，医院内部也出台了《2014电子病历系统改进实施方案》《关于明确病历书写若干具体要求的通知》《病历书写及相关工作质量控制要点的通知》等制度。根据这些文件，医院内部建立了病历讨论制度、病历书写规范等制度，设有病历质量检查小组、病案委员会等监督机构，成立了由分管院长任组长的病案管理委员会，同时医院也不定期对在架病历进行检查，并行文通报，这些措施使病案管理比较规范。另外每年省卫计委都有三级医院病案质量等专项检查，市卫计委也定期对全市二级以上医院进行病历、处方质量检查，并在省、市范围内将检查情况通报给各医院，责令其整改。综合档案管理方面，尽管2008年卫生部和国家档案局出台了《卫生档案管理暂行规定的通知》，对卫生机构的档案工作体制和职责、档案的收集与管理、档案的开发与利用都有比较明确的规定，但是上级卫生行政管理部门没有真正重视综合档案，如江苏省医院协会共设有23个专业委员会，范围几乎涉及到医院各个层面，病案管理委员会也在其中，但唯独没有综合档管理案委员会，由此可见行政管理部门对病历档案和综合档案的重视程度，医院落实规定的情况肯定也不尽如人意。

2重病历档案轻综合档案的原因分析

医院重视病历档案管理，是由于病历档案由于客观记录患者的病情变化、诊疗经过、治疗效果及最终转归，是医院医疗、教学、科研的基础资料，关系到医院的医疗质量安全，是上级卫生行政部门检查必查的项目，各级评审的硬性要求，关系到医院的评优升级，体现医院的硬实力。江苏省卫生计生委印发的《江苏省三级医院评审标准实施细则》中，对病历管理有明确的考核指标，涉及7个大项目、17条基本要求、2项核心条款，而对综合档案则没有特别明确的考核要求，只是各职能部门的台账资料，不是上级卫生行政管理部门的必查项目，没有硬性要求。即使有检查也是由同级档案行政管理部门检查，不涉及到医院的评优升级。综合档案更多体现为医院的文化，展示的是医院的软实力。这些因素导致了医院普遍存在重临床病历档案管理，而忽视综合档案管理现象，从而导致医院档案管理水平失衡，档案管理工作明显滞后于医疗业务工作。

3加强综合档案管理工作的对策

3.1加强领导，明确职责，争取领导重视

加强医院档案工作，首先要提高各级领导对档案工作的认识，领导的重视和支持是做好医院档案工作的前提条件和重要保证；其次，医院要把档案当成一项综合性、全局性的工作来做，要解决其重业务建设而轻档案建设、重当前利益而忽视长远利益的片面思想，在人力物力等方面给档案管理工作以支持[1]。强化档案工作领导，要确定具体主要领导牵头抓总，分管负责人监督落实，将档案工作列入各级领导的议事日程，列入总体发展规则和年度工作计划，进而强化各部门档案工作的协调配合，规范档案工作，真正做到综合档案与病历档案一样同部署、共考核，营造良好的档案文化。

3.2成立综合档案室，集中统一保管档案

医院档案机构应分两条线：病案室和综合档案室。参照病案室的机构设置，办公室应下设二级科室档案室（即综合档案室），设专门的档案室主任，配备专业的档案工作人员管理。档案室牵头，实行综合管理体制，将分散在各职能科室保管的档案统一移交、统一管理，进入档案管理系统。各门类的档案进入档案系统后，由各部门兼职档案人员按照各自的职责和归档范围进行收集、积累和整理，统一装具，统一标准，年底统一移交，真正维护医院档案的完整和安全[2]。这些措施可以改变分散管理对收集、整理、分类、立卷的标准不统一、杂乱无章或档案工作无人管的局面，也可以统筹安排人财物，避免浪费，符合内部机构精简、效能提高和档案工作集中统一管理的原则。

3.3建立健全医院综合档案管理制度

健全档案管理的考核制度，提高档案管理工作的有效性，是医院档案管理工作常态化的关键所在。对档案工作实行目标管理和量化考核，建立健全医院管理的考核制度，档案工作列入考核体系，与绩效挂钩，把档案工作与医院发展有机地联系起来，包括档案室工作的考核和全院有关部门，科室档案收集、整理、分类归档等工作考核，保障档案管理工作的顺利开展[3]。在管理内容上，要健全档案材料的形成和归档制度、移交制度、整理制度、借阅利用制度、保管制度等；制定《医院档案管理实施办法》、《医院档案文件归档范围及保管期限表》、《医院档案分类方案》、《医院专兼职档案人员岗位职责》等档案管理办法。

3.4提升档案人员的专业素养

加强档案管理人员的专业技能培训，为广大档案人员提供一个良好的学术研究氛围。一是定期组织专业档案人员外出交流学习，积极参加省、市档案人员业务培训，通过派出人员外出培训来充实自身。二是邀请档案专家来院举办讲座、业务指导，便于档案人员及时掌握国内外档案学术技术的发展新动态。三是要求档案人员学习江苏省档案人员远程教育平台的课程，通过各种形式的继续教育来不断更新业务知识。四是档案室的专业档案人员要对各处室兼职档案人员工作进行有针对性的业务培训，并对移交的档案进行检查、指导[4]。

3.5提高综合档案利用价值，合理开发利用

病案管理各项制度篇6

文献标识码： B

文章编号： 1672-3783(2008)-4-0013-02

【关键词】医院档案 管理

档案管理工作是医院工作的重要组成部分，是医院经营管理的重要环节。在现代科技手段日益普及的今天，医院经营管理的各项工作都需要信息反馈，档案资源随时都可以转化为医院的社会效益与经济效益。档案管理工作的好坏，直接关系到医院各项事业的发展。医院档案管理的重点在于为领导决策和各项事业提供及时准确的信息，同时围绕医院经营和管理涉及的临床、医学、科研、教学等方面的信息开展服务，使档案最大限度地发挥出应有的价值，将档案管理工作与医院整体发展密切结合在一起，为医务人员、患者乃至社会公众服务。以档案管理促医院发展，可以从以下方面做起。

1 以病历档案促进医疗质量

病历档案是医院档案的重要组成部分，也是评价和衡量医院管理、医疗质量和技术水平的重要依据。医院管理者可通过病历档案分析医院现状，检查和监督医院工作，指导医院经营管理，提高医院工作效率与质量管理的科学性。随着国家医疗保险政策的实施，医院住院病历档案利用率大大提高。因此，具有保存完整、书写准确全面的病历档案是体现医院总体管理水平的重要环节。在新的医疗环境中，病历档案是衡量医疗质量、避免医疗纠纷的重要依据与保证，病历档案保存与管理得到前所未有的重视。

2 以科技档案促进科研成果

医院发展离不开科技支撑。科技档案是医院科研成果鉴定以及推广应用的重要依据。医院应充分利用科技档案作用，将新技术的研究与开发，将科研计划管理与科研计划档案管理相结合，开发利用科技档案资源，挖掘科技档案中蕴藏的科技信息，使之成为科研成果鉴定、申报以及推广应用的重要依据。

3 以设备档案促进技术质量

医疗设备管理直接关系到医院医疗工作的开展，完善的医疗设备档案为医院全面、准确地了解设备购置使用情况提供了可靠的技术依据和查考凭证，也为设备的正常运转提供了保证。 设备档案在大型仪器的引进和维护中能起到不可低估的作用。充分利用设备档案考察、论证医院大中型仪器设备，了解设备使用频率、使用寿命，做好预测服务，为购置设备提供及时、准确的参考信息，避免资源浪费，是加强医院宏观调控、保障医疗技术质量的重要途径。因此，医疗设备档案也是促进医疗技术质量乃至医院全面发展重要组成部分。

4 以基建档案促进经济管理

基建档案也是医院档案的重要组成部分。近年来，我院扩建了综合业务楼、新建了儿内科病房楼。为保证基建项目顺利、高效进行，医院建立了重点建设项目督导制度，成立了督导组，对基建决定事项的落实情况进行督导，并建立翔实、完备的基建档案，保证各项数据的准确性，大大缩短了基建时间，节省了基建费用，从而有效促进了医院经济管理。

5 以医德医风档案促进行风建设

医德医风档案主要包括医院实行目标管理责任制中形成的各类规章制度及岗位职责;病人对医生医疗技术和服务质量的评定;医院员工的年度考核。医德医风档案是档案管理的重要组成部分，在优秀人才评选中，医德医风是衡量优秀与否的主要标志，也是行风建设的一项重要内容。

医院档案工作具有很大的弹性，具有巨大的可开发利用空间。提高档案管理水平，加速档案管理现代化，有利于医院医疗质量和服务水平的提高。加强医院档案管理能为医院各项事业的发展提供全方位、多层次、高水平的服务保障，从而最大限度地促进医院各项事业的发展。为使医院档案更好地服务于医院发展，笔者认为应做到以下两点:

5.1 加强档案管理人员的服务意识、经营意识，树立以档案促发展的档案管理观念 档案管理人员在做好日常档案收集工作的同时，要主动丰富档案内容，优化档案结构，掌握档案利用的新动态，积极开辟档案信息资源，以满足医院、患者乃至社会各界对档案信息的需求。当前，档案利用者需要的不仅仅是单份的原始档案资料，他们更需要系统的、成专题的、有序的档案信息，如果档案人员平时将这方面的档案信息进行汇总，不仅节约了临时查阅、汇总的时间，也提高了档案利用效果。为充分利用档案资源，医院档案管理人员应深入到各职能部门及临床第一线，了解医院医疗、科研、教学工作对档案信息的需求，有针对性、计划性开展信息编研工作，主动为医院各项工作提供服务。医院将档案管理工作纳入医院岗位责任制和目标管理考核办法中，进一步完善医院档案收集、整理、保密、归档、利用、鉴定、销毁等多项制度。确保最大限度地开发利用档案资源。

病案管理各项制度篇7

20**年，我院在卫生局的正确领导下，严格执行《国家基本公共卫生服务规范（2011版）》，认真贯彻落实《安徽省基本公共卫生服务项目工作实施方案》、《20**年定远县促进基本公共卫生服务逐步均等化实施方案》以及卫生局各类文件精神，加强内部管理，严抓基本公共卫生服务项目工作，充分调动全院职工的工作积极性和主动性，取得了较好成效，现将我院20**年基本公共卫生服务项目工作总结如下：

一、基本公共卫生服务项目开展落实情况

（1）建立居民健康档案：20**年在去年工作基础上继续加大居民健康档案建档工作力度，重点加强了特殊人群健康档案的建档和动态管理工作。至目前共为农村居民建立电子健康档案23106人份，完成总建档任务的100.63%.

（2）健康教育工作：严格按照健康教育服务规范要求，认真贯彻落实市县卫生局及上级主管部门的各项健康教育项目工作。采取了发放宣传材料、开展健康教育讲座、设置宣传栏、健康教育知识咨询活动、音像播放等多种方式，针对老年人保健、慢性病管理、

重性精神疾病患者等主要健康问题和危险因素开展健康教育宣传活动。开展各类宣传：健康教育讲座：中心卫生院13场次；村卫生室54场次。健康教育知识咨询活动10场次，宣传栏：中心卫生院7期；村卫生室54期，音像播放15场次等多种形式的宣传，发放各类宣传材料6000余份，宣传手册3000余份，参与活动约6000人次。

（3）儿童预防接种工作：按照上级部门下达的任务指标有序开展，各项制度完善，扩大计划免疫工作规范运行，冷链运转正常规范，记录完整，各类疫苗接种及时，儿童建卡、建证280人，一类疫苗接种6332针次，二类疫苗接种2380针次，各类疫苗接种率达95%以上。

（4）06岁儿童健康管理服务：全镇0-3岁儿童847人，系统管理722人，系统管理率85.25%。体弱儿管理人数8人。

（5）

孕产妇健康管理服务：严格按照要求落实孕产妇保健服务，全镇共有孕产妇327人，系统管理282人，系统管理率86.24%，高危孕产妇管理57人；对育龄妇女进行健康教育和保健指导。

（6）

老年人健康管理服务：在总结往年老年人管理工作的基础上，考虑到老年人行动不便，认识不够，来院体检困难的情况下，通过与村卫生室协作，动用各种宣传、动员，提高了老年人健康管理率。全镇65岁老年人已完成建档管理3012人，建档管理率107%；免费体检2591人次，免费体检率86.03%。

（7）

高血压健康管理服务：一是通过开展3

5岁及以上居民首诊测血压；居民诊疗过程测血压；健康体检测血压和健康档案建立过程中询问等方式发现高血压患者。二是对确诊的高血压患者进行登记管理，并提供一年4次面对面随坊，每次随访询问病情、测量血压，对用药、饮食、运动、心理等提供健康指导。三是对已经登记管理的高血压患者每年进行一次免费的健康体检（含一般体格检查，血常规、尿常规及空腹血糖测试）。我镇已完成建档管理高血压病患者3504人，建档管理率

101.48%；免费体检2548人次，免费体检率72.72%，随访12024人次。

（8）Ⅱ型糖尿病患者健康管理服务：一是通过健康体检和高危人群筛查检测血糖以及建立居民健康档案过程中询问等方式发现患者；二是对确诊的Ⅱ型糖尿病患者进行登记管理，并提供面对面4次随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖测量等检查，对用药、

饮食、运动、心理提供健康指导；三是对已经登记管理的Ⅱ型糖尿病患者每年进行一次免费健康体检；我镇已完成建档管理Ⅱ型糖尿病患者693人，建档管理率107.78%；免费体检571人次，免费体检率82.4%，随访2469人次。

（9）重性精神疾病患者管理服务：对确诊的重性精神病患者进行登记管理，并对在家居住的恢复期重性精神疾病患者进行随访和康复指导。管理重性精神疾病患者66人，全部规范管理。

（10）传染病及突发公共卫生事件报告和处置服务：认真开展传染病防治工作，提高疫情报告意识，完善疫情报告制度，落实传染病网络直报，至目前共报告各类传染病35例，各类传染病报告率100%，报告及时率100%，辖区内无传染病暴发流行。完善突发公共卫生事件预警机制，加强突发公共卫生事件应急处置能力，应急物资储备足量。积极做好结核病人的归口管理工作，规范管理结核病25人。重点强化疫情检测报告，切实加强麻疹疫情应急和脊髓灰质炎疫情防控工作，规范发热门诊，控制院内感染，完善发热门诊各项制度，同时

启动预检分诊制度，认真落实工作人员岗位责任制和预检分诊制度，严格落实首诊负责制，加强对发热病人的管理。

到目前为止，20**年度未发生重大传染病和突发公共卫生事件。

（11）

卫生监督协管服务：积极协助卫生监督部门开展公共场所、学校卫生、生活饮用水卫生和医疗场所等卫生监督协管工作。

池河中心卫生卫生监督协管站的工作人员有序开展了对辖区内卫生监督协管服务对象监督巡查，监督巡查覆盖率100%，共巡查督导225次（家），其中：水厂3次（家）；公共场所171次（家）；学校18次（家）；医疗32次（家）。

（12）

中医药服务:

通过加强中医科建设，开展中医特色诊疗，积极推广中医药适宜技术，广泛运用于社区常见病、多发病、慢性病等的防治，向广大居民群众提供了“简、便、验、廉”的中医药特色服务。同时在应用中医理论开展健康教育、制定有中医药特色的健康教育处方等方面作了有益的尝试，积极组织举办健康教育讲座、出刊健康教育橱窗、印发健康教育入户宣传资料、使中医药健教工作落到了实处。今年我中心开展具有中医特色的健康教育，发放健康教育处方，收到了较好的社会效益，居民的保健意识明显增强，参加健康运动和健康教育积极性显著提高。

中医药服务受益人次：老年人2116人次，儿童583人次。

（13）

其他：0-3岁儿童先天性心脏病筛查：共筛查158人，有疑似先天性心脏病的儿童4人。‚胃癌复检：对去年筛查重点怀疑对象进行复查

38人。ƒ妇女“两癌”筛查：今年妇女“两癌”筛查1513人，重点怀疑对象42人。

二、基本公共卫生服务项目工作中存在的困难

20**年基本公共卫生服务项目工作虽然取得了一定的成效，但也存在如下困难：

1、人才缺乏，公共卫生科人员不足，影响了基本公共卫生服务项目的进展。

2、缺乏有效的激励机制，公共卫生科工作人员工作热情不高。

3、居民基本公共卫生服务认识存在一定距离，上门建档和随访主动配合存在一定困难。

三、下一步工作打算

1、争取地方政府支持，强化职能，加大居民健康档案建档力度。

2、加大宣传力度，认真开展基本公共卫生服务项目工作，通过宣传—吸引—再宣传，以逐步改变农村居民的陈旧观念，促使其自愿参与到农村卫生服务中来。

3、加强专业技术队伍建设，提高基本公共卫生服务水平。

4、配套合理的激励机制，提高工作人员工作热情。

5、落实各项服务规范、强化各项规章制度，推动基本公共卫生服务项目可持续健康发展。

注：以上数据截止日期：20**年11月30日

病案管理各项制度篇8

全县辖区内常住人口均可免费享受基本公共卫生服务。

二、工作内容

城乡基本公共卫生服务项目包括居民健康档案管理、健康教育、预防接种、0-6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、65岁以上老年人健康管理、高血压患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理、重性精神疾病患者健康管理、传染病及突发公共卫生事件报告与处置、卫生监督与协管、中医药健康管理服务12项。

三、工作目标

按照深化医改和国家基本公共卫生服务规范的要求，开展12项基本公共卫生服务项目，并在我县城乡基本公共卫生服务成效的基础上，继续以实施重点人群、重点疾病和弱势人群健康管理为主要工作目标，全面推进基本公共卫生服务均等化。

四、2014年主要任务

各基层医疗卫生机构要按《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》、《中医药健康管理服务技术规范（2013年版）》要求，以提升服务质量为重点，全面实施国家基本公共卫生服务项目，具体要求如下：

（一）城乡居民健康档案管理

1.各乡镇医疗机构要对已录入系统电子档案（包括一般人群、重点人群）的姓名、性别、电话号码、身份证号码、地址等信息进行全面核对，确保档案信息的真实性。

2.推进健康档案电子化管理，规范健康档案使用和管理，对不符合规范要求的要加以完善，对未体检即给予建立的，要给予补充体检。要把健康档案建立、更新和使用融入日常医疗服务中，动态补充和完善，对持社保卡就诊的群众，就诊后要及时点击关联，将就诊信息关联到电子档案，确保电子档案及时更新，充分发挥健康档案在疾病控制和人群健康管理中的作用。

3.电子建档率达≥85%，合格率≥80%，健康档案使用率≥50%。

（二）健康教育

1.针对健康素养基本知识和技能、优生优育及辖区重点健康问题等内容，向城乡居民提供健康教育宣传信息和健康教育咨询服务，严格按照服务规范要求设置健康教育宣传栏并定期更新内容，开展健康知识讲座等健康教育活动。

2.开展居民健康素养相关知识知晓率调查，居民健康素养相关知识知晓率≥60％。

（三）预防接种

1.为适龄儿童接种乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、白破疫苗、麻疹疫苗、甲肝疫苗、流脑疫苗、乙脑疫苗、麻腮风疫苗等国家免疫规划疫苗；在重点地区，对重点人群进行针对性接种，包括肾综合征出血热疫苗、炭疽疫苗、钩体疫苗；发现、报告预防接种中的疑似异常反应，并协助调查处理。

2.6岁以下儿童建证率达95%，各种国家免疫规划疫苗单苗接种率达95%。

（四）0-6岁儿童健康管理

1.新生儿访视至少2次，儿童保健1岁以内至少4次，第2年和第3年每年至少2次，4-6岁每年开展一次健康管理服务。主要内容包括体格检查和生长发育监测及评价，开展心理行为发育、母乳喂养、辅食添加、意外伤害预防、常见疾病防治等健康指导。

2.新生儿访视率≥85%，0-6岁儿童健康管理率≥80%，系统管理率≥75％。

（五）孕产妇健康管理

1.早发现孕妇，为孕产妇建立保健手册，开展至少5次孕期保健服务和2次产后访视。主要内容包括一般体格检查、产前检查及孕期营养、心理等健康指导，了解产后恢复情况并对产后常见问题进行指导。积极运用中医药知识和方法，开展优生优育、生殖保健等计划生育技术指导以及孕期、产褥期、哺乳期保健等孕产妇健康管理服务。

2.早孕建册率≥85%，产后访视率≥85%，系统管理率≥80％。

（六）老年人健康管理

1.各基层医疗机构要将每年1次的老年人健康体检作为年度工作重点，加大宣传力度，切实提高老年人的参与和认可程度，及时反馈体检结果并根据体检结果做好健康指导。

2.老年人健康体检率≥70％，健康体检表完整率≥80%。

（七）慢性病健康管理

1.对已纳入健康管理的高血压、2型糖尿病患者加强健康管理，每年进行至少四次随访和一次较全面的的健康体检。严格按照规范要求，加强高血压、糖尿病患者的筛查、随访评估、分类干预、健康体检等项目。

2.高血压患者健康管理率≥40%，规范管理率≥60%；2型糖尿病患者健康管理率≥25%，规范管理率≥60%。

（八）重性精神疾病患者健康管理

1.按照《县卫生局关于印发县进一步加强重性精神疾病患者规范管理实施方案的通知》（安卫〔2013〕102号）文件要求，对已纳入健康管理的重性精神疾病患者每年开展至少四次随访和一次体检工作等健康管理工作。

2.重性精神疾病患者检出率3.5‰，规范管理率≥60%。

（九）传染病与突发公共卫生事件报告和处理

1.及时发现、登记并报告辖区内发现的传染病病例、疑似病例和突发公共卫生事件，参与传染病现场疫点处理；开展结核病、艾滋病等传染病防治知识宣传和咨询服务；配合专业公共卫生机构，对非住院结核病人、艾滋病病人进行治疗管理。

2.传染病疫情报告率、及时率≥95％，突发公共卫生事件相关信息报告率≥95%。

（十）卫生监督与协管

1.做好辖区食品安全信息报告，职业卫生咨询指导，饮用水卫生安全巡查，学校卫生服务，非法行医和非法采供血信息报告。

2.卫生监督协管服务开展率≥90%。

（十一）中医药健康管理

各乡镇医疗机构要加强中医药服务能力建设，合理配置中医药人员，加强人员培训，进一步发挥中医药在基本公共卫生服务中的作用，积极开展老年人、0-36个月儿童中医药健康管理服务，确保中医药健康管理服务目标人群覆盖率达到35%以上。

2014年基本公共卫生服务各项目工作指标要求详见《县2014年基本公共卫生服务项目工作指标》（附表1），2014年度基本公共卫生项目各项目任务指导数详见《2014年度各乡镇基本公共卫生服务指导数》（附表2）。各项目指标要求、任务指导数如有变动另行下发。

五、职责分工

（一）基层医疗卫生机构职责

1.乡镇卫生院、社区卫生服务中心是承担基本公共卫生服务任务的主体，应按照《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》、《中医药健康管理服务技术规范（2013年版）》要求免费为全体居民提供12项基本公共卫生服务。与辖区内村卫生所签订基本公共卫生服务目标责任书，指导辖区内村卫生所完成基本公共卫生服务任务，对其完成的数量、质量进行考核，接受县级公共卫生机构的指导、培训。

2.村卫生所是落实基本公共卫生服务的重要组成部分，负责收集居民信息，参与、协助提供12项基本公共卫生服务，接受乡镇卫生院的指导和考核。

（二）公共卫生专业机构职责

1.疾病预防控制机构。县疾病预防控制中心要协助县卫生局制定预防接种、高血压和糖尿病患者健康管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理等项目技术实施方案；成立相关项目指导专家库；负责相关项目实施情况的监测、指导、培训及日常督导、考核等工作。

2.健康教育机构。县健康教育促进中心要协助县卫生局制定健康教育项目技术实施方案；负责项目实施情况的监测、指导、培训及日常督导、考核等工作

3.妇幼保健机构。县妇幼保健院要协助县卫生局制定0-6岁儿童健康管理和孕产妇健康管理项目技术实施方案；成立项目指导专家库；负责相关项目实施情况的监测、指导、培训及日常督导、考核等工作。

4.卫生监督机构。县卫生监督所要协助县卫生局制定卫生监督协管项目技术实施方案；负责相关项目实施情况的监测、指导、培训及日常督导、考核等工作。

5.精神卫生机构。县第三医院要按照《县卫生局关于印发县进一步加强重性精神疾病患者规范管理实施方案的通知》（安卫〔2013〕102号）文件要求，负责做好全县重性精神疾病患者管理项目监测、指导、培训及日常督导、考核等工作；及时将情况稳定、出院后在家居住的重性精神疾病患者信息转交基层医疗机构开展健康管理工作。

6.中医药服务指导机构。县中医院应协助县卫生局制定中医药健康管理项目技术实施方案；成立项目指导专家库；负责相关项目实施情况的监测、指导、培训及日常督导、考核等工作。

六、绩效考核

县卫生局、财政局按照《县基本公共卫生服务项目考核办法（2013年版）》（安卫〔2013〕342号）要求对各乡镇卫生院、社区卫生服务中心实施情况进行考核，每半年考核一次，上半年于7月底前完成，下半年于下一年度1月底前完成。

各乡镇卫生院、社区卫生服务中心负责对辖区内村卫生所完成的数量、质量进行考核，每半年考核一次，上半年于6月底前完成，下半年于12月底前完成。

七、经费保障

（一）经费补助。2014年基本公共卫生服务经费从人均30元提高到人均35元。县卫生局、财政局按照《省基本公共卫生服务项目补偿参考标准（2013年版）》（安卫〔2013〕342号），根据基层医疗卫生机构实际完成的基本公共卫生服务项目数量和质量，在绩效考核后，兑现补助经费。

（二）乡村医生补助经费。各乡镇医疗单位原则上要将基本公共卫生服务项目30%-40%工作量交给村卫生所承担，并兑现相应的补助经费。乡村医生补助经费要与任务完成数量、质量挂钩。各乡镇医疗机构按照《省基本公共卫生服务项目补偿参考标准（2013年版）》（安卫〔2013〕342号），根据乡村医生实际完成的基本公共卫生服务项目数量和质量，在绩效考核后，经公示无异议，发放乡村医生补助经费。

（三）资金使用。各单位要严格按照《省财政厅、卫生厅关于印发省基本公共卫生服务项目补助资金管理办法的通知》（闽财社〔2011〕28号）、《市卫生局、财政局关于落实并规范使用基本公共卫生服务经费的通知》（泉卫基妇[2012]176号）规定规范专项资金的支出和使用。任何单位和个人不得以任何形式截留、挤占和挪用专项资金，不得将专项资金用于基层医疗卫生机构的基础设施建设、设备配备和人员培训等其他支出。加强基本公共卫生服务项目经费的使用和管理，严格按照项目要求，专款专用。

八、工作要求

（一）要加强领导，健全管理组织。基本公共卫生服务项目是贯彻落实国家卫生工作方针和新医改实施方案精神的重要措施，各单位要提高认识，切实加强对实施基本公共卫生服务项目的组织领导，按照实施方案要求明确分工，落实职责，健全管理，确保基本公共卫生服务落到实处。

（二）要统筹协调，合理安排。基本公共卫生服务项目工作是一项长期性的工作，贯穿基层医疗卫生机构年度卫生工作的始终，各单位要统筹协调、合理安排，既要保障基本医疗服务，又要提供基本公共卫生服务，通过开展基本公共卫生服务项目工作促进公共卫生与基本医疗良性互动，推动经济效益和社会效益“双丰收”。

（三）要强化培训，提升服务质量。县级专业公共卫生机构要加强对基层医疗卫生机构实施国家基本公共卫生服务的技术指导，加强对基层医疗卫生机构的培训、指导力度，每年要组织不少于2次的培训，提高基层医疗卫生机构的服务水平，进一步规范服务内容。各乡镇医疗单位要加强乡村医生基本公共卫生服务项目培训，使每位承担基本公共卫生服务项目的乡村医生能够按《规范》中规定的标准、内容与流程实施基本公共卫生服务项目。