病案管理的相关法律法规和规章范文

病案管理的相关法律法规和规章篇1

【关键词】法律；病历档案；管理；依法

中图分类号：G27 文献标识码A： 文章编号：1006-0278（2014）01-032-01

长期以来，病历的管理与利用多停留在经验和习惯要求的层面上，其实病历作为医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像等资料的总和，它除了要受相关医疗卫生技术规范的约束，还应该受到《中华人民共和国档案法》及相关法规的调整，所以病历档案的管理与利用，它必须依法管理。

一、病历档案管理的重要性

病历档案是一种特殊的档案，它既有档案的共同属性―原始性、真实性和准确性。又有自己的专业特殊性：一是病历档案的完整性与连续性。以一个患者的治疗过程所形成的全部文字、数据及图像材料构成一个立卷单位。二是病历档案的直接责任者为若干医疗工作者。病历档案载体材料的记录、填制、分析、诊断和拍片化验均由医生完成，除此而外的任何单位或个人均无法成为病历材料的责任者。三是一个病人入院到出院即构成一件病历档案。四是病历档案产生和形成很快、数量大，是临床、教学、科研和医院管理不可缺少的资料，是医疗事故纠纷、法律诉讼中的法定证据，也是沟通协调医患关系、体现患者的知情权和医疗权的重要手段。依据病历档案，医师可迅速正确诊断与治疗患者，医院亦可据之申请医保给付、理清法律责任等。

二、病历档案的依法管理

病历档案的依法管理应该包括两个方面的内容，即病历形成过程中的依法管理和病历形成后的依法管理。

（一）病历形成过程中的依法管理

病历是病人接受医务入员病情询问、检查、诊断、治疗、护理以及疾病发生、发展和转归等诊疗过程的原始记录，能为医疗教学、科研和医疗管理提供重要的信息资料，在某些涉及人身伤害、健康保险的刑事、民事案件审理及发生医疗纠纷时，病案还是一份具有法律效用的原始材料或作为证明案件真实情况的证据，特别当最高人民法院在《关于民事诉讼证据的若干规定》中明确规定医疗纠纷的民事诉讼实行举证责任倒置后，病历更是医院或医务人员证明自己无过错的主要和重要的证据材料。

（二）病历形成后的依法管理

病历是医务人员对病人诊治过程的书面记载，因此，病历书写的主体必须是有关法规规定的人员。显然这里的医务人员指的是取得医师执业证书并对病人实施诊治的人员，不是病人的经治医师或未参加病人检查、治疗的医务人员不得书写病历。病历的内容应该符合客观、真实、准确的要求，在临床医疗中许多医务人员也为病人书写了病历，但由于缺乏与病历相关的法律问题的知识导致形成的病历存在许许多多的法律缺陷，如医师“敷衍了事，未仔细询问病史，凭主观臆断编造病史或为使其诊断成立，故意歪曲事实”或“编造虚伪检查、操作”甚至“涂改编造抢救记录、修改有诊疗失误的病案”等等，这样的病历无论是作为医疗、教学、科研的原始资料还是作为诉讼的证据其价值和作用都大打折扣。卫生部在《病历书写基本规范》第三条中明确指出：“病历书写应当客观、真实、准确。”病历记录的客观、真实准确，表面上是对病历内容的要求，实质上是对医务人员的执业要求。这体现在《执业医师法》第二十三条、第三十七条的规定中：医师“不得隐匿、伪造医学文书及有关资料”，否则要承担相应的法律责任。

（三）病历形成后的依法管理

病历的书写应按规定时限完成并符合相关卫生法规、规章的要求医师每天要诊治许多病人，如若不是每次诊治后及时记录，则有可能造成记忆的遗漏或混淆，万一有医疗纠纷发生或诉讼发生再去补写，其真实性和可信度必将受到怀疑，因此，病历及时完成是保证病历公证性的前提。《病历书写基本规范》对各种情况下病历书写时限做了详细明确的规定，如规定：“住院志、入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内出、入院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成；首次病程记录应当在患者入院8小时内完成；死亡记录应在患者死亡后24小时内完成”等等，这些对病历书写时限的具体规定是病历书写时必须遵守的。除时限问题外，《病历书写基本规范》还具体规定了以下几个方面的内容：①病历的涂改、修改的规定：“书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹”；“上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨，医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注‘取消’字样并签名，这些规定，解决了我国病历书写中长期存在的对于如何进行涂改的不统一、不规范的作法，明确了什么是病历的的合法涂改，为判断病历涂改的合法与否提供了标准。②体现在病历中有关知情同意的规定：“特殊检查治疗等医疗活动应当由患者本人签署同意书；患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字”、“因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。”这方面的规定与我国的相关法律法规相衔接、相一致。

三、法律知识缺乏造成医患纠纷

我国正逐步进入法制社会，依法行医是每个医务人员应该自觉遵守的准则。每个医务人员应该认真学习《执业医师法》、《药品管理法》、《传染病防治法》、《献血法》、《母婴保健法》等等，针对医务人员所立的各项法律、法规。用各种法律条例规范自己的职业行为与道德规范，提高自己遵法的自觉性，这样有利于保护自己和医院不受损失。例如，从对车祸肇事类病历的书写就可以反映出个别医生自我保护意识不够，遇到车祸病人不分主次，一律诊断为“车祸”。是司机酒后驾车撞伤病人还是病人因意外，精神失常、故意滋事或其它原因撞车，应从病历记载中有所反映。应考虑病历记载对肇事双方负责，对医生本人负责，更应对医院负责。以便为交警，司法部门调查立案提供可靠的证据，并为当事的双方争得法律上的主动。

参考文献：

[1]尚进.正确认识病人隐私权[J].中国医学伦理学，2002，15（2）： 36-37.

[2]寇杰，王怡.病案丢失的原因与对策[J].中华医院管理杂志. 1999，15（11）：699-670.

病案管理的相关法律法规和规章篇2

[关键词] 医院；档案管理；医疗纠纷

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.03.640 文章编号：1004-7484（2014）-03-1703-01

医院档案管理历来是医院管理工作中的一个重要组成部分，尤其是医院病历档案资料是提高医疗技术，开展科研教学的重要参考资料，是奠定医院长远发展的宝贵历史资料。随着新的医疗体制的改革不断深入，我国相关医疗纠纷法律的不断完善，人们的法律也意识也在提高。医院档案管理中的病历档案管理已成为处理医疗纠纷、鉴定医疗事故的重要证据和维权依据。如何在新形势下做好医药档案管理工作，既符合医院诊疗法规的要求、又为医疗纠纷提供客观的病案法律证据，同时为医院档案工作做到更加完善[1]。本文就医院医疗纠纷档案管理工作探讨分析如下。

1 医院医疗纠纷档案管理工作的重要性

随机选取本院自2005年2月至2011年10月发生的各类医疗纠纷事件15例，分析归来原因，以此探讨档案管理工作在应对医院医疗纠纷中的重要性。其中经鉴定为手术医疗事故隐患5例，包括骨科手术中应用钢板、固定螺丝断裂后查询医疗器械许可证、有效期及合格证等记录档案不全或缺失4例；手术后患者出现并发症死亡，但病历记录中抢救记录和死亡时间记录错误引发纠纷1例；另外10例医疗纠纷查看病历档案显示：病案管理中病历患者名字入院前后不一致，出现姓氏或名字错误及张冠李戴现象3例；医生病程记录与护理病历记录不一致，出现自相矛盾现象2例；病案中辅助检查单丢失或记录不全，给病案管理留下隐患2例；病案中出现病历记录不完整，包括临床上级医师查房记录、患者病情轻重记录出现前后不一，并且与上次病情记录相差巨大，埋下医疗纠纷隐患2例；病案内容中出现私自修改及涂改现象，引发医疗纠纷1例。由此，在病案管理中，任何一点差错记录、缺失均会引起医疗纠纷，并且不能提供合格地病案作为法律依据均会引起医疗纠纷，给医院造成不必要的损失。所以，在医改深化的新形势下广大医务人员及病案管理工作人员对做好病历档案管理工作起到关键，尤其在面临医疗纠纷时档案管理工作的重要性显得更为突出。

2 医院档案管理工作现状

2.1 法律意识淡薄，医院档案管理未得到重视 在当前医疗改革的深化新形势下，医务人员不再是单纯地诊疗、救死扶伤的工作，而是既要规范诊疗措施，同时还要符合相关法律规定。现行的我国法律规定中《关于民事诉讼法证据的若干规定》文件中提到的“医疗事故争议诉讼无过错的适用举证责任倒置”进行判决。明确表明所有医疗机构具有在相关医疗事故争议中提供自己的诊疗证据来证明自己在全部医疗活动中的合法化、合理化[2]。而现实具体临床工作中部分医护人员法律意识淡薄，缺乏自我保护意识，不能为自己的治疗措施提供切实的证据，尤其是医院档案管理未得到重视，在病案记录及保存中缺乏相应的制度保障，没有按照医院档案管理相关法律去建立保存制度，不能为医疗纠纷提供法律依据，给医院或个人造成不可估量的损失。

2.2 档案管理工作人员素质有待提高 我国普遍存在档案管理工作人员不足，尤其在医院的病案管理人才更加匮乏。目前多数医院尤其基层医院的档案管理人员基本都是医护人员兼职或其他非医疗专业人员在进行病案管理工作。这些人员相对缺乏医疗专业的档案管理知识，对病历等档案管理的基本整理、录入及保存等工作专业素质欠缺，知识老化及学历层次普遍较低。同时在医院领导层在人才培养中忽视档案管理人才培养，导致档案管理审核、归档及保存缺失，在很大程度上制约和影响病案管理质量的提高和档案管理工作长远发展。在面临医疗纠纷时提供出不规范的病案档案，出现对医疗机构不利的法律证据。

2.3 档案管理制度缺失，病案质量偏低 由于缺乏相关的档案管理工作人员，缺乏相关病案管理经验，尤其是医师及护士忙于诊疗措施，缺乏对病案重要性的认识，法律意识淡薄，出现病案书写不规范、记录不完整、医嘱记录不详细等问题，同时档案管理者保密性不强，病案资料随意让患者复印使用，尤其目前还没统一的病案管理模式归属于统一、规范的档案管理模式，出现对病历档案管理缺乏必要的技术指导，容易给医院档案管理带来医疗纠纷法律依据。

3 做好医院医疗纠纷档案管理工作的措施

3.1 依法建立完善的档案管理工作制度 病案管理中的病历档案是医疗纠纷中唯一的提供真实、有效及合法的法律依据。随着我国法制健全，人们的法律意识及维权意识日益增强。因此必须建立完善地档案管理工作制度，并且依照相关法律及条例依法对病历等档案进行管理。其管理内容包括病历中各种医嘱、记录、辅助检查依据及患者病情分析等完整地病案。尤其卫生部、中医药管理局于2010年3月颁布了《病历书写基本规范》[3]，全面、系统、具体的就病历书写的基本要求、基本格式、基本内容；各级医师应记录的内容查房记录和责任；完成各项记录的时限规定等做了详细、明确的规定。临床医师及领导阶层应在档案管理部门制定详细规章制度并严格执行。否则在发生医疗纠纷时，就无法举证以证明自己有无过失。

3.2 加强法律知识培训，提高档案馆者法律意识 档案管理着各种相关法律、法规学习与教育，档案管理人员应该认识到随着《执业医师法》、《医疗事故处理条例》及相关配套文件的颁布，在我国医疗卫生行业形成健全地的法律、法规体系。依法约束广大医务人员及档案管理者，增强保密性[4]。所以在工作中应自觉遵守法律制度，健全档案管理制度体系，制定适合本单位的档案管理措施。

3.3 强化医务人员病案书写规范及防范医疗纠纷的法律意识 结合本院实际情况，采取不同的学习方式，提高医务人员法律意识，健全病案管理机构和三级质控体系，制定适合本单位的管理措施，对病历档案书写、保管及使用等各个环节都要严密监控，核查管理制度，并防患于未然。同时，充分发挥中、高级职称的档案管理人员的业务骨干作用，经常指导下级医师，不断提高病历书写质量和技术水平，使每位患者的病历书写更规范，记录更完整，能体现本单位的诊疗水平及档案管理水平[5]。杜绝因书写漏洞或管理不善导致医疗纠纷隐患。

4 小 结

医院档案管理工作在相关法律法规规定中依法保护就诊者的病历资料，并且具有长期保管的法律义务。因此，在医院医疗纠纷档案管理工作中具有双重性，即是一种科研资料，又是患者病情就诊的详细录的书面材料，尤其在发生医疗纠纷时，为法庭提供举证倒置的法律依据。而且这类法律文书不像普通文件一样，到期了就销毁。对医院档案管理类文件，也均应长期保存，以对医务人员提供学习资料及科研总结，也有利于医院医疗纠纷的解决。

参考文献

[1] 解俊霞.医院病历档案管理存在的问题及对策[J].河北中医，2010，13（7）：1.

[2] 刘宇娟.病案管理如何适应医疗纠纷的新形势[J].中国病案，2005，6（12）：20.

[3] 揭敏娟，王兴娟.关于医院档案文化建设的若干思考[J].医院管理，2011，9（18）：150.

[4] 燕军.医院病历档案信息的利用与保密[J].现代医药卫生，2006，22（4）：29.

病案管理的相关法律法规和规章篇3

关键词:法律；病历档案；管理；依法

长期以来，病历的管理与利用多停留在经验和习惯要求的层面上，其实病历作为医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像等资料的总和，它除了要受相关医疗卫生技术规范的约束，还应该受到《中华人民共和国档案法》及相关法规的调整， 所以病历档案的管理与利用，它必须依法管理。

1病历档案管理的重要性

病历档案是一种特殊的档案，它既有档案的共同属性—原始性、真实性和准确性。又有自己的专业特殊性[1]：一是病历档案的完整性与连续性。以一个患者的治疗过程所形成的全部文字、数据及图像材料构成一个立卷单位。二是病历档案的直接责任者为若干医疗工作者。病历档案载体材料的记录、填制、分析、诊断和拍片化验均由医生完成，除此而外的任何单位或个人均无法成为病历材料的责任者。三是一个病人入院到出院即构成一件病历档案。四是病历档案产生和形成很快、数量大，是临床、教学、科研和医院管理不可缺少的资料，是医疗事故纠纷、法律诉讼中的法定证据，也是沟通协调医患关系、体现患者的知情权和医疗权的重要手段。依据病历档案，医师可迅速正确诊断与治疗患者，医院亦可据之申请医保给付、理清法律责任等。

2病历档案的依法管理

病历档案的依法管理应该包括两个方面的内容，即病历形成过程中的依法管理和病历形成后的依法管理[2]。

2.1病历形成过程中的依法管理

病历是病人接受医务入员病情询问、检查、诊断、治疗、护理以及疾病发生、发展和转归等诊疗过程的原始记录，能为医疗教学、科研和医疗管理提供重要的信息资料，在某些涉及人身伤害、健康保险的刑事、民事案件审理及发生医疗纠纷时，病案还是一份具有法律效用的原始材料或作为证明案件真实情况的证据，特别当最高人民法院在《关于民事诉讼证据的若干规定》中明确规定医疗纠纷的民事诉讼实行举证责任倒置后，病历更是医院或医务人员证明自己无过错的主要和重要的证据材料。

2.2病历形成后的依法管理

病历是医务人员对病人诊治过程的书面记载，因此，病历书写的主体必须是有关法规规定的人员。显然这里的医务人员指的是取得医师执业证书并对病人实施诊治的人员，不是病人的经治医师或未参加病人检查、治疗的医务人员不得书写病历。病历的内容应该符合客观、真实、准确的要求，在临床医疗中许多医务人员也为病人书写了病历，但由于缺乏与病历相关的法律问题的知识导致形成的病历存在许许多多的法律缺陷，如医师“敷衍了事，未仔细询问病史，凭主观臆断编造病史或为使其诊断成立，故意歪曲事实”或“编造虚伪检查、操作”甚至“涂改编造抢救记录、修改有诊疗失误的病案”等等，这样的病历无论是作为医疗、教学、科研的原始资料还是作为诉讼的证据其价值和作用都大打折扣。卫生部在《病历书写基本规范》第三条中明确指出:“病历书写应当客观、真实、准确。”病历记录的客观、真实准确，表面上是对病历内容的要求，实质上是对医务人员的执业要求。这体现在《执业医师法》第二十三条、第三十七条的规定中:医师“不得隐匿、伪造医学文书及有关资料”，否则要承担相应的法律责任。

2.2病历形成后的依法管理

病历的书写应按规定时限完成并符合相关卫生法规、规章的要求医师每天要诊治许多病人，如若不是每次诊治后及时记录，则有可能造成记忆的遗漏或混淆，万一有医疗纠纷发生或诉讼发生再去补写，其真实性和可信度必将受到怀疑，因此，病历及时完成是保证病历公证性的前提。《病历书写基本规范》对各种情况下病历书写时限做了详细明确的规定，如规定:“住院志、入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内出、入院记录应当于患者出院后24小时内完成;24小时内入院死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成;首次病程记录应当在患者入院8小时内完成;死亡记录应在患者死亡后24小时内完成”等等，这些对病历书写时限的具体规定是病历书写时必须遵守的。除时限问题外，《病历书写基本规范》还具体规定了以下几个方面的内容:①病历的涂改、修改的规定:“书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹”;“上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨，医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注‘取消’字样并签名，这些规定，解决了我国病历书写中长期存在的对于如何进行涂改的不统一、不规范的作法，明确了什么是病历的的合法涂改，为判断病历涂改的合法与否提供了标准。②体现在病历中有关知情同意的规定:“特殊检查治疗等医疗活动应当由患者本人签署同意书;患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定人签字;患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字;为抢救患者，在法定人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字”、“因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。”这方面的规定与我国的相关法律法规相衔接、相一致[3]。

3法律知识缺乏造成医患纠纷[3]

我国正逐步进入法制社会，依法行医是每个医务人员应该自觉遵守的准则。每个医务人员应该认真学习《执业医师法》、《药品管理法》、《传染病防治法》、《献血法》、《母婴保健法》等等，针对医务人员所立的各项法律、法规。用各种法律条例规范自己的职业行为与道德规范，提高自己遵法的自觉性，这样有利于保护自己和医院不受损失[4]。例如，从对车祸肇事类病历的书写就可以反映出个别医生自我保护意识不够，遇到车祸病人不分主次，一律诊断为“车祸”。是司机酒后驾车撞伤病人还是病人因意外，精神失常、故意滋事或其它原因撞车，应从病历记载中有所反映。应考虑病历记载对肇事双方负责，对医生本人负责，更应对医院负责。以便为交警，司法部门调查立案提供可靠的证据，并为当事的双方争得法律上的主动。

参考文献

[1]刘宁，孙素玲.关于病案书写中潜在性法律问题的探讨[J].中国医院管理，2001，21(3):45-46

[2]尚进.正确认识病人隐私权[J].中国医学伦理学，2002，15(2):36-37

[3]寇杰，王怡.病案丢失的原因与对策[J].中华医院管理杂志.1999，15(11):699-670

病案管理的相关法律法规和规章篇4

关键词：新时期；病案管理；现状；方法创新

病案是医院的宝贵财富，通过准确记录相关疾病的治疗方法、治疗过程以及相关疾病的症状和临床表现，能够有效地促使医生对于相关的治疗情况和疾病种类回顾性分析，便于更好地应用到临床的疾病治疗过程中[1]。在新世纪背景之下，通过对医院的病案管理工作现状进行研究和分析，改革创新病案管理模式，强化对病案的规范化管理，能够有效提升我国的医疗水平，促进我国医学的发展。

1 新时期医院内部病案管理的重要性分析

1.1为医疗纠纷提供有力医疗证据 近年来，随着医学健康知识和人们法律意识的不断增强，人们对病案的需求也不断增加，医疗纠纷案件呈现上升趋势[2]。病案上记录的相关内容及材料都具有法律效率，在纠纷发生时，病案为司法部门的裁决提供了详细的证据资料，其内容、相关材料及法医的鉴定证明等都是司法上最真实有效的证据，凭借病案资料对医患双方的责任和过失进行有效的鉴别，保障了广大医护人员和患者的利益不受侵害。

1.2强化法律监督水平 病案是患者整个治疗过程的真实反映，涵盖疾病种类和致病因素、治疗方法、用药及护理等全部信息[3]。当患者涉及刑事及意外案件需要人身赔偿时，病案为法律仲裁和审判过程提高了真实、有效的法律文件，最大限度的保障了受害者的合法权益。

1.3规范、健全了医疗保险体制 随着我国社会保险的逐渐普及与完善，病案对医疗保险的重要作用得以凸显，当患者进行保险补贴申请时，保险公司就必须借助医院的病案资料，对患者所有费用清单进行审核，对治疗过程中相关免赔部分进行逐一核查，使医疗保险赔付的整个过程都有据可依，有效避免了违规操作现象的产生，让全体患者享受同等的理赔服务，促使我国医疗保险体系发展更加健康、规范[4]。

1.4病案是医疗、教学、科研不可或缺的资料：病案是医务人员在疾病治疗过程中长期累积的包括文字、影像、诊断、治疗等在内的最原始资料，客观准确地记录了患者病情变化及治疗过程[5]，是临床教学真实而生动的教材，为教学理念、调查、评价提供了充足的资源，除可以展开单个病例的科学研究外，还可对某一特殊范围内教学范畴指引一个基本方向，从而为某一类疾病及其流行病学治疗与研究提供线索，以挖掘医学与医学教学方面层次性的东西[6]。

2 目前医院内部病案管理的工作现状研究

2.1病案管理缺乏统一的制度标准 病案管理普遍缺乏统一的制度标准，不仅表现在对病案的种类和治疗方法上缺乏有效的分类和汇总，而且各医院之间尚没有统一的管理标准和模式，资源无法进行有效共享，在条件相对落后的医院，由于认识问题很可能就存在许多病案未纳入管理或者管理上存在人为缺、漏现象。除此之外，病案管理借阅制度很不完善，随着医院的发展和医疗保险的需要，病案借阅频率和借阅数量不断加大，某些医院病案室未能安排专门的人员负责借阅和催缴收回工作[7]，长此以往，病案丢失现象在借阅环节不断出现，也给病案管理工作带来了巨大的影响。

2.2病案管理人员业务水平偏低 由于经费投入匮乏，医院病案管理人员明显不足，根本无法满足现有医院病案增加的步伐。现有医院病案信息管理人员素质水平参差不齐，大多是从医院其他科室转行而来，上岗前主要采取传统师傅带徒弟的模式，未能进行正规的病案信息管理知识教育，且其培训和继续教育未能纳入绩效工资考核，致使病案信息管理人员整体素质偏低[8]。不仅如此，长期以来，医院未能给病案信息管理人员的职称进行规范的编排，使得病案管理人员在工作中很难获得晋升的机会，加薪幅度很小，这也在一定程度上制约了病案信息管理人员的工作积极性和创新主动性，不利于病案课室人员的稳定发展。

2.3病案管理缺乏必要的经费 新时期各大医院为提升自身的行业竞争力，在医院信息化建设方面大量投入经费，而在病案管理的硬件和软件投入方面却极其匮乏。未能给病案的陈列提供足够宽敞和干燥的空间环境，病案堆积，长时间没人清理，加上季节变化，纸质病案很可能存在霉变现象；加上医院对病案管理硬件投入匮乏，运用计算机进行病案电子管理的医院还比较少，不利于各部门通过计算机实现病案电子信息共享，降低纸质病案的损毁率。

3 新时期医院内部病案管理工作的方法与过程探析

3.1借助相关培训，提高病案信息管理人员水平。广义的病案管理要求对病案信息进行分析和提炼，从而为信息使用者提供更全面的服务，所以要求病案管理人员具备多学科的知识和技能，不仅要掌握计算机技术，还要懂得医疗知识，同时还要具备相应的病案管理专业技术[9]。就目前病案信息管理人员知识水平和结构的差异性，需要借助继续教育和培训中心，设置一定的培训时间、内容、考核时间和考核标准，不断提高病案信息管理人员的业务水平和技能[10]。同时注重病案管理人员的实践技能，让其深入各科室进行调查和信息对接，依据各科室对信息的不同需求特点创新管理方法和技能，提高病案管理水平。

病案管理的相关法律法规和规章篇5

2006年9月，省十届人大常委会第二十七次会议审议了省人民政府提请的《浙江省艾滋病防治条例(草案)》(以下简称草案)。会后，省人大法制委员会将草案印发各市县区人大常委会、省人大代表、省有关部门和地方立法专家库成员征求意见，并在地方立法网上公布，公开向社会征求意见；先后赴义乌、温州、乐清等地进行立法调研，直接听取基层有关部门、公共场所经营者和从业人员的意见。12月12日，召开座谈会听取省有关部门意见。根据委员和教科文卫委员会的审议意见以及各地、各方面的意见，法制委员会对草案进行了多次研究、修改，并与省人大教科文卫委员会作了沟通。草案共6章47条，草案修改稿增加到了7章60条。12月15日，法制委员会召开全体会议，对草案修改稿进行了审议。现将审议修改情况报告如下：

一、关于宣传教育。预防为主、宣传教育为主是我国艾滋病防治的一项重要方针政策，也是艾滋病预防控制的首要环节。由于艾滋病的特殊性，特别是人们对艾滋病的认知程度和社会环境，决定了宣传教育在艾滋病防治工作中的重要性。草案将宣传教育放在总则中，只用两条作了规定。根据委员和教科文卫委员会的意见，建议将宣传教育单列一章，作为第二章，根据艾滋病防治工作的客观需要和我省实际情况，对国务院《艾滋病防治条例》相关内容进行补充、细化，主要是增加规定了卫生、劳动和社会保障、教育等主管部门和乡(镇)人民政府、街道办事处以及学校、培训机构、医疗卫生机构、用工单位、公共场所经营者的相关职责。

二、关于艾滋病的强制检测。草案第十三条规定，婚前健康检查，应当包括艾滋病检查项目。教科文卫委员会提出，要正确处理艾滋病自愿检测和强制检测的关系；在规定强制检测人员范围时，要严格按照国务院《艾滋病防治条例》的规定，不能随意扩大强制检测范围。一些委员也提出，地方立法不能突破国家有关规定。为此，专门请示了国家防治艾滋病工作委员会办公室。根据各方面的意见，建议婚前健康检查是否包括艾滋病检测(检查)项目，条例不作规定，以便为婚前健康检查的开展和未来发展留下空间。

同时，建议将草案第二十条第三款“公共场所的服务人员，应当定期进行包括艾滋病体检项目的健康检查”的规定，修改为“公共场所的服务人员应当按照有关规定定期进行健康检查”(草案修改稿第二十九条第一款)。

三、关于放置安全套或者设置安全套自动售套机的公共场所。草案第二十条第一款规定，宾馆、旅店、美容美发、歌舞娱乐、桑拿浴室、按摩足浴等公共场所的经营者，应当在其场所内设置安全套自动售套机或者放置安全套。不少委员和地方认为，上述六类公共场所的范围太广，界定不够确切。为此，建议参照国务院《艾滋病防治条例》第二十九条的规定，修改为“宾馆、旅店和省人民政府确定的其他公共场所的经营者，应当在其场所内放置安全套或者设置安全套自动售套机”(草案修改稿第二十七条)。

同时，建议增加一款，作为草案修改稿第二十六条第一款：“各级人民政府和政府有关部门应当按照国家有关规定和各自职责，做好预防艾滋病推广使用安全套和在车站、码头以及其他人员聚集的场所设置安全套自动售套机工作。”

四、关于艾滋病病毒感染者和艾滋病病人的义务。草案第三十二条、第三十五条、第三十六条、第三十七条等对艾滋病病毒感染者和艾滋病病人的权利作了详细规定，相关的义务则只有第三十三条。教科文卫委员会和一些委员提出，条例应当更好地体现权利和义务的平衡性，适当增加艾滋病病毒感染者和艾滋病病人对社会应尽的义务和责任。为此，建议将有关内容列项，使表述更加条理化并突出重点，同时增加规定“任何人不得用含有艾滋病病毒的血液、体液等威胁他人”等内容(草案修改稿第四十三条第一款)。

五、关于保障与救助。

(一)为加强职业暴露的保护，明确有关待遇等，根据委员和教科文卫委员会的意见，建议增加一条，作为草案修改稿第四十六条：“因职业暴露而致病、丧失劳动能力或者死亡的人员，按照国家和省有关规定给予补助、抚恤”；“从事艾滋病防治、科研、教学、管理等容易发生艾滋病职业暴露相关工作的人员，有条件的地方和单位可以按照有关规定给予适当的津贴。”

(二)根据委员意见，建议将草案第三十六条第一款规定的“本省对生活困难的……孤儿实行免费接受基础教育制度”，修改为“对本省生活困难的……未成年人实行免费接受基础教育制度”(草案修改稿第四十七条第一款)。

(三)有的地方提出，按照现行有关规定和实际做法，办理低保等救助手续时须经过社区公示程序，不利于依法做好有关保密工作。为此，建议增加一款，作为草案修改稿第四十八条第二款：“有关部门办理相应的救助手续，可以适当简化程序。”

六、关于法律责任。根据委员、教科文卫委员会和一些地方的意见，建议增加三条，分别对违反本条例，未将艾滋病防治工作纳入政府目标责任制、未落实艾滋病防治专项资金，以及医疗卫生机构未对医疗器械进行严格消毒等行为规定相应的法律责任(草案修改稿第五十条、第五十七条、第五十四条)。

草案第四十一条规定，公共场所的经营者违反本条例有关规定的，由县级以上人民政府卫生主管部门责令限期改正，给予警告，并可处五千元以上三万元以下罚款。教科文卫委员会认为上述规定罚款幅度过大，建议与上位法相一致。有的委员提出，对情节严重的，应增加责令停业整顿等法律责任。为此，草案修改稿将其分为两款，并作了相应修改(草案修改稿第五十三条)。

七、其他。

(一)根据委员和教科文卫委员会的意见，建议草案修改稿第六条在“红十字会”之后，增加“计划生育协会、艾滋病防治协会”；第七条增加一款，作为第二款：“单位和个人向艾滋病防治事业捐赠的，依照有关规定享受税收优惠。”

(二)草案第二十七条规定，对确诊的艾滋病病人和艾滋病病毒感染者，卫生主管部门在征得艾滋病病人和艾滋病病毒感染者或者其监护人同意后，才可以将其有关信息告知民政等相关部门。根据教科文卫委员会和有关部门的意见，建议修改为“因艾滋病防治和社会保障等工作需要，卫生主管部门可以将有关信息告知民政、教育、公安、司法行政等相关部门，相关部门应当做好保密工作”(草案修改稿第三十六条第二款)。

(三)为保证艾滋病防治所必需的经费，根据委员和教科文卫委员会的意见，建议在草案修改稿第四十四条中增加“宣传教育”、“检测、监测”等内容。

此外，还对草案的其他一些条款和文字作了修改，并对有关条款顺序作了相应调整。

法制委员会认为，《浙江省艾滋病防治条例(草案修改稿)》经过多次修改后，内容已比较成熟，符合国家法律、行政法规规定，符合浙江实际，建议常委会本次会议审议通过。

病案管理的相关法律法规和规章篇6

为贯彻落实《中华人民共和国职业病防治法》及《XX市贯彻落实国家职业病防治规划（2009-2015年）实施意见》，规范全市企业职业卫生管理工作，推动企业职业卫生主体责任落实，依据国家安全监管总局、省安监局年度工作计划，结合《省安监局关于印发全省重点行业领域职业病危害专项治理工作实施方案的通知》要求，制定本实施方案。

一、指导思想

以科学发展观和安全发展理念为指导，坚持“预防为主、防治结合”方针，紧紧围绕《XX市贯彻落实国家职业病防治规划（2009-2015年）实施意见》规划目标，认真贯彻《中华人民共和国职业病防治法》等法律法规，结合全市职业病危害治理总体部署，在开展职业病危害治理行业中扎实开展职业卫生管理规范化企业创建活动，推进企业职业病防治主体责任落实，提升职业卫生管理水平，预防、控制和消除职业病危害，保护劳动者健康及其相关权益。

二、工作目标

通过开展创建职业卫生管理规范化企业，树立一批职业卫生管理有序、控制科学、防治效果明显的职业卫生管理先进典型。通过示范创建，典型引导，促进用人单位职业卫生管理规范化、制度化和科学化，促进职业卫生管理制度建立完善，工程与人员防护措施到位，用人单位职业卫生主体责任落实。

三、任务范围

今年在全市化工、建材、机械、医药、家具、制鞋六大行业全面推行职业卫生规范化企业创建。重点在上报确定的85户（见附表）企业中开展创建工作，各区市县、经开区确定的创建企业创建成功要达90％以上。

四、创建标准

依据《XX市职业卫生管理规范化企业考核标准（试行）》（见附件2），在六大行业重点是85户企业开展职业卫生管理规范化企业创建活动。考核内容为：机构队伍建设、规章制度与操作规程建立公布、工作场所管理、劳动者防护、事故及应急救援等5个大项目、20个子项目（含5个否决项），总计100分。参加创建企业在没有被否决项否决的前提下，总评分达到85分（含本数）以上的，可确定为“职业卫生管理规范化企业”。

五、实施步骤

（一）动员部署阶段（2013年2月份）

各区市县、XX经开区要组织相关企业及监管人员认真学习职业病防治法律法规规章以及《XX市职业卫生管理规范化企业考核标准（试行）》，提高思想认识，掌握考核标准，确定创建企业名单，制定创建实施方案，指导相关企业全面做好创建准备工作。

2013年2月20日前，参加创建企业将《创建职业卫生管理规范化企业基本情况表》（见附件1）报当地区市县安监局、经开区安监局审查。

2013年2月28日前，各区市县、XX经开区确定参加创建的企业名单，并报市安监局备案。

（二）创建实施阶段（2012年3月至2013年8月）

各地安监部门要督促指导企业认真对照创建考核标准，结合重点行业职业病危害治理工作，认真查找问题，全面进行整治，广泛开展创建活动。

全市职业卫生管理规范化企业创建活动，按照“确定参创企业-动员部署-企业制定创建方案-成立创建领导小组-对照标准找差距-制定措施抓整改-企业自评-区市县安监局（XX经开区安监局）验收确认的程序进行。2013年8月底前，各参加创建企业对照考核标准完成自评工作。并将自评结果填入《职业安全健康管理规范化企业考核表》中（见附件4），并将《考核表》报送所在地安监局。

（三）考核验收阶段（2013年9月至10月）

9月20日以前，各区市县安监局、XX经开区安监局组织专家并成立考核组，结合职业病危害治理验收工作，对参加创建企业的职业卫生管理工作进行评定。总得分达到85分（含85分）的，可评为“职业卫生管理规范化企业”，由各区市县安监局、XX经开区安监局进行确认并颁发标志牌。

六、工作要求

（一）加强组织领导。开展职业卫生管理规范化企业创建活动，是贯彻落实《中华人民共和国职业病防治法》、《XX市贯彻落实国家职业病防治规划（2009-2015年）实施意见》的实际行动，是促进企业落实职业病防治主体责任的有效措施，是企业提高职业卫生管理水平的有效途径。各区市县安监局、XX经开区安监局要高度重视，积极主动组织开展创建活动，落实专人，精心组织，制定方案，抓好落实，确保创建活动顺利开展。

（二）严格落实标准。各地要认真学习《XX市职业卫生管理规范化企业考核标准（试行）》，对照《中华人民共和国职业病防治法》及国家安监总局有关规章标准，督促指导企业紧密结合自身职业卫生管理工作实际，对照标准找差距、定措施、抓整改。要重点把好企业自评、考核验收关，不迁就照顾，确保职业卫生管理规范化企业创建活动取得实效。

病案管理的相关法律法规和规章篇7

[论文摘要]探讨病案管理工作的重要性，指出目前病案管理工作中存在的普遍问题，并提出提高病案管理工作的几点建议。

一、病案管理的重要性

（一）有助于医疗纠纷的裁决

当发生医疗纠纷时，司法鉴定主要依据病案记载的内容和其他材料，法庭相信的也只是病案记载的内容，其他证明材料和法医的鉴定文书，因此病历作为医疗纠纷鉴定的重要文件，为了保护医务人员的合法权益，司法机关在对医疗纠纷进行调查和对医疗事件鉴定的时候往往病案就是原始记录而真实的具体的证据，在法律上具有有效的证据材料。

（二）有助于医疗保险的实施

建立和完善医疗保险制度是现代社会发展的一项重要的工作。目前我国日益增多的保险机构一步也离不开病案，保险机构在支付医疗保险费时首先要检查医院的处方和收费清单，对于一些重大的检查和贵重药品的使用，还需要检查报告证件，客观病历复印件，门诊做CT或拍片必须要门诊病历和诊断书，如果既往史记载过有一些不允许的慢性病或者肝炎、糖尿病、结核病等等。

（三）有助于法律监督与保障

病案是疾病发生发展和就医诊治过程的全部记录，具有科学研究和医疗病史的证据；以事实为准病案可以为法院提供法律责任的铁证或仲裁机构解决纠纷的权威性文件，还可以提供人身赔偿案件受害人、刑事伤害案件被害人、工伤案件的伤残鉴定和交通事故引起的法医鉴定等方面，为当事人提供合法权益性得到保护的证明材料。

（四）有助于提高医疗和科研

病案是医疗、科研的重要信息和现代医学的法定文件。完整的病案可以为临床医师提供完善的医疗信息，有利于提高医疗质量，有利于为患者提供全面的后继治疗。因此，病案在科研方面的作用是研究人员通过既往发生的病例进行分析总结经验找出某些疾病发生变化诊治的过程，提高医疗水平，促进诊疗技术发展和药物更新推动医学科学的进步。

二、病案管理工作存在的问题

（一）医务人员病案责任意识不强

病案是具有法律效力的文本，但是在《条例》与《规范》颁布前，病案应用于法律的有关问题一直没有引起人们的重视，相当数量的医务人员不了解自己所肩负的法律责任；部分病案质量意识淡薄，存在对病案质量不以为然的态度，记录不及时、内容不完整、不全面，严重影响病案在医疗纠纷司法鉴定中的应用效果；还有些医务人员在病历工作中的行为与病案要求的客观性、真实性、完整性存在差距。所有这些都严重影响了病案的质量。

（二）病案遗失现象时有发生

有的医生需要借阅再次入院病人的旧病案时，随便差使实习生或进修医生到病案室借用，更有甚者请病人或家属来借；有的实习医生、进修医生为上级医生代借病案或互相传阅，调动科室后，病案未及时归还；有些病人乘医护人员不注意，在出院时自行拿走病案；有些病人要求复印出院病历和检查单时，未能如数返还等，致使病案全部丢失或部分丢失，这些都增加病案管理工作难度。

（三）病案管理人员不足，业务素质不高

随着病历数量的不断增多，病案管理人员明显不足，致使病案管理人员仅能忙于应付日常工作，无暇顾及病案信息的开发利用。而且我国在病案管理教育方面落后，设置此专业课程的高等学府很少，所以目前的病案管理人员大多由其他专业改行而来，虽然这些病案管理人员具有一定的医学或护理专业理论，但缺乏一套系统的、规范的病案管理知识和技能，不利于病案管理工作的发展。

（四）编码问题

如医务人员或病案管理人员工作疏忽，则易造成入院病人编号混乱，一个病人多个编号，导致同一个病员住院病案存放在多处位置，既不利于对病人病情的长期监控，也不利于地方流行病学调查及科研教学等。

三、提高病案管理工作的几点建议

（一）加强病案管理人员的素质培养

病案管理是一门涉及多学科的边缘学科，病案管理人员也不再是一个单纯的保管者．而应该是随着医学科学技术的发展来研究病案管理专业新技术．不断提高管理水平的病案管理研究人员和科技工作者。因此，病案管理人员不仅具有一定工作能力、文化水平，还应掌握比较全面的医学科学知识、管理科学知识、电子计算机知识等；此外，病案管理人员还应能够对病案信息进行加工汇编，配合科研需求，开发各类病种资料的编研．从而达到有效地开发利用病案资源的目的。因此，提高病案管理人员的整体素质是一项任重道远的艰巨工作。

（二）规范病案管理过程

首先是要完善制度、规范行为。加强病案管理是一个系统管理过程，必须按照有关法律法规的要求并结合单位实际，制定与病历的记录、医务人员保存、传递、利用、病案建立、保管、查阅、复制利用相对应的可行性规章制度和有关提供服务的具体程序，做到有法可依、有章可循。其次，要强化源头管理。建立完善的质控体系，在集中统一管理原则下分级分专业负责，实施考核奖惩制度，从挂号、住院、收费处开始到门诊、急诊、住院科室，确保病案合格率，只有切实抓好源头管理，输出无缺陷，才能保障高质量的病案质量。最后要健全病案建立的管理。病案的建立是指病案资料的收集、整理、编号、装订、登记、归档和排列、编制索引的过程。病案管理人员要及时查收每一份病历，发现缺陷及时通知科室并兑现奖惩措施，按规定顺序整理编码、装订成册、编号排存、上架并确保病案完整；建立姓名索引、日期索引、疾病索引等索引工具；建立现案供应登记、借阅登记、科研教学病案阅览登记和入、出院病案登记等登记工具，便于查阅又确保万无一失。

（三）推进病案管理信息化

选择高水平计算机网络系统，采用条形码代替手工操作，改变原始的工作状态，进行病案的追踪管理，采用计算机光盘或缩微胶片来代替固定的或密集的病案架保护病案并可将部分信息送到工作台，通过信息这条高速公路，使全院的医护人员在不出科室的情况下就可以查阅病人的住院动态和历史资料。尤其对于二次住院的病人，不再通过手工到病案室调阅病历，这样既方便了医护人员又减少了病人的就诊时间，最终也会减少医疗纠纷。另外通过信息我们可以进行国内、国际信息交流、远程会诊等工作，为早点实现轨迹病案管理创造环境。

总之，我们在提高病案质量的同时必须加强病案管理工作，这两方面是互为促进的，只有真实、准确、完整的病案才能得到社会的认可，为临床教学、科研、法律和保险等提供宝贵的原始资料，进而为医院的发展起到积极的推动作用。

参考文献：

[1]医院病案管理存在的问题及对策，岳建明等，山东档案，2003年3期.

[2]加强病案管理，开发利用病案信息资源，张喜波等，龙岩师专学报，2001年8月.

[3]浅谈病案管理的重要性,全香玉,中国保健医学研究版，2007年第24期.

[4]病案管理在医院管理中的作用，张红霞，家庭护士，2007年12月.

[5]病案管理存在问题及对策探讨，郑惠，中国误诊学杂志2007年12月.

病案管理的相关法律法规和规章篇8

一、指导思想

以科学发展观和安全发展理念为指导，坚持“预防为主、防治结合”方针，紧紧围绕《__市贯彻落实国家职业病防治规划（20__-2015年）实施意见》规划目标，认真贯彻《中华人民共和国职业病防治法》等法律法规，结合全市职业病危害治理总体部署，在开展职业病危害治理行业中扎实开展职业卫生管理规范化企业创建活动，推进企业职业病防治主体责任落实，提升职业卫生管理水平，预防、控制和消除职业病危害，保护劳动者健康及其相关权益。

二、工作目标

通过开展创建职业卫生管理规范化企业，树立一批职业卫生管理有序、控制科学、防治效果明显的职业卫生管理先进典型。通过示范创建，典型引导，促进用人单位职业卫生管理规范化、制度化和科学化，促进职业卫生管理制度建立完善，工程与人员防护措施到位，用人单位职业卫生主体责任落实。

三、任务范围

今年在全市化工、建材、机械、医药、家具、制鞋六大行业全面推行职业卫生规范化企业创建。重点在上报确定的85户（见附表）企业中开展创建工作，各区市县、经开区确定的创建企业创建成功要达90％以上。

四、创建标准

依据《__市职业卫生管理规范化企业考核标准（试行）》（见附件2），在六大行业重点是85户企业开展职业卫生管理规范化企业创建活动。考核内容为：机构队伍建设、规章制度与操作规程建立公布、工作场所管理、劳动者防护、事故及应急救援等5个大项目、20个子项目（含5个否决项），总计100分。参加创建企业在没有被否决项否决的前提下，总评分达到85分（含本数）以上的，可确定为“职业卫生管理规范化企业”。

五、实施步骤

（一）动员部署阶段（2013年2月份）

各区市县、__经开区要组织相关企业及监管人员认真学习职业病防治法律法规规章以及《__市职业卫生管理规范化企业考核标准（试行）》，提高思想认识，掌握考核标准，确定创建企业名单，制定创建实施方案，指导相关企业全面做好创建准备工作。

2013年2月20日前，参加创建企业将《创建职业卫生管理规范化企业基本情况表》（见附件1）报当地区市县安监局、经开区安监局审查。

2013年2月28日前，各区市县、__经开区确定参加创建的企业名单，并报市安监局备案。

（二）创建实施阶段（20__年3月至2013年8月）

各地安监部门要督促指导企业认真对照创建考核标准，结合重点行业职业病危害治理工作，认真查找问题，全面进行整治，广泛开展创建活动。

全市职业卫生管理规范化企业创建活动，按照“确定参创企业—动员部署—企业制定创建方案—成立创建领导小组—对照标准找差距—制定措施抓整改—企业自评—区市县安监局（__经开区安监局）验收确认的程序进行。

2013年8月底前，各参加创建企业对照考核标准完成自评工作。并将自评结果填入《职业安全健康管理规范化企业考核表》中（见附件4），并将《考核表》报送所在地安监局。

（三）考核验收阶段（2013年9月至10月）

9月20日以前，各区市县安监局、__经开区安监局组织专家并成立考核组，结合职业病危害治理验收工作，对参加创建企业的职业卫生管理工作进行评定。总得分达到85分（含85分）的，可评为“职业卫生管理规范化企业”，由各区市县安监局、__经开区安监局进行确认并颁发标志牌。

六、工作要求

（一）加强组织领导。开展职业卫生管理规范化企业创建活动，是贯彻落实《中华人民共和国职业病防治法》、《__市贯彻落实国家职业病防治规划（20__-2015年）实施意见》的实际行动，是促进企业落实职业病防治主体责任的有效措施，是企业提高职业卫生管理水平的有效途径。各区市县安监局、__经开区安监局要高度重视，积极主动组织开展创建活动，落实专人，精心组织，制定方案，抓好落实，确保创建活动顺利开展。

（二）严格落实标准。各地要认真学习《__市职业卫生管理规范化企业考核标准（试行）》，对照《中华人民共和国职业病防治法》及国家安监总局有关规章标准，督促指导企业紧密结合自身职业卫生管理工作实际，对照标准找差距、定措施、抓整改。要重点把好企业自评、考核验收关，不迁就照顾，确保职业卫生管理规范化企业创建活动取得实效。