医务人员个人考察报告范文

医务人员个人考察报告篇1

关键词：医疗过失 转院义务 值班医生 待命医生 医疗事故罪

医疗服务的质量不仅取决于医务人员是否具备一定的医学知识和专业技能，更取决于诊疗所必要的医疗设备以及人力、物力等医疗资源的配置是否充足。但是，由于经济、地理、社会等各方面的原因，医疗资源的配置水平在不同地域以及不同医疗机构之间往往是参差不齐的；与平常工作日相比，夜晚和节假日的医疗资源配置也会发生变化。前者是医疗资源配置的空间性差别，后者是医疗资源配置的时间性差别。由于这些差别的存在，患者并非在任何地方、任何时间都能获得所期待的诊疗服务，医疗资源配置问题诱发的医疗纠纷案件也不在少数，近年来，此类案件甚至进入到刑事司法的视野。我国在1997年全面修订《刑法》时新设医疗事故罪，用以处罚医务人员诊疗中的严重不负责任行为。当医务人员在诊疗中尽了最大的努力，却因医疗资源配置的限制没能提供患者方所期待的诊疗而被问责时，能否以医疗资源配置问题为由提出抗辩？这是值得探讨的问题。如果一概肯定，就意味着医疗资源配置问题带来的风险完全由患者承担，这不利于患者保护；如果一概否定，对于诚实利用现有资源努力实施诊疗的医务人员而言，会打击他们的积极性，也有单纯根据事故结果客观归罪的嫌疑。笔者结合国内外实践和学说中积累起来的经验来阐明医疗资源配置对医疗上注意义务的设定以及医疗过失认定的影响。

一、医疗资源配置的空间性差别

医疗资源配置的问题会增加医疗行为的风险性，但是，另一方面，如果只有医疗资源配置充分了才可以开始实施治疗，就会导致很多病人得不到及时有效的救治。因此，在判断医务人员的过失责任有无时，应该探讨的第一个问题是，在医疗资源配置不足的情况下，医务人员应尽到什么样的注意义务。如果医务人员没有违反注意义务，那么，虽然受医疗资源配置的限制没能提供所期待的诊疗服务，也不能因此追究医务人员的过失责任，更不能追究刑事责任。如果医务人员违反了注意义务，那么，应该探讨的第二个问题是，医务人员是否在诊疗过程中“严重不负责任”。第一个问题的核心在于，医疗过失是否存在。第二个问题的核心在于，以医疗过失存在为前提，是否达到了可罚的程度。

（一）医疗过失的判断标准

在科处医疗上的注意义务时，不能无视医疗资源配置的空间性差别。这一基本立场在我国的法律及其解释中已经得到了认可。我国《侵权责任法》第57条要求，医务人员应该尽到与“当时的医疗水平”相应的诊疗义务。我国立法部门、学界和司法界观点认为，应该视具体情况而定，地域、医疗机构的等级等都是有可能影响医疗水平的具体情况。〔1 〕可以初步得出的结论是，应该在医疗资源实际能够确保的医疗水平限度之内给医务人员科处诊疗义务。但是，由此还不足以断言，在任何情况下，医务人员都能够以医疗资源配置问题为由为没能提供患者所期待的诊疗服务进行抗辩。

1.医疗水平的分层考察

为了说明医疗资源配置对医疗上注意义务的影响，笔者考察了美国、日本和德国三个国家处理此类问题时采用的做法。

在美国，普通法院早在19世纪80年代就提出了医疗水平设定的地域原则。根据此原则，应该具有同样地域中有通常能力和技术的医生所拥有的技能，没有必要一定拥有在大城市从业的著名医生所拥有的高层次的技能。〔2 〕“同样地域”不限于被告医生所在地，也包括同等水平的类似地域。划定“同样地域”的范围时，应该考虑“人力、医疗机关、可供诊疗使用的先进设备、最新文献以及技术的获取情况、地域中其他医生的知识和技术水平”等。〔3 〕 历史上，采用地域原则的必要性在于，在乡村从事医疗的人获得或使用新知识和新技术的机会少；并且，倘若不分地域、城乡，按照统一标准来要求医疗上的注意义务，可能导致没有人愿意到乡村从事医疗活动，从而使大量乡村居民失去接受医疗的机会。〔4 〕

然而，20世纪80年代以后，现代交通的发展、情报收集手段的进步以及医学教育在联邦和各州辖区内的标准化在某种程度上促进了专业技术领域内技能的标准化。〔5 〕在这样的背景下，美国法院开始强调以“全国标准”来统一要求医疗服务的水平。〔6 〕在理解全国标准时需要特别注意的是，纵然肯定了全国标准，也并不意味着医疗的地域性差距对医疗服务质量的影响可以完全消除，其影响仍然体现在两个方面。一是，当下，医疗的地域性差距在逐渐缩小，但是，先端医学知识和技术的普及程度在不同地域之间仍然存在着难以消除的差距。二是，纵然肯定了全国标准，但在实施那些对医疗设备和人力、物力配置有较高要求的诊疗行为时，实际能够达到的医疗水平仍受制于医疗现场可供利用的医疗资源的配置情况。〔7 〕

日本法中，战后，常用“医疗水平”这一概念来表明可以期待一个普通医生尽到的注意义务。一般认为，医疗行为的恰当实施不仅需要医务人员有一定的知识和技能，更需要完成治疗所需要的医疗设备等人力、物力条件得到满足，明知医疗资源配置不足却仍然冒险实施治疗的行为是法所不允许的风险的创设，造成后果的，医务人员应该为此承担过失责任，甚至是构成业务上的过失致死伤罪。〔8 〕

在20世纪80年代之后，用以定义医疗上注意义务的医疗水平自身的含义成为日本法院争论的焦点。这场讨论的契机是，在当时的眼科治疗中，医生在诊断早产儿的视网膜症时怠于采用“光凝固法”这种先端诊疗方法，从而引发了一系列的医疗事故。像光凝固法这种先端医疗技术总是首先由医疗资源丰富的大医院或高端医疗机构研发出来，并应用于临床，临床效果得到专家的普遍认可后，开始逐步推广，普及的程度在不同地域或不同等级的医疗机构之间存在着差异。争论的问题是，是否应该用全国统一标准来要求医生采用或不采用这一诊疗技术。具体而言，是否只要尚未达到全国范围内医疗机构都有条件应用此技术的普及程度，采用该技术就不是医疗上的注意义务？日本最高法院在1995年6月9日的判决中明确提出了“医疗水平的相对性”原理。经调查，本案发生在1974年，当时，光凝固法作为眼科诊断方法，其“有效性和安全性”在专业领域内已逐渐得到了认可，并且临床应用的普及度在提高，虽然没有达到全国范围普及的程度，但已经可以期待其成为新的医疗水平。换言之，本案的当时正是新的医疗水平逐步取代旧的医疗水平的过渡时期。以此为前提，最高法院认为，新技术的普及“所需要的时间会根据医疗机关的性质、其所在地域的医疗环境的特性、医生的专业等情况的不同而不同，相关知识的普及以及付诸实施所需要的技术和设备等的普及所需要的时间也存在差异”，因此，在设定医疗水平时，“应该考虑此医疗机构的层次、其所在地域等诸多情况，并且，当新技术相关知识在与此医疗机构处于同一层次的医疗机构中有相当程度的普及，可以合理期待此医疗机构已经具备了上述知识时，特别情由除外”，应该要求与上述知识相应的医疗水平。〔9 〕本判决的立场也得到了学者的广泛支持。〔10 〕

  德国法中同样承认医疗资源的配置影响着医疗上注意义务的判断。德国联邦普通法院在最近审查的三例案件中明确运用了这一判断规则。在第一则案件中，患者入院后，需要进行心脏手术，但当时医院不能马上提供手术必须的人工体外循环机，主治医生综合考虑到当时患者的病情之后，决定手术延期实施，结果，患者在手术前脑梗发作，半身不遂。争议的问题是，医生决定手术延期是否存在过失。德国联邦普通法院在1991年7月10日判决中指出，应该考虑“医疗服务体系的不完备、财政以及经济上的限制”，在德国全国范围内，可供使用的人工体外循环机数量有限，实施心脏手术的能力因此受到限制，再考虑到本案当时患者病状并非危在旦夕，且病情发展在医生可控制的范围内，综合上述情况，医生决定手术延期是不存在过失的。〔11 〕德国联邦普通法院在1993年12月14日中判决又进一步提出了“用以判定医疗水平的标准”这一概念。案件发生在地方医院，两名医生和一名助产医生负责接生双胞胎，接生过程中，因为人手不够，怠于观察母婴状况，婴儿因分娩过程中供氧不足发生脑部障碍。根据专家证言，此类案件中，在接生双胞胎婴儿时，为了确保母子安全，理想的医务人员配置是，为一个婴儿配置一名小儿科医生和一名掌握心肺复苏术的护士，另外由专门的医务人员负责对母体进行观察。原审法院采用专家证言，认为负责接生的医务人员人手不足，这是事故的原因。在这一点上，医疗方存在过失。联邦普通法院撤销原审判决，理由是，专家证言所提出的水平是大学附属医院以及“周产期母子医疗中心”等专业性医疗机构可以达到的理想医务人员配置水平，不允许没有区分地适用这一医疗水平，而应该根据“行为当时，此时此地实际上可能提供的医疗服务的实际状态”、采用与此相应的医疗水平，这样确定的医疗水平“不是最理想的，却是充分的”。〔12 〕第三则案件中，原告因肾动脉狭窄而入住被告医院，在住院过程中突发并发症，需要接受紧急气囊血管成形手术。因为被告医院没有能力立即组建一支可以实施此高难度手术的医务人员团队，因此，安排原告转院。原告转院后接受了紧急手术，但是，仍然因为手术太迟，而在手术后出现了高血压、头疼、眩晕、疲劳困顿等后遗症，以至于失去了工作能力。原告认为，被告医院没有一支胜任紧急气囊血管成形手术的医务人员团队，存在过错，据此提起诉讼，但败诉。根据专家证言，本案发生时，气囊血管成形手术已经成为治疗心血管以及肾脏动脉阻塞等疾病的常用治疗方法，但是，医疗机构中并非总有能够实施此手术的医务人员团队随时待命，应对紧急情况。考虑到当时医疗资源配置的实际状态以及财政、经济上的限制，原审法院认为，被告医院没有组建一支随时待命的脉管外科手术的医务人员团队没有偏离当时的医疗水平，不存在过错。〔13 〕德国联邦普通法院在1994年7月12日作出决定，支持原审判决，不受理此案的上告。〔14 〕

德国联邦普通法院的立场也得到了学者的赞同。学者对此的解释是，因为财政上和经济上的限制，所以法律上能期待医疗机构或医生提供给患者的医疗服务是有边界的，该边界圈定了医疗服务的范围，当治疗疾病所需要的人力、物力配置超出了这一范围时，患者只能忍受人力、物力不足所带来的风险。〔15 〕换言之，当患者要求医院或医生提供的医疗服务超过了其可能提供的医疗服务的范围时，患者就会面临着所要求的医疗服务不能被提供的风险，而这种危险只能被视为是患者生病所伴随的风险，由患者本人来承担。〔16 〕

在理解医疗资源配置对医疗上注意义务的影响时，特别需要注意的是，并非在任何情况下都允许以相对标准来设定医疗水平。正如德国学者所指出的那样，作为医疗的一般水平，存在着一条不可欠缺的基准线。这条基准线的存在为法所允许的医疗上的风险设定了上线，降到了基准线以下的诊疗行为本身就是在创设法所不允许的危险。〔17 〕笔者认为，这里的基准线应该与美国法院所提出的“全国标准”相对应。

结合上述对域外法的考察，笔者提出，应该区分三个层次来理解医疗资源配置对医疗水平以及医疗上注意义务的影响。

第一层次是“医疗资源配置绝对应该充足的领域”，一般是基础医疗和所需要的医学技术、设备等相对简单的诊疗领域。任何一个国家或社会为了保障医疗行为的安全，都会对医疗的质量有一个底线性的要求，通常是通过行政上对于医疗行业准入标准的设定来把握这一底线的。这一底线设定得多高多低，取决于全国范围内为了达到这一底线所需要的医疗资源配置是否能够得到满足。换言之，任何一个医疗机构只要获得了行业准入的许可，就可以期待其应该配备了完成这一最低水平的医疗所需要的医疗资源。在这一领域中，不允许以医疗资源不足为由提出抗辩。在美国是全国标准的适用领域，在德国和日本法上也规定了不得偏离的医疗水平最底线。

结合上述原理来分析一下我国发生的一则医疗事故纠纷案。本案中，被害人龚某服毒自杀，晚上7点左右，被送至樟树市第二医院抢救，进院后医疗设备破旧，洗胃管下端漏水，进水不理想，又改用胃肠减压管，准备注射器洗胃，但胃肠减压管下到食道后打了一个结，洗胃再次失败。这时又来了一名中毒的病人，主治医生就去抢救，龚某交由护士按时注射药物解毒（人手不够，主治医生脱岗）。第二天早上7点，主治医生检查时，龚某昏迷不醒，继续注射药物解毒，但是病情加重，最后抢救无效死亡。〔18 〕

法院认为，医务人员两次采用洗胃管及胃肠减压管等方法对其进行肠胃清洗抢救，患者因过量服毒后抢救无效死亡，被告医务人员对患者的治疗态度是积极的，医院方没有失职行为，无过错。对判决的批评意见指出，医院有义务对自己的医疗设备进行经常性检查，在有关医疗设备不能正常运转的情况下应该有备用设备或备用方案，在这一点上，医院方是有过错的。〔19 〕

笔者认为，在医疗设备老化和没有备用设备这一点上，判断医疗方是否有过错的关键在于，是否可以期待全国范围内像樟树市第二医院这样的医院配备洗胃管及胃肠减压管等设备。如果可以期待，那么配备上述设备就是医疗水平的最低标准，医院方所提供的医疗服务低于最低水平，其行为违反了医疗上的注意义务，存在过错。 第二层次是“医疗资源配置相对不足的领域”，主要是指对人力、物力要求相对较高的复杂医疗或高端医疗领域。在这一领域中，有必要承认医疗水平的相对性，给医疗方科处与可供利用的医疗资源相应的注意义务。在美国是地域标准适用的领域，日本最高法院审理的新生儿视网膜症案，德国联邦普通法院审理的三则案件都是典型的例子。

作为第二层次的延伸，可以再区分出第三层次，即，“医疗资源配置绝对不足的领域”。在这一领域内，疾病所需要的医疗超过了当时医疗服务的整体水平。在这种情况下，医疗资源配置绝对不足可以成为否定医疗过失的抗辩事由，治疗失败的风险应由患者方承担。

结合上述原理分析我国发生的另一则案例。本案中，患者黎某到大冈卫生站就诊，医生为其实施注射，静脉推注药品过程中，黎某出现不良反应，大冈卫生站立即采取注射肾上腺素等应急处理，并呼叫“120”急救中心，将黎某送往井石镇医院救治，但到达后，患者经抢救无效死亡，死因是注射药物所导致的过敏性休克。〔20 〕

一审法院认为，卫生站制度不完善，未配置必要的抢救设施、药物和氧气，同时，该卫生站的医务人员对现场抢救技术的知识不足，这些原因导致了在突发事件的抢救中不能做到足够的安全保障，也因此未能有效减低损害，因此，卫生站存在一定过错，应该承担赔偿责任。〔21 〕与此相对，二审法院认为，应当综合考虑该医疗机构的性质、医疗环境的特点等情况，考虑到卫生站在医疗体系中的地位和其具体条件的限制，不能要求在村卫生站工作的医生与在全国性大医院工作的医生有相同的技能与注意义务，在卫生站工作的医生已经采取了立即对黎某注射肾上腺素等措施，并且及时安排其转医，原审判决的赔偿额过高。〔22 〕

笔者认为，首先，本案所需要的医疗在高级医疗机构井石镇医院是可以被提供的，因此，本案不属于“医疗资源配置绝对不足”的情况。其次，如果经查证，在患者突发过敏性休克的案例中，抢救所需要的技术以及提供相应技术所必备的人力、物力不属于基础医疗的范畴，就全国范围看，像大冈卫生站这样的医疗机构一般不具备抢救能力，那么此案就应该属于“医疗资源配置相对不足”的情况，在这种情况下，应该科处给医疗方与其可利用的医疗资源相应的注意义务。由此可见，在分析本案时，不能像分析前文介绍的洗胃设备故障医疗事故案那样，以“未配置必要的抢救设施、药物和氧气”等为由直接肯定卫生站的过错。而这正是一审法院所忽略的。二审法院考虑了医疗水平的地域性差异，给医疗方科处与其所“在医疗体系中的地位和其具体条件”相应的注意义务，这是值得肯定的恰当判决。

2.转院义务和紧急情况

在医疗资源配置绝对应该充足的领域内，医疗水平的评价是基于全国标准，因此，在个案中，因医疗资源配置问题所导致的任何低于全国标准的诊疗服务都是偏离了医疗上注意义务标准的过失行为。换言之，法所禁止的行为是在医疗设备或人力、物力不足情况下的冒险诊疗。但是，如果法律上只是机械要求，就会导致患者被搁置，得不到及时的诊疗。

同样，在医疗资源配置相对充足的领域内，难以强求一名在乡村诊所从事诊疗的医生像一名在大学附属医院从事诊疗的医生一样提供相当水平的诊疗；即使是同一名医生，也可能会因医疗现场上可供使用的医疗资源不同，而提供水平不同的诊疗服务。但是，如果法律上只是简单地要求医务人员提供与医疗资源配置水平相当的诊疗服务，就会剥夺患者得到更高水平诊疗服务的机会，这便会削弱法律上对患者生命健康权的保护力度。

在上述两种情况下，为了矫正医疗资源配置的空间性差别，从而加强对患者生命健康权的保护力度，法律上给医务人员科处了转院、转医的义务（以下统称为转院义务）。当医疗方能够预见到，以现有医疗资源不足以达成所期待的治疗效果时，应该及时安排将患者转送到医疗资源配置相对充足的高层次诊疗机构，有特殊情况的除外。

转院义务在域外法中已经得到了广泛的承认。最常见的情况是，在地方诊所从事诊疗的医生在现有医疗资源无法提供患者所要求的医疗服务时，有义务及时把患者转送到医疗资源丰富的大医院。另一种典型的场景是，在先端医疗领域，如果一种新的诊疗技术已经作为一种新的医疗水平开始在全国范围内推广，但在被告医院及其所在区域内尚未普及，在这种情况下，紧急情况除外，医疗方的转院义务也会成为问题。

在我国的司法实践中，转院义务也已经得到了关注。例如，上文所举的大冈卫生站医疗事故案中，二审法院说明减轻医疗方责任时，除了医疗方尽力救治之外，还提出了及时安排转院这一点。可以解释为，二审法院给医疗方科处的义务中也包含了转院义务。

需要注意的是，在三种情况下，医务人员的转院义务可以被免除。

其一，在紧急情况下，虽然人力或物力的不充足提升了诊疗的危险，但是，如果医务人员不立即冒险进行诊疗，而是怕自己承担责任，安排患者转院，就有可能导致治疗延误，把患者置于更加危险的境地，甚至是得不到任何救治的绝境。在此，比较衡量人力或物力的不充足可能带来的治疗失败或医疗水平下降的危险和冒险救治所能达成的治病救人的利益，后者优越于前者的情况下，冒险治疗可以得到允许。这是“法所允许的危险”原理在此类案件中的适用。

例如，在日本的文献中经常举出的例子是，列车颠覆之际，医学院的学生是在场人员当中唯一有救护知识的人，并在其能力限度内进行了救治。〔23 〕这种情况下，虽然事故现场欠缺有经验的医生，并且抢救所需要的医疗设备也不充足，但是，比较衡量现场抢救的危险和冒险可能达成的救命效果，其行为可以得到允许。

再例如，在德国发生的一则案件中，患者因左侧大腿被切断，入院接受紧急手术。手术中大出血，为了使用止血的医疗设备，需要再增加一个人手以确保一个人实施麻醉、另一人负责操作机器。但是，由于事出紧急，行为人只能一个人同时实施麻醉和操作机器，结果机器操作出现错误，空气进入血管，导致患者死亡。检察官撤销了对行为人的起诉。根据德国医事法领域专家Ulsenheimer的分析，本案中，一人兼任两职这种行为是危险的，但是，使用该机器是当时唯一的救命措施，行为人在综合考虑行为的危险性和必要性之后，选择使用该机器，此时的危险是法所允许的。〔24 〕

  在此需要特别注意的是，这种情况下阻却违法性的事由是上述的“法所允许的风险”原理，而不是紧急避险。这是因为，紧急避险要求避险人为了保护一个利益而侵害无辜第三方的合法利益，而上述案例中，医生所救助的以及可能侵害到的都是患者本人的利益。

其二，在医疗资源配置绝对不足的领域内，在目前国内外的司法实践中，尚没有发现科处转院义务的案例。笔者对此的解释是，科处转院义务的目的在于矫正医疗资源配置的空间性差别，避免因医疗资源的相对不充足而剥夺患者获得最佳诊疗的机会，而在医疗资源配置绝对不足的领域内，这样的医疗水平的差距原本不存在，也就不再有转院的意义了。

其三，转院义务的科处以转院有可能避免患者死伤结果的发生为前提。例如，在日本名古屋地方法院2007年审理的一则案件中，被告医生认识到了，所在医疗机构没有充足的人力、物力应对出血性休克、锁定出血原因并进行止血处理，在这种情况下，没有及时决定把患者转送到能够应对这种情况的高层次医疗机构。法院首先作出了一个一般性判断，认为被告医生在上述情况下，应该及时安排患者转院，但是，进一步指出，根据本案中的具体情节，即便被告医生及时安排了患者转院，也无法避免结果发生，因此，否定了被告医生违反了转院义务。〔25 〕

3.小结

综上所述，只有在如下两种情况下，医疗资源配置问题可以成为否定过失责任的抗辩事由。换言之，只要医疗方以可供使用的医疗资源尽了最大努力进行救治，治疗失败的风险由患者方来承担。这两种情况是，其一，医疗资源配置绝对不充足的情况；其二，来不及安排患者转院的紧急情况。

除此之外，医疗资源配置问题所带来的风险由医疗方承担，为了排除这个风险，医疗方有义务确保医疗资源的配置至少达到了全国标准所要求的最低线；在现有医疗资源配置不足以达成治疗目的时，有义务及时安排患者转院。

（二）医疗过失可罚的判断标准

从出罪的角度看，医疗资源配置问题作为抗辩事由的两种情况同样适用于刑事案件。这是因为，能够阻却医疗行为民法上的违法性的事由也当然能够阻却此行为在刑法上的违法性。

从入罪的角度看，一个可以构成医疗事故罪的诊疗行为不仅违反了医疗上的注意义务，而且应该反应了医务人员的“严重不负责任”。与上述两种注意义务违反的情况相对应，以下分两种情况考察医疗过失可罚的判断标准。

1.严重不负责任的冒险治疗

在域外法中，医疗资源配置问题引发的医疗事故一般只作为民事案件来处理，但是，在极少数案件中，如果医务人员客观上所实施的诊疗明显偏离了普通医务人员在同样情况下能够提供的诊疗服务的水平，并且主观上明知完成上述水平的诊疗所需要的医疗资源不足以及由此可能带来的危险，那么，可以追究医务人员的刑事责任。客观上争议行为偏离了一般医疗水平这一点容易证明，争点往往是主观上的罪责认定。这里的“明知”不限于确切知道，也包括应该知道，但是，为了达到可罚的罪责程度，一般要求对危险发生的较高程度的预见可能性。

例如，德国慕尼黑地方法院2007年审理的一则案件中，妇产科医生在麻醉医和重症集中治疗专业医生缺席的情况下，在没有配置血液氧气浓度测量仪等医疗设备的手术室中，独自实施麻醉，同时进行刮宫手术，因为手术中无暇对患者进行严密观察，没有发现患者陷入心肺停止状态，也没有及时采取抢救措施，导致患者死亡。法院认为，被告人构成过失致死罪。〔26 〕关于行为人的过失认定，法院作出了如下说明。使用本案中的麻醉剂进行麻醉时，患者陷入全身麻醉的状态之后，需要对患者的生命体征进行观察，一旦发现呼吸停止，就应该立即进行抢救，因此必须提前配备好为实施上述应对措施所需要的医疗设备和有能力的医生。对此，被告人是知道的，或应该知道的，却在医疗设备和相关医生都不在场的情况下实施了手术。在说明被告人主观上“知道，或应知道”时，法院特别审查了以下事实。使用本案中的麻醉剂会带来的特定危险在麻醉学专业书籍中已有记载，所有的医生都应该知道；并且，即使麻醉事故发生的可能性很小，但是，一旦发生，就会带来致伤残或致死的重大危险，鉴于危险的重大性，因此，应该想到突发重大医疗事故的可能性；此外，根据麻醉剂生产厂家提供的情报，除非是在医院或医疗设备齐全的诊所，并由接受过麻醉科或重症集中治疗医学教育的专业医生来实施，否则不允许使用此麻醉剂。上述情节都说明了，本案中被告医生对危险的漠视具有较高程度的非难可能性。

在美国，医疗过失刑事案件数量极少，而在这极少数案件中，紧急医疗的情况除外，医疗资源配置问题诱发的案件在近年却成为刑事处罚的重点。〔27 〕最近报道的著名案件是发生在加利福尼亚州的Murray医生案。被告医生是患者的私人医生，在患者家中为其注射丙泊酚后离开，返回时，患者出现呼吸停止症状。被告医生进行了抢救，但患者仍然死亡了。死因是丙泊酚过量导致窒息。丙泊酚是速效镇静剂，投用中需要启动特定的医疗设备对呼吸状况进行管理，因此，一般只允许在有此设备的医院使用，在患者家里使用不是“合理医疗措施”。本案中，检察官不需要证明被告医生实际上认识到了在医院之外的场所使用该药剂的危险，但是，需要证明被告应该知道此危险。〔28 〕

同类刑事案件在我国司法实践中也已经出现了。在河南省发生的第一则案件中，被告人王念三与宜阳县三乡乡马湾村村民李凤曾在韩城乡开个体诊所，后被有关部门责令停办。1997年12月李、王两人在未办理《医疗机构执业许可证》的情况下开始挂牌行医。案发当时，王念三诊断被害人患“嵌顿疝”，需做手术，同时认为被害人有肠坏死的可能，但仍在没有应急器械肠钳的情况下即行手术。手术中王念三发现被害人果真有部分肠管已坏死，但由于没借到肠钳，手术被迫中断，导致患儿呼吸衰竭，抢救无效死亡。法院认为，被告人在明知无手术所必需的医疗器械的情况下，擅自接诊进行手术，致一人死亡，其行为构成医疗事故罪。〔29 〕

  在河南省发生的第二则案件中，被告人孙某某在患者兴风玲的租房处为其治疗，治疗中使用级别过高的抗生素，同时未在医疗机构输液，出现过敏反应后，抢救措施不得力，导致患者死亡。辩护律师主张“被告人孙某某及时采取抢救措施”。法院没有采纳辩护意见，判定医疗事故罪成立。〔30 〕

在河南省发生的第三则案件中，被告人赵某某在不具备接生条件的情况下，为孕妇接生，由于对紧急情况处置不当，造成孕妇产后失血性休克死亡。法院以“被告人赵某某在不具备接生条件情况下，擅自为他人进行生育手术，造成就诊人员死亡”为由，认定其医疗事故罪的刑事责任。〔31 〕

在湖北省十堰市发生的一则案件中，陈某找到某公司职工医院员工王某，要求王某到家为其做引产手术。王某告知在家中引产有危险，让陈某在医院做手术，陈某因不愿多花钱坚持在家引产。随后，王某找到某社区卫生服务站妇产科医生郑某，一起到陈某家，为其做了引产手术。出现产后大出血，王某和郑某虽然积极施救，并安排将产妇送往市人民医院抢救。但抢救无效，产妇死亡。十堰市茅箭区人民法院以“郑某、王某严重违反医疗规章制度，在不具备引产手术条件的陈某家为陈某做引产手术，致陈某失血性休克死亡”为由，判定两人行为构成医疗事故罪。〔32 〕

在我国发生的四则案件在如下两点上与域外案件的情节类似。第一，医疗资源配置不充足是非常明显的，争议行为明显偏离了当时的医疗水平。与这一判断相关的情节是，在河南发生的第一则案件中，被告人在未获得《医疗机构执业许可证》的情况下挂牌行医。医疗行为伴随着风险，为了确保医疗行为由具备一定知识和技能的医务人员、在有医疗条件保障的医疗机构中被实施，国家制定了全国通用的医疗行业准入制度，行业准入标准是全国标准，也是医疗水平的最低标准。并且，必要的手术工具都没有准备好。在第二、第三、第四则案件中，被告人在不具备抢救或手术条件的患者家中实施危险的治疗。

第二，被告人认识到了，或应该认识到完成治疗所需要的医疗资源配备不足以及由此伴随的危险，却怀着侥幸心理，冒险实施了治疗。与此相关的情节是，在第一则案件中，被告人手术前已经很明确地预见到，患者有肠坏死的可能，并且，也完全清楚，处理肠坏死时需要用到的医疗设备。在第二则案件中，被告人使用了高级别的抗生素，这与德国以及美国案例中的情节相似，特定药剂的使用会伴随着特定的危险，这是医疗界周知的，作为专业的医生既然使用此药剂，就应该了解药剂的危险，应该想到存在着这样的危险，为了避免此危险的发生而在医疗设备和医务人员配置等方面做好防患于未然的准备。在第三则案件中，接生中会发生的危险也属于专业医务人员应该知晓的事情，本案中对于主观上对危险预见的认定也是比较容易的。在第四则案件中，被告人王某事先已经警告过陈某，在家中引产会有危险，让其到医院做手术，这说明被告人很清楚在家引产的危险性。

2.严重不负责任地怠于转院

在域外法中，历史上，只是把医生违反转院义务的案件作为民事侵害赔偿案件来处理，不过，最近，刑事案件也开始出现，虽然数量很少，但值得关注。这反映了医疗过失处罚范围有扩大的趋势。

在日本，名古屋地方法院在2007年审理了首例关于转院义务违反的刑事案件。在判决中，法院认为，医护人员认识到所在医疗机构没有充足的人力、物力应对出血性休克、对全身状况进行管理、锁定出血原因并进行止血处理的情况下，应该即刻决定把患者转送到能够应对这种情况的高层次医疗机构。〔33 〕

在美国加利福尼亚州20世纪90年生的一则医疗事故案中，被告医生在诊所给患者做完人工流产手术后就离开了，母亲用车载着患者回家，但回家途中患者意识朦胧，被再次送往医院的途中死亡。死因是流产手术中子宫穿孔引起的大出血。法院认为，在被告人认识到出现了子宫穿孔的情况时，就应该安排患者转院，却怠于作出转院指示，以误杀罪追究其刑事责任。〔34 〕

在美国加利福尼亚州发生的另外一起案件中，被告医生在乡村医院的急诊室给患儿进行诊断后，认为以乡村医院的医疗条件没有能力对为患儿进行治疗，于是指示将患儿转送到高水平的大医院，但是，他没有叫救护车，而是让患儿的父母自己驾车送其到大医院。在转送途中，患儿呼吸停止，以至死亡。检察官以二级谋杀罪、误杀罪和故意伤害幼儿罪提起刑事诉讼。〔35 〕

上述刑事案件的共同特点是，医务人员对于现有医疗资源不足以提供恰当的治疗有具体的认识，并且有可能预见到冒险治疗所带来的具体危险。不过，正如前文所提到的那样，即使在国外，对违反了转院义务的医务人员追究刑事责任也是最近的事情。笔者认为，在考虑是否将处罚的范围扩大到转院义务违反的案件时，需要特别注意的是，转院义务的科处对于医疗方而言意味着负担，但随着救护车等转院所需要的配套医疗设施的完善，转院对于医疗方而言变得越来越容易实施。换言之，即便是科处这一义务，只是在打一个急救电话的意义上会增加医疗方的负担，而相比其救治患者的重大法益显然微不足道，只有在这样的背景之下，把转院义务违反解释为严重不负责任的行为才是妥当的，否则，对于医务人员而言过分严苛。

二、医疗资源配置的时间性差别

在一个医疗机构中，有经验的医生人数总是有限的，特别在夜晚和节假日时段分配在医疗一线的医疗资源未必充足，一线值班人员往往不是有经验的医生，很多情况下负责护理或观察患者病状的只有值班护士，由此会导致一线医疗水平的下滑。一线值班人员未能恰当处理病状，导致治疗拖延而诱发的医疗事故近年来也不断涌现出来，在什么情况下医疗方有过失，甚至是严重不负责任？这也是值得研究的问题。

（一）基本的判断规则

在患者的立场上，期待随时都是有经验的医生给自己进行诊断和治疗是理所当然的。站在医疗方的立场上，1年365天、1天24小时都安排有经验的医生在一线值班超过了现有医疗资源的负荷能力。但是，这并不意味患者不得不容忍夜间和节假日医疗质量下滑的消极结果。为了确保夜间和节假日的医疗安全，医疗系统对夜间和节假日的诊疗服务提供形态进行了改造，采用了待命医生呼叫制度。医院在任命一线值班人员（或者是护士，或者是资历尚浅的年轻医生）的同时，会任命经验相对丰富的上级医生作为待命医生，一线值班人员负责观察患者的容态和病情变化，有异常时呼叫待命医生，向其汇报情况，待命医生根据报告采取必要的应对措施。法律上评价待命医生和一线值班人员的行为时也应该考虑到夜晚和节假日医疗服务的提供形态。 1.待命医生的注意义务

关于待命医生的注意义务，争论的问题是，是否应该全程跟踪了解患者的情况，接到呼叫时，是否总应该亲临赶往医疗现场进行诊断和治疗。

首先，待命医生没有义务全程跟踪了解患者的病情。这是因为，如果科处这一义务，那么呼叫制度就没有存在的必要性了。

这一立场在域外的司法实践中已经得到了应用。例如，在德国，以一线值班人员和待命医生之间的联络畅通为前提，待命医生的注意义务只是，在医疗现场出现了一线值班人员无力应对、需要待命医生进行诊疗的情况下，根据一线值班人员的报告进行应对，这被称为“应答义务”。〔36 〕同样，在日本下级法院20世纪70年代审理的一则案件中也采取了相同的立场。本案中，被告医生将产妇术后的观察和看护交给值夜班的护士后离开病房，第二天出勤后才发现患者病症恶化，结果，因为没有及时发现，导致治疗延误，患者死亡。法院指出，“被告人所在的值班室和护士值班室在同一栋楼里，相距100米，很容易就可以接受值班护士关于患者容态变化的报告，在病状突变的情况下能够迅速应对的体制也是具备的”，在这种情况下，可以允许被告人只根据一线值班人员的报告作出应对。〔37 〕如果因值班人员没有及时报告而导致待命医生对危险情况不知，那么责任由值班人员承担。换言之，待命医生的过失责任有无只从接到值班医务人员的报告之时起才会成为问题。

其次，以对患者的观察和看护没有超过一般一线值班人员的业务能力范围为前提，待命医生可以信赖一线值班人员对患者病状作出的判断。

对于这一点，德国联邦普通法院在1983年作出的一则刑事判决中作出了明确的说明。本案中，一线值班人员是尚未取得专业医生资格的助理医生，〔38 〕负责患者的术后观察，从患者当晚表现出的症状没能正确判断出必须进行紧急手术，以至于贻误治疗。原审法院以一线值班医生“经验少，难以对病状和紧急手术的必要性作出正确判断”为由给待命医生科处亲自出诊的义务。与此相对，德国联邦普通法院指出，本来就不能期待夜间值班医生有待命医生同样的能力来进行诊断，法律上只要求夜间值班医生在发现患者情况恶化时迅速向待命医生进行报告，不能仅以夜间值班医生的能力不足以作出正确判断为由追究待命医生不亲自诊断的过失责任。显然，从抽象意义上而言，一线值班人员的能力总是低于待命医生的，如果仅以此为由就要求待命医生亲自诊疗，那么待命医生呼叫制度本身的意义也就不复存在了。因此，联邦普通法院采用的立场是正确的。

对临床病状观察或护理是否超过了一线值班人员的业务能力范围，需要进行实质性判断。在日本发生的案件中，被告医生把产后患者的夜间观察交给了两名没有执业资格的实习护士，指示其有情况时进行报告。结果，患者术后休克，值班护士没有及时发现，以至于患者没有获得及时救治而死亡。法庭上争论的一个重要问题是，在任命和信任无执业资格实习护士这一点上，被告医生是否存在着过失。法院否定了被告医生的过失，在判决理由中明确指出，“在被告人所在的卫生所中，只有无执业资格的实习护士来担任值班护士，这即便不是理想的值班体制，但也不能因此就认为是违法的。再有，值班护士一直作为医院的实习护士从事医疗活动，有长达七年的值夜班经验；被告人把量血压、测体温、脉搏和静脉注射等事项一一教给了值班护士；值班护士有丰富的看护剖腹产患者的经验，因此，值班护士实质上完全具备接受被告人的命令、观察患者容态的能力。” 〔39 〕

最后，最具争议的问题是，在接到一线值班人员呼叫的情况下，待命医生不亲自到达医疗现场进行诊断是否属于“严重不负责任”？

刑法上给待命医生科处亲自诊断的义务必然意味着对其行为自由的限制，这种限制只有在为了保护更高的法益而有必要时才能得到允许。医疗总是伴随着危险，如果只是存在着抽象的危险，就要求待命医生必须到达医疗现场，那无异于要求医务人员有点儿风吹草动就得“随叫随到”，这会导致待命医生的行为自由受到过度限制，也会让待命医生呼叫制度名存实亡。因此，为了避免过度限制待命医生的行为自由，同时考虑到患者利益的保护，宜于以危险的具体预见可能性为前提来科处亲自达到医疗现场的义务。这种判断思路在德国联邦普通法院处理的两则医疗过失刑事案件中有清楚的体现。

在德国联邦普通法院刑事法庭1983年审理的案件中，夜间，助理医生第一次给被告人打电话时，向待命的被告人报告患者开始呕吐血块。被告人在电话里诊断为肠胃急性出血，指示助理医生采用内科方法进行治疗，并观察患者的状态，进行报告。此后，23点左右，助理医生再次向被告人报告，患者的血液循环稳定，没有明显的异常情况。于是，被告人在当天晚上就没有亲自到达医疗现场对患者进行诊断。第二天早晨，被告人对患者进行检查后，发现了出血原因，并进行了手术。但是，手术救治无效，患者因肠胃急性出血死亡。德国联邦普通法院撤销了原审有罪判决，判决被告人无罪。〔40 〕

在德国联邦普通法院刑事法庭1984年审理的另一则案件中，被告人是妇产科的上级医生，22日为患者做了手术后，23日下午对患者进行检查时，发现患者手术伤口处持续疼痛，下腹部肿胀。此后，被告人放假，假期持续到26日早晨，在这期间，值班的助理医生负责观察患者情况，并且另外安排了医生F作为待命医生。24日，休假中的被告人来医院时，遇到了三名护士，护士告诉被告人，患者的情况很危急，但被告人没有采取任何措施。25日，一线值班医生给休假中的被告人打电话，报告患者腹痛难忍，让其赶到医院，对患者进行检查。被告人赶到医院为患者进行开腹手术，在手术中发现，肠损伤导致大肠杆菌全部进入到腹腔，引发了腹膜炎。手术后，患者因为腹膜炎引起的中毒性肺功能不全而死亡。德国联邦普通法院维持了原审的有罪判决。〔41 〕

在两则案件中，影响判断结论的重要情节在于，被告人作为待命医生根据值班人员的报告，对患者是否处于危险状态的预见程度不同。在1983年判决中，法院指出，只根据助理医生报告的肠胃出血情况并不能清楚地了解病情的发展情况，在病情改善这种可能性也存在的情况下，被告人打电话确认情况就足以尽到了注意，这在法律上是可以得到允许的；并且，根据助理医生在23点时的报告，患者的血液循环稳定，没有明显的异常情况，被告人可以基于对上述报告内容的信赖作出判断。〔42 〕在1984年的判决中，法院认为，在24日接到值班护士的报告之前，考虑到有助理医生负责观察患者情况，并且另外安排了医生F作为待命医生，被告人可以信赖在其休假期间患者能够接受恰当的诊疗，不亲自跟踪患者的病情不存在过失；但是，在25日，护士告诉被告人“患者的情况恶化，以至于在床上都坐不起了，样子很痛苦”，并且，护士怀疑“患者的脏器已经偏离了正常位置”，就此向被告人作了报告，在这种情况下，被告人已经对患者的病情出现恶化的危险有了具体的认识，应该引起警觉，亲自进行检查，确认病状，作出恰当的应对措施。由此可见，联邦普通法院在科处亲自诊断义务时，要求待命医生对危险的预见应该达到一个比较具体、比较高的程度。

  2.一线值班人员的注意义务

待命医生呼叫制度的意义就在于，在一线值班人员的经验和能力无法与一般有经验的医生相匹敌时，确保医疗服务的质量仍然维持在一般有经验医生所提供的医疗服务的水平上。在这个意义上，也可以说，法律对一线值班人员无法提供一般有经验医生水平的医疗是予以容忍的。换言之，法律不要求一线值班医生像一名一般有经验的待命医生一样进行诊断和治疗，但是要求其及时报告，要求待命医生的协助。例如，在上文介绍的德国联邦普通法院1983年审理的案件中，法院承认一线值班医生是助理医生，其经验和能力决定了其不可能像一名有经验的专业医生一样准确判断出患者需要紧急手术。在这个案中，助理医生尽到了及时报告的义务，并没有被列为刑事被告人。同样，在上述介绍的日本下级法院审理的案件中，虽然一线值班护士是没有执照的实习护士，但其实质上已经具备了对产妇进行术后看护的能力和经验。本案中，值班护士也没有被列为刑事被告人。

给一线值班医生科处报告义务的前提是，主观上有可能认识到存在着需要待命医生进行处理的危险情况。在此，容易引发争论的问题是，当一名一般有经验的医生在当时的情况下能够认识到上述情况，而一线值班人员由于能力和经验欠缺不能认识到时，是否追究一线值班人员的过失责任。在此，如果以一般有经验的医生为标准来要求一线值班人员的过失，显然过于苛刻，有客观归罪的嫌疑，并不妥当。德国联邦普通法院处理此类问题时，并不是以一个经验丰富的上级医生所具备的医学知识和临床经验为标准，而是以一个助理医生应该有的知识和经验为标准，如果可以肯定助理医生以其掌握的知识和经验有可能预见到独立进行治疗的危险，或对自己是否有能力独立进行治疗抱有疑问时，应该拒绝独自冒险进行治疗，要求上级医生的协助。〔43 〕

这种判断方法在英国司法判决中也能够找到根据。在英国控诉法院1987年审理的一则医疗事故案件中，Gildewell法官认为，为了避免给无经验者科处过重的负担，要求无经验者尽到的注意义务是，在他确信有必要或思忖着或许有必要听取上级医生的建议或获得其帮助时，应该去请求上级医生提供建议或帮助，只要其请求上级医生提供建议或帮助了，即使他自己的操作中有过错，也不再追究其个人的责任了。〔44 〕在本案中，无经验的年轻医生错误地把导管插到了早产儿的静脉中，氧气过量进入静脉，导致早产儿失明。Gildewell法官认为，当年轻医生把导管错误地插入静脉后，对X光片显示出来的症状不能进行正确地辨认，实施了他主观上认为是正确的措施，至此，年轻医生犯下了两个错误，尽管如此，但考虑到年轻医生已经请求上级医生确认自己采取的措施是否正确了，因此，可以认为，年轻医生尽到了注意义务，不再被追究过失责任。

（二）我国案例的分析

结合上述分析中得出的判断方法，来说明和解释在我国发生的两例医疗事故刑事案件。

1.罗香玲医疗事故案

在罗香玲医疗事故案 〔45 〕中，产妇剖腹产手术后，被送至病房，交由当班护士朱林燕护理，主刀医生罗香玲写了一级护理医嘱交朱林燕执行。第二天早上5时30分许，产妇不舒服，朱林燕打电话告知罗香玲产妇的情况，要其来查看一下，罗香玲询问产妇的生命体征情况是否正常，朱林燕说正常，罗香玲讲可能是麻醉引起的反应，要朱林燕注意观察，后又在值班室睡觉。7时30分，朱林燕见产妇脸色苍白，摸不到脉搏，就打电话通知罗香玲，并为产妇注射了一针肾上腺素。罗香玲到病房进行抢救，但抢救无效，产妇死亡。医疗事故鉴定表明，因医护人员没有及时发现其病情变化，延误了抢救时机，致产妇重度失血性休克死亡，属于一级甲等医疗事故，医疗方负完全责任。朱林燕和罗香玲分别以医疗事故罪被起诉。

关于待命医生罗香玲的行为，株洲市中级人民法院认为，罗香玲未认真履行职责，在产妇手术后仅作过一次巡视，当值班护士朱林燕打电话告知产妇“头晕”时，只简单询问了病情，未亲自诊断即断定为麻醉引起的“头晕”，贻误了抢救时机，上述行为是严重不负责任，构成医疗事故罪。

笔者认为，法院只是基于事后判断，认为罗香玲如果亲自诊断就有可能避免结果的发生，由此肯定了其过失责任。这是典型的只根据损害结果发生就轻易归罪的思维方式（这与前文所举的德国联邦法院1983年所判决案件的原审法院所采用的思维方式相同）。因为罗香玲是否有避免结果发生的注意义务本身就是一个问题，而上述判断却将其预设为前提，并由此前提推导出拟得出的结论。

在分析罗香玲的行为时，应该站在事前，根据待命医生呼叫制度的具体实施状况和罗香玲对于患者病情恶化的具体预见可能性来进行判断。首先，如果本案中一线值班人员和罗香玲之间保持着联络畅通，并且，没有具体事实表明一线值班护士不能恰当执行罗香玲所指示的一级护理医嘱，那么法律上应该允许罗香玲不亲自巡视，只根据一线值班护士的报告采取相应的措施。其次，在第二天早上5时30分时，罗香玲接到朱林燕电话报告，得知产妇不舒服时，没有亲自为产妇诊断，但这还不足以说明罗香玲的“严重不负责任”。根据朱林燕的报告，产妇的生命体征情况正常，并且，在麻醉反应导致产妇不舒服这种可能性也存在的情况下，难以认定罗香玲当时已经有可能预见到产妇病情恶化的具体危险。从限制对待命医生的处罚、保护其行为自由的立场出发，在没有其他情节的情况下，不宜将罗香玲的应对认定为“严重不负责任”，追究其医疗事故罪的刑事责任也过分严苛了。关于否定待命医生行为构成犯罪的理由，本案与前文所举的德国联邦普通法院1983年判决案件非常类似，德国判决对于我们判定罗香玲的罪责有无应有参考价值。

关于一线值班护士朱林燕的行为，株洲市中级人民法院认为，朱林燕作为值班护士，未严格执行一级护理的医嘱，并且在产妇疼痛原因不明确以及没有医嘱和处方的情况下擅自为其肌注杜冷丁，掩盖了症状，贻误诊治，其行为与产妇的死亡有直接因果关系，负有直接责任，构成医疗事故罪。

笔者认为，上述法院的判断是恰当的。朱林燕在以下两点上严重违反了医疗上的注意义务。一是，执行一级护理在本案被告护士的能力范围之内，却未按照医生的指示执行一级护理，这表现出护士的严重不负责任，也是对产妇生命健康的恶意漠视。二是，处方肌注杜冷丁作为一种医疗行为超过了护士的业务能力范围，应该根据医嘱执行，而朱林燕却擅自处方，并实施了注射。《中华人民共和国护士法》第21条规定，“护士在执业中应当正确执行医嘱，观察病人的身心状态，对病人进行科学的护理。遇紧急情况应及时通知医生并配合抢救，医生不在场时，护士应当采取力所能及的急救措施。”根据该条，紧急情况除外，护士没有处方的权限。因此，朱林燕的擅自处方行为严重违反了护士基本执业守则的要求。在此基础上，如果可以认定，当时患者已经表现出了明显的危险状况，并且以朱林燕的能力和经验，能够认识到此危险，却没有及时报告，擅自注射，那么这样的行为可以被认定为“严重不负责任”的医疗事故犯罪行为。 

  2.李建雪医疗事故案

第二例是福建长乐市医院妇产科医生李建雪医疗事故案，这是福建省首例医疗事故犯罪案件，因媒体的报道而备受关注。〔46 〕本案中，2011年12月31日晚，产妇侧切顺产一健康女婴。产房护士向妇产科医生李建雪报称产妇产后出血较多。李建雪赶到，发现产妇宫缩欠佳，便给予促宫缩、补液等治疗，见宫缩转好仍有持续性出血，就汇报上级医生王玉兰（第一次报告）。王玉兰赶到产房，在李建雪等值班人员的协助下进行了修补手术。当晚22点50分，修补手术结束，出血基本止住。王玉兰嘱李建雪再观察两个小时，待生命体征平稳推回病房，此后离开产房，回值班室休息。此后，产妇处于出血性休克状态，且状况逐渐加剧。但是，值班助产士和李建雪没能正确判断出产妇生命体征指标不正常，因此，没有引起警觉。1月1日凌晨1时交接班前，李建雪发现产妇尿量偏少，便让护士推了一针速尿剂。半小时后李建雪发现尿量仍未增加，即打电话向王玉兰报告（第二次报告）。王玉兰问李建雪产妇状况如何，李建雪说好；王玉兰接着问有无出血，李建雪说没有；王玉兰又问脉率、血压是否正常，李建雪回答正常，就是没尿。王玉兰依据李建雪的口头表述，认定产妇只是补液不够，指示加大补液量。李建雪根据指示继续补液，待产妇有尿液排出，认为病情趋于稳定，离开产房前指示将产妇转入病房，又到病房护理站交待值班护士一级护理，然后回值班室。第二天2时35分许，产妇被送出产房。2时45分，在病房护理站，产妇被搬上病床后，生命体征指标出现变化，面色苍白，烦躁。但值班护士以为是搬动等其他原因所致，没有引起警觉，也没有向李建雪报告。3时20分，产妇出现谵妄表现，值班护士才报告。李建雪赶到后发现产妇有生命危险，立即电话报告王玉兰（第三次报告）。王玉兰又通知三线医生及内科会诊，组织抢救，但抢救无效，4点30分宣告产妇死亡。福建省、福州市两级医学会认定产妇因产后出血致失血性休克死亡。医方对病情认识不足、抢救措施不力，与患者的死亡存在因果关系。本病例为一级甲等医疗事故，医方承担主要责任。事发后，公安机关向检察院移送审查医生王玉兰和李建雪，长乐市检察院决定以医疗事故罪只起诉李建雪。

上级医生王玉兰也被公安机关移送检察机关审查，虽然最后没有被列为起诉对象，但仍有必要分析一下不起诉的法理依据。在整个医疗过程中，王玉兰作为待命医生参与诊疗，因此，不需要全程跟踪了解产妇情况，只需要根据一线值班医生李建雪的报告进行应对。王玉兰先后三次接到李建雪的报告。在接到第一次报告和第三次报告时，报告的内容表明患者出现了明显的异常情况，并且对此情况的处理已经超过了李建雪的业务能力范围，在这种情况下，王玉兰亲自到达医疗现场，对患者进行诊断，并立即采取了手术、抢救等应对措施，这一系列应对是妥当的。

最有可能引发争议的是，王玉兰在接到第二次报告时，没有亲自到达医疗现场，这是否存在过失。根据前文的判断规则，待命医生在接到一线值班医生的报告之后，未必一定亲自出诊，只有在根据报告的情况能够预见到具体的危险，却仍然轻率处理，不亲自出诊的情况下，才能够认定为严重不负责任。而在本案中，根据李建雪的报告，除了没有排尿之外，患者的生命体征没有出现明显异常；王玉兰针对患者的排尿问题，指示加快补液，医嘱得到执行后，产妇有尿排出，所报告的症状也消除了。如果没有证据表明有其他特殊的情节足以引起待命医生的警觉，仅根据上述事实，难以判定王玉兰接到第二次报告后不亲自达到医疗现场进行诊断属于“严重不负责任”。因此，笔者认为，检察机关不起诉王玉兰的决定是正确的。可以参照德国联邦普通法院1983年判决和罗香玲医疗事故案判决中对待命医生的责任认定。

本案中争议最大的是，李建雪在抢救产后出血的产妇的过程中是否严重不负责任。相对于待命医生王玉兰而言，李建雪是负责在第一时间作出处置、报告危险情况的一线值班医生。31日晚间，李建雪得知产妇术后宫缩欠佳、阴道持续出血的情况后，立即到产房进行了常规性处理，并报告王玉兰，又协助王玉兰顺利完成了手术。在第二天凌晨交接班时，发现产妇排尿量少，注射速尿针剂后症状没有改善的情况下，立即报告王玉兰，并按照王玉兰的指示采取了应对措施，直到排尿量增加才进行交接班，并对值班护士作了医嘱。在上述各个阶段，李建雪尽到了作为一线值班医生应尽的注意义务。

最有可能引发争论的是，31日晚产妇接受修复手术后，在产房接受观察这一期间内已经处于出血性休克状态，但是，李建雪没有意识到这一情况，因此，没有及时向上级医生报告；也因此在此后的治疗中给产妇静脉推了一支不利于出血性休克抢救、低血容量时不宜应用的速尿针剂。即使在客观上李建雪的处置的确有错误，但是，在认定其刑事责任时，必须证明李建雪应该认识到却因严重不负责任没有认识到产妇当时的危险状态。应用前文提出的判断规则，是否“应该”认识到取决于以李建雪的能力和经验为前提，法律上能否期待其在当时的情况下有可能认识到产妇处于出血性休克状态。这有赖于控辩双方的取证，如果没有证据证明，已经出现了明显的足以让像李建雪一样的在一线值班的医生觉察到危险的症状，或者李建雪在值班期间擅离职守或其他不慎重的原因而导致没有预见到上述危险的，就不宜追究李建雪的刑事责任。参照前文所举的德国联邦普通法院1983年判决案件和日本下级法院判决案件，两案中，一线值班医生的确因为自身能力或经验的不足没能像一名有经验的医生一样作出正确的判断，但是法院并没有因此而追究其刑法上的过失责任，其中的根据对于我们判定李建雪的罪责有参考价值。

结语

医疗资源配置的空间性差别和时间性差别客观存在，因此，要求医疗方随时随地都提供最理想的医疗服务过分严苛，也不现实。法律在设定医疗上的注意义务时，核心问题是，如何合理分配上述差别带来的风险。

针对医疗资源配置的空间性差别，法律原则上科处给医疗方与其实际拥有的医疗资源相应的注意义务。并且，从保护患者的角度出发，设定了医疗水平的最低标准，因为这一标准的设定是以医疗资源配置的绝对可能性为前提的，因此，对于医疗方而言也不是过于苛刻的要求。为了消除医疗资源配置的空间性差距对医疗质量的影响，进一步科处给医疗方转院义务。这一义务的科处以对转院必要性的认识、转院的可能性和操作的容易性为前提，因此，也不至于给医疗方带来过重的负担。无论上述哪一种情况，为了构成医疗事故罪，要求医务人员必须有可能认识到医疗资源配置的重大不足以及在这种状态下继续实施治疗或不及时安排患者转院所伴随的具体危险，换言之，原则上有认识的冒险行为是处罚的必要条件。只有在紧急医疗和医疗资源配置绝对不足这两种情况下，有认识的冒险行为才可以得到允许，医疗资源配置不足导致诊疗失败的风险由患者方承担。

关于医疗资源配置的时间性差别，可以期待待命医生呼叫制度从制度上消除上述差别。法律在其中应该发挥的作用是，分别设定待命医生和一线值班人员在这种制度框架下应该履行的注意义务。第一，法律上不要求待命医生随时全程跟踪了解患者的病状，也不要求值班医生时时向待命医生进行报告。第二，对于待命医生而言，原则上可以信赖一线值班人员，并只根据一线值班人员的报告作出应对。在待命医生接到报告后有可能认识到具体危险的情况下，法律科处给其亲自诊疗的注意义务。第三，对于一线值班医生而言，以其自身的能力和经验为前提，只有在其有可能认识到危险的处理已经超过了自身能力范围的情况下，法律科处给其报告义务。

医务人员个人考察报告篇2

文教卫体委员会工作报告

2004年，文教卫体委员会在市政协常委会议和主席会议的领导下，根据市政协九届二次会议提出的要求，围绕市委、市政府的中心工作和文化、教育、卫生、体育等方面的问题，切实履行人民政协政治协商、民主监督和参政议政的职能，以求真务实的精神认真组织委员进行专题调研、知情视察和咨询服务等活动，努力提高参政议政的质量和履行职能的水平。

一、2004年主要工作回顾

一年来，文教卫体委员会完成常委会调研课题2项，并形成视察报告2份。完成本委重点课题1项，并形成调研报告1份。参加调研的本委委员 38 人次；组织各类专题视察及座谈、行风建设通报会20次，参加活动的委员307人次；接待省政协教文委员会、医卫体委员会视察组和兄弟市政协学习考察团7批103人次。

（一）科学安排，全力以赴，搞好常委会课题调研

我委今年以来自觉服从政协机关的统一部署，始终把常委会协商课题作为视察调查的重点任务，做到全力以赴，精心策划，从而形成内容较为翔实的视察报告。

根据市政协第六次常委会关于“做强做大民营企业、加速民营经济发展”协商专题调研的统一部署，我委牵头组织了对海门、启东市的民营经济发展情况进行了视察调研。调研组听取了海门、启东两市政府领导有关情况通报和有关部门的意见，分别走访了27家民营企业“百强”企业，与部分乡镇领导和企业负责同志就提高民营企业核心竞争力进行了座谈。针对制约我市民营经济快速健康发展的因素和存在的问题，提出了进一步解放思想，彻底清理传统观念；因地制宜，加强产业引导；规范各类收费行为，严格控减企业负担；创新机关服务，优化发展环境；引导企业提高自身素质，不断增强核心竞争力等五条建议。在此基础上，我委起草、修改、形成了《关于海门、启东部分民营工业企业发展情况的调查报告》，并参加了第六次常委会的大会交流。

8月上中旬，根据市政协第七次常委会“扩大就业，加快富民步伐”的协商课题，我委与学习文史委员会、港澳台侨委员会组织部分常委、委员对我市大中专毕业生就业问题进行了视察调研。调研组分别召开了市教育局、市人才服务中心、南通大学和7所地方高职、中职院校负责同志的座谈会，赴如皋市、如东县听取了当地政府领导有关情况通报及相关部门、学校的意见，赴南通经济技术开发区与部分三资企业、民营企业人事专职干部进行了座谈，听取他们选择、录用大中专毕业生的情况以及用人等方面的建议。实地视察了大中专毕业生夏季“双选”市场，邀请10多名已就业和未就业毕业生就学校教育中专业设置、知识结构、人才市场对大中专毕业生就业导向、用人单位选人用人中存在的问题等进行了广泛的交流。调研组还赴常州市进行了学习考察。我委根据调研组成员讨论的总体框架拿出了我市大中专毕业生就业问题的视察调查报告初稿，并登门到教育局、人事局、财政局、劳动和社会保障局等部门征求意见，几易其稿，最终形成了《关于我市大中专毕业生就业问题的调研报告》，参加了第七次常委会的大会交流，并送市政府及有关部门研究参考。

《关于我市大中专毕业生就业问题的调研报告》送达有关部门后，得到市人事局、市人才服务中心的高度重视。市人才服务中心对调研报告提出的建议逐条分析，为最大限度促进毕业生充分就业，在充分酝酿的基础上，决定采纳调研报告中的相关建议，组建大中专毕业生就业协会，。经过近一个月的筹备，11月26日，南通市大中专毕业生就业协会正式揭牌，聘请施景钤副主席为顾问。该协会由人才服务中心、高校、企业等5家单位共同发起建立，现有理事单位30家，另有近30家企业及用人单位正申请入会。成立的协会，将每年进行毕业生生源信息及需求信息统计，对毕业生的就业动态跟踪调查，在用人单位和高等院校之间发挥桥梁作用，对新形势下开展毕业生工作进行前瞻性理论研究，为政府有关部门决策提供服务。

（二）突出重点，注重实效，组织新型农村合作医疗调研

推进新型农村合作医疗是今年我委确定的与各县（市）区政协文教卫体委员会联动的重点调研课题。去年，市政府根据省政府的要求和全省农村五件实事会议精神，从提高农民健康水平、全面建设小康社会的高度出发，结合我市几十年来传统农村合作医疗的特点，提出了2004年全市新型农村合作医疗覆盖率不低于70%的目标，并列为政府为民办的12件实事之一。为进一步了解和推进全市新型农村合作医疗的工作进程，确保市政府提出的目标任务的完成， 10月中旬，我委组织医卫界部分委员，分别到海安县、海门市，就今年以来实施新型农村合作医疗制度的进展情况、工作中的矛盾和困难以及实现市政府提出的今年新型农村合作医疗覆盖率70%的目标的措施和建议进行了实地调研。10月底，我委召集6县（市）2区政协文教卫体委负责同志就调研情况专题进行了交流与探讨。

从调研情况和全市新型农村合作医疗的进展来看，截止10月底，我市新型农村合作医疗覆盖率为62%，与市政府确定的今年新型农村合作医疗覆盖率70%的工作目标还有相当大的差距。为此，我委及时形成了《关于海安海门新型农村合作医疗工作情况的调研报告》，提出了五点建议：

一是建立健全工作考核机制。继续将新型农村合作医疗列入政府工作的重中之重，加大行政督查力度。建议市政府召集通州、启东两市主要领导，尤其是通州市，要统一思想认识，明确目标任务，促使通州、启东两市主要领导痛下决心、果断决策，尽快研究出台2005年度新型农村合作医疗实施方案。二是广泛开展多层面的宣传工作。把农村新型合作医疗工作的宣传摆上十分突出的位置，正确引导农民确立互助共济意识，提高广大农村居民自觉参加新型农村合作医疗的积极性。三是加大资金投入和监管力度。建议市政府在原有市级财政“1+1”补助的基础上将补助标准提高到3-4元，以充分体现公平性原则。市政府要督促各地尽快落实人员编制，进一步明确办公和业务经费的来源渠道，人员经费要全额列入财政预算。四是科学合理调整工作方案。要在坚持“保大为主”的同时，适度考虑、兼顾“保小”的问题，“低水平、广覆盖”。五是建立农村合作医疗保障救助基金。除合作医疗统筹资金以外，在县一级还要建立农村合作医疗保障救助基金，作为合作医疗制度的补充形式。

调研报告报送市政府后，引起了市政府领导的重视。季金虎副市长作了详尽的批示。他认为调研报告针对性、可操作性均很强，请市卫生局、市编办、各县（市）区政府有关负责同志认真阅研。他还根据调研报告中提出的建议要求强化四个方面的工作：1、启东市已着手启动，通州市要加强督促，尽快启动；2、各县（市）区人民政府要按规定落实人员编制和必须的开办经费。至于市级补助标准问题，请丁大卫市长、袁静波副市长定夺；3、市卫生局要按计划召开一次研讨会，主要是交流运作方案，以取长补短，迅速完善；4、市卫生局要主动与市委宣传部配合，进一步做好宣传工作。

（三）集思广益，群策群力，撰写集体提案和反映社情民意

2001年2月，为了让孤残儿童拥有一流的生活、学习、活动及康复等设施，南通市政府在该市新区动工建设新儿童福利院，并将其列为为民办实事工程。经过近两年的施工，去年年底福利院主体工程基本竣工，但是门前约200米的道路、排污、供水等问题难以协调，始终得不到妥善落实，造成新儿童福利院已建成却无法投入使用。该院领导致信程亚民主席，反映新儿童福利院所面临的困难。程亚民主席对此非常重视，批示市政协文教卫体委员会了解情况，帮助该院与有关部门沟通，推动困扰儿童福利院门前道路这一问题的尽快解决。春节前夕，我委在实地走访、与院领导商讨、座谈的基础上，形成了《及早建设儿童福利院至工农路道路建议》的集体提案，呼吁政府特事特办，确保在今年6月1日之前为儿童福利院建设一条长约200米的通达工农路的道路，并为儿童福利院接通排水、排污管道，以使孤残儿童能够在儿童节前入住新院。市建设局接到我委提案后，立即到现场踏勘并进行了研究，专题向市政府作了书面报告，建议提前实施福利院门前路段，以解决儿童福利院进出交通和污水排放。市政府主管副市长批示同意工农路至福利院路段先行实施。为了确保“六一”前完成，市政府及有关部门采取了超常规措施，市建设局与所在村组协商租用集体土地、筹措近300万元资金先行动工，经过两个月的紧张施工，宽24米的道路及地下管网全部完工，从而保证了儿童福利院的按时搬迁。

我委还把反映社情民意工作作为专委会工作的重要内容之一，在视察过程中，注意收集各类信息，筛选有价值的及时上报。今年，我委及我委委员撰写的社情民意信息被《政协信息》专报采用6篇，如《应尽快确定南通师范学校升格搬迁用地问题》、《动工建设崇川路东延段迫在眉睫》、《以南通职业大学为基础组建本科层次高职院校》、《中国体育博物馆南通分馆应增加徐红艳的事迹介绍和图片》、《“空混气”价格过高，用户反响比较强烈》、《在城乡结合部设立禽类屠宰加工场的建议》等。其中有的社情民意信息引起了市政府及有关部门的重视，推动了相关问题的妥善解决。如《“空混气”价格过高，用户反响比较强烈》报送后，为给老百姓一个满意的答复，市物价部门对燃气企业的生产、经营状况，通过审计报告、价格认证报告进行了确认，并就调价方案反复论证、召开听证会、广泛征询社会各界意见。考虑到群众承受能力和“空混气”热值比价关系，经市政府常务会议讨论通过，最终决定作适度下调，“空混气”价格由每立方米5元调降为4.5元。据物价部门分析，按“空混气”一年多的运行情况来看，每月每户平均用气量约8立方米，照这次降价幅度计算，每户每月少缴4元，全年可少缴48元，全市17000用户每年可少支出80余万元。

（四）发挥界别优势，结合小组特点，认真组织视察、咨询、联谊活动

去年，我们根据本委的工作特点，针对社会普遍关心的问题，灵活调整年初制定的计划，有选择地组织委员进行参观视察和咨询活动，为委员知情出力、扩大知情面、积极参政议政、增进友谊等创造了必要的条件。一年来，我们组织教育界委员到南通大学中心校区视察大学城工程进展情况，呼吁有关部门尽快解决征地拆迁问题，加快园林路、崇川路的实施进程以及配套设施的建设，确保大学城按期正常投入使用；到市教育科研所了解我市新课程改革的推进情况；到市二中、启秀中学视察了创星级学校的工作情况。组织医卫界委员视察了解农民用药两网建设情况；为了我市大学生心理的健康成长，与各高校联合开展南通地区大学生心理素质状况及教育对策的调研，并专题视察了市心理咨询中心；赴南通民族中学为该校师生开展了义诊活动。组织本委全体委员借座市卫生局举行了庆祝人民政协成立55周年、迎中秋国庆联欢活动。为陶冶性情、丰富政协委员的业余生活，邀请部分女委员成立了健身秧歌队，并坚持训练，收到了良好效果。

（五）选准角度，主动宣传，把通讯报道与本职工作有机结合起来

政协宣传工作是贯穿于政协履行职能过程的一项重要工作。有针对性地做好政协宣传报道工作，对于扩大政协影响，让更多的人熟悉政协工作，深入了解多党合作和政治协商这项基本政治制度无疑有着重要的作用。

专委会具体组织各种视察活动，能经常接触到许多鲜活的报道素材，加上我委一名工作人员是人民政协报的特约记者，今年以来，我委利用这一有利条件，将本职工作和完成报道任务有机结合起来，主动加强政协、党派工作的通讯报道工作，从常委会、专委会的专题调研和视察中发现深度报道的题材，从党派、委员的发言中挖掘新闻线索，从集体提案、委员提案中捕捉新闻亮点，积极写稿、投稿。今年1月至12月份，《人民政协报》共录用我委同志写的稿件36篇，另有5篇被省级刊物录用，从而在一定程度上提高了我市政协知名度，扩大了我市政协工作的影响。据人民政协报通联部统计，2003—2004年我市政协用稿篇数连续两年名列全国地级市前茅。

总结一年来的工作，我委有以下几点体会：

一是牢固树立全局观念，主动将专委会工作置于并融于市政协的全局工作之中，自觉依靠政协常委会和主席会议的领导，服从大局，确保专委会工作的正确方向。二是强化学习意识。重视专委会组成人员思想素质的提高，通过组织学习《政协章程》交流会，进一步深化对“三个代表”重要思想的认识和理解，把握政协工作的特点和规律，提高专委会一班人履行职能的能力和水平，提高专委会工作的成效。三是突出政协两大主题。专委会作为政协履行智能的工作机构，必须充分体现统一战线工作的性质和特点，把团结各界、凝聚人心、发扬民主、集思广益的要求，体现到各项工作中去。工作中，我们加强同对口部门的工作联系和兄弟市政协之间的工作交流，同时，选择重点课题，与县（市）区政协专委会合作调研，以拓展调研的深度与广度。四是切实转变工作作风。政协专委会的工作作风直接关系到政协的形象和履行职能的成效。今年，我们走访了部分委员单位，召开了委员茶话会，了解委员工作和生活情况，增进了与委员的联系和感情，并和机关事务管理局联系，帮助委员单位解决了2套文件橱和10张办公桌。

医务人员个人考察报告篇3

本文作者：冉光付 查字典原创投稿

关于申办社区卫生服务站的报告

党的十七大报告明确提出全面建设小康社会的宏伟目标，广大人民群众既需要物质上的小康，也更需要精神上的小康。没有农村人的健康就没有农村人的小康。因此，在新溪村人民的强烈呼吁下，也为了顺应形势，更为了解决农村人民群众看病难、看病远等实际问题，改善农民的基本医疗保健和初级医疗状况，我院成立了卫生考察小组并且联合了乡政府相关领导对我乡新溪村进行了实地考察，现将具体情况报告如下：

一、 该村地理位置及交通条件

该村位于渝、湘、鄂三省交界处，可以说是一个对外窗口，地理位置得天独厚，交通条件十分恶劣，距离可大乡中心卫生院大约13公里，人民群众出行非常不便，人民群众不仅有病无法治，遇急难以救。

二、 人口现状

该村原是一个独立乡，人口众多，近占全乡三分之一的人口，其中低保户人口和贫困人口也占全乡很大比例，人民群众的健康素质较低，每年非正常死亡的人口也较多，人民群众迫切需要就近保健、就近医疗。

三、 现实条件

硬件设置：有原乡政府办公楼作为安全可靠的卫生服务办公点，既不需维修也不需重建，这从物质上提供了保障，也减少了我乡的医疗卫生投资负担。

软件及人力配置：经院务会讨论，院员工一致同意轮流到村卫生站服务。同时药品实行统一订购统一管理，卫生服务及技术资源共享。这为村卫生站的设立和开展提供了管理和服务上的保障。

以上情况完全属实，在我们的精心考察下，已得到员工和广大人民群众的出谋划策和支持，望局各领导调查审核批准！我们将会不遗余力地为老百姓提供优质的医疗保健和初级服务。

可大乡卫生院

医务人员个人考察报告篇4

所谓“危急值”(Critical Values)，也称为警急(panic)或警告(alert)值[1]。指的是与正常参考范围偏离较大、危及生命的人体检验、检查结果。当这种检验或检查结果出现时，说明患者可能正处于危险的边缘状态，如果临床医生能及时得到有效消息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会[2]。本院是一所二级甲等医院，日急诊量为150人次左右，从2011年1月制定制度至2011年12月接收危急值报告患者共186例。急诊科是危急值报告制度相关的重点科室，护士在执行中发挥了重要作用。现将1年的应用总结如下。

1方法

1.1确立危急值的报告范围

1.1.1检验科危急值见表1。表1检验科危急值

1.1.2放射检查危急征象气胸、肺组织压缩>60%;肺梗死;主动脉夹层、脑动脉瘤;起搏器电极脱落(折断);急腹症：消化道出血、肝脾破裂、肠梗阻;脑出血、脑水肿等引发的脑疝。

1.1.3B超检查危急征象急性胸腹腔出血(外伤、肿瘤破裂、宫外孕等);大量心包积液(>1.5CM);主动脉夹层、大血管栓塞等。

1.1.4心电图检查危急征象急性心梗(首次心电图检查);严重心律失常：室速、室扑、室颤、严重缓慢心律失常(窦性静止、三度房室传导阻滞、P-R>3.0s、平均心率

1.2危急值的处理流程医技科室出现上述危急值时，在确认仪器设备、检验过程正常的情况下，立即将结果电话通知临床科室，并在《危急值结果登记本》上详细记录，记录上检查日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间(min)、报告人、备注等项目。护士接到医技科室危急值(征象)的电话报告后，必须在5min内将报告结果通知值班医生，医生必须及时对患者病情做出判断(考虑两点：一是该结果是否与临床症状相符;二是如果临床症状不符，样本的留取是否有问题?如需要，马上重留标本，免费复查)并及时采取相应措施，必要时报告上级医生及科主任。护士配合医生抢救后应严密观察病情，必要时按医嘱采集标本或重新复查，并关注再次检查的结果。当班护士必须在“危急值”报告本上认真做好记录，包括患者姓名、检验(检查)项目名称、结果(数值)、电话报告者姓名、报告时间通知医生姓名、通知时间，备注等。同时在急诊护理记录单上记录接到报告的“危急值”，采取的抢救措施以及病情观察。对于跨科转运的患者，在危重患者转运单上注明“危急值”，作重点交班，便于病情观察及动态追踪。

2结果

本组共报告危急值患者186例，其中检验科报告76例，放射科报告88例，B超科报告15例，心电图室报告7例。涉及内科82 例，外科88例，妇科12例，儿科4例。通过危急值报告制度的落实，本组患者均得到及时有效的处理，患者及家属表示满意。

3体会

3.1要充分重视危急值报告制度危急值关系到患者的生命安全，不可忽视。所以护士对危急值的报告必须了解，在接到危急值报告后要及时汇报医生，严防推诿现象发生。医护人员得到危急值报告后，一定要结合患者临床表现作出判断，及时采取相应措施。该流程的实施，在医院内部形成了一个快速联动的反应机制，不仅及时挽救了患者的生命，同时也提升了医院管理水平，提高了患者的抢救实效性和成功率[3]。

3.2根据实际设立危急值项目及范围危急值的设立要严谨，不能照搬其他医院的范围，要根据医院服务对象的实际情况设立危急值项目及范围。

3.3要加强危急值工作的管理科室要组织危急值知识的培训和学习，充分认识其重要性，提高医务人员的责任心。规范危急值报告制度的流程，提高医务人员的理论实践水平。对危急值的执行情况定期进行检查总结，确保运行通畅。

3.4护士在过程的实施中起了重要的作用护士接到危机值报告后，正确有效地将信息传递给主管医生，在检查医生和主管医生之间起到了桥梁和纽带的作用。

3.5提高了急诊科护士的业务能力接到危急值报告后，护士结合临床进行评估分析，是一个不断学习、不断提高的过程。通过对偏差因素的分析，规范了操作流程。同时与多方的合作中，加强了沟通能力。

3.6加强了科室之间的协作和沟通，提高了患者对医院的满意度危急值的及时报告和多重提醒，使医护人员能够及时获得危及患者健康安全的信息，从而及时有效采取相应的措施，降低了医疗风险，保证了患者的安全，杜绝了相应的医疗纠纷隐患。

【参考文献】

1秦晓光.必须正确认识和应用“危急值”报告制度.江西医学检验，2007，25(2)：97-99.

2张真路，刘泽全，赵耿生，等.临床实验室危急值的建立与应用.中华检验医学杂志， 2005，28(4):452-453.

3戴世荣，张骆军.临床检验科危急值报告制度的建立与应用.检验医学与临床，2007，4(12)：1237-1238.

医务人员个人考察报告篇5

[关键词]药品不良反应；行政干预；影响

[中图分类号]R951 [文献标识码]B [文章编号]2095-0616（2016）12-134-03

药品不良反应（adverse drug reaction，ADR）监测工作是药品监督管理的重要内容，是加强医院药品管理、提高药品质量、促进临床安全、有效、合理用药的有效途径。为更好地开展ADR监测工作，我院从2013年开始对ADR监测工作采取了行政干预措施，取得了较好成效。笔者对实施行政干预措施前后ADR监测工作及ADR报告进行了综合对比分析，报道如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

选择我院实施行政干预措施前（2012年）、后（2013年）上报的药品不良反应监测报告及2012.2013年度药品不良反应监测汇总分析作研究调查资料。

1.2方法

对干预前后上报药品不良反应报告的质量和[基金项目]广东省云浮市医药卫生科研项目（2013828）。数量、严重的和新的ADR例数变化，临床医护人员对ADR监测工作的认知度等项目进行回顾性分析比较。

1.3观察指标

药品不良反应报告数量、质量、严重的和新的ADR，临床医护人员对ADR监测工作的认知度等指标。

1.4干预措施

建立ADR监测组织，组长由业务副院长担任，副组长由药剂科长和医教科长担任，监测员由各临床科室主任、护士长各指定一名医师和护师担任；ADR监测组织下设办公室负责日常管理工作，办公室主任由药房主任担任，负责全院ADR报告表的发放、ADR监测资料的搜集、整理、分析、评价及上报，并对各临床科室的ADR监测工作进行业务指导。

将ADR监测上报工作纳入科室医疗质量与综合目标管理考核体系进行考核，每月的考核结果纳入科室绩效考核与科室绩效奖金挂钩。ADR监测考核指标从报告的及时性、完整性以及监测报告的分类三方面设置分值，及时上报加0.5分/例，上报严重或新的ADR加1分/例，发现漏报则扣1分/例。在年终对全院各科室上报合格ADR报告进行汇总、评比，对成绩突出的科室再予以一定奖励。

开展多层次培训和加强对ADR监测知识的宣传，如举办ADR监测专题讲座、专题座谈、板面宣传等。优化ADR报告程序，建立院内网络上报系统，简化上报，提高上报效率。

1.5数据处理方法方法

采用SPSS12.0统计分析软件包进行分析，计数资料采用x2检验，计量资料采用t检验，以P

2.结果

2.1医务人员XCADR认知度

行政干预措施实施后（2013年）文卷调查医务人员对ADR概念、ADR报告程序、ADR报告如何填写等的认知了解有较大的提高，2013年（实施后）认知正确率明显高于2012年（实施前）（P

2.2AIDR报告数量和质量情况

行政干预措施实施后（2013年）ADR报告率0.098%（236例），比实施前（2012年）ADR报告率0.048%（112例）增加了0.05%，增幅104%（x2=6.502，P

3.讨论

药物具有两重性，在治疗疾病的同时又可能出现不利于甚至威胁生命的不良反应，在药物的临床应有过程中，由于种种原因，用药不合理现象不断出现，药物不良反应的发生率也逐渐上升，加强ADR监测工作对促进用药安全尤关重要，但目前由于医院临床医疗工作繁忙、对药品不良反应的重视程度不够、怕出现不良反应后会涉及医疗纠纷、医务人员对ADR认知度低等原因，使得对药品不良反应监测工作缺乏积极性，导致药品不良反应监测报告数量较少，质量较差，漏报严重，难以保障临床安全合理用药。

如何更好地开展ADR监测工作，目前国内尚无固定成熟的模式，我院从2013年开始对ADR监测工作实施行政干预，在完善药品不良反应监测和报告制度的基础上进一步建立健全药品不良反应监测组织和三级网络、明确职责，建立激励和约束机制，将ADR监测上报工作列入科室医疗质量与综合目标管理考核体系进行考核，考核结果纳入科室绩效考核方案与科室绩效奖金挂钩，这一举措既充分调动了医务人员的积极性，又提高医务人员对ADR监测和报告工作的认识，ADR监测可以促进合理、安全用药，减少医疗纠纷，是每个医护人员工作的份内之事，从面提高监测效果。

另外，医院医务人员对ADR监测报告工作认知度低、报告填报繁琐，往往也是造成ADR监测工作收效不明显的主要原因之一。在措施上，我院一方面对全院医务人员开展ADR监测多层次、多角度的培训和宣传，如邀请药监部门的专家举办ADR监测专题讲座、药学部门在医院内网、宣传栏开辟药品不良反应专栏、在医院药讯报道药品不良反应情况及ADR监测进展等，提高医务人员对药品不良反应监测的认识和认知，从而正确认识和理解药品不良反应，充分认识到ADR监测报告直接关系到临床医疗质量，ADR监测是全院医疗质量工作的重要组成部分，是一项全员参与的、常抓不懈的日常工作。另一方面，在解决ADR填报繁琐、不及时问题上，我院参照上级医院在医院局域网上建立药品不良反应监测报告系统，优化报告流程，设计电子报表，报表采用与国家ADR监测中心呈报系统一样的格式，简化填报格式，监测员发现药品不良反应只要对照格式逐项填写，在病房电脑信息系统报告提交，每天医院ADR监测管理办公室接信息后审核确定。采用此无纸化操作后，大大简化了药品不良反应上报程序，提高报表的上报速度。

从ADR报告数量反映出，大部分药品不良反应首先是由护士发现并上报，护士在ADR监测中发挥积极的作用。由于护理工作的特殊性，护士是药物治疗的直接执行者，对用药全过程进行观察，往往对患者用药后反应的感受最直接、最具体。通过加强对护理人员ADR知识的宣传与培训，提高药品不良反应监测意识，充分认识开展药品不良反应监测工作的重要性，使在临床护理工作中，将监测列入护理日常工作，认真、细致地观察，及时发现不良反应或疑似药品不良反应，协助医师及时处理，促进临床合理用药。

从调查中发现，医护药三方共同协作，能有效提高ADR监测水平，由于医务人员获得ADR信息渠道不够宽广，大多数是通过查看药品说明书获知ADR信息，同时由于医务人员在工作中对患者出现新的或严重的ADR认识不足，往往与病情变化相混淆，在上报ADR报告时无法正确判断，导致该类不良反应漏报。医、护、药三方共同协作，如临床药师深入临床，向医师、护士介绍药品的药理及可能出现的不良反应，协助医护人员做好ADR监测，同时回答医务人员及患者的用药咨询，既加深医务人员对药品不良反应的了解，也提高患者对药品不良反应的认知，化解患者对出现药品不良反应的不良情绪，有效缓解和降低医患矛盾。

医务人员个人考察报告篇6

由于人的欺骗和隐瞒，保险公司和客户都受到蒙蔽，一旦真相暴露，受到伤害的还是客户自己

业务量并不能代表一切，保费也不是保险人追求的惟一目标。人不能为了个人的业绩、一己的私利，做出违反公司规定甚至违反国家法律的事情

在不久的将来，业务品质低下的业务员将再也没有市场，无法在保险行业中立足

案例回放

2002年1月，平安保险公司契约部核保医师在核保时发现，有四个连续的客户体检资料中的心电图一项比较可疑，好像是同一人的心电图，而且四个客户是同一天在同一个定点医院进行的体检。核保医师再次对这四个客户的心电图作了比较，结果显示这四张心电图就是同一个人的。于是契约部将该问题反映到了稽核监察部。稽核监察部人员接到报案后，立即找到相关的四名保险人进行询问。

起初，四名人不肯交代问题，坚称这四张心电图绝不是一个人的。此后，稽核监察部与契约部一起走访了客户当时体检的定点医院，得到了体检医院的证实，四张心电图确实为同一人的。四位客户同一天在同一定点医院进行体检，四个人又是同一营业部的，加上定点医院的证实和科学的依据，四个人在种种证据面前终于低下了头，交代了所有事实。

原来，这四位客户的心电图都不太正常，有可能会被拒保，为了手中的业务，人便铤而走险，由其中一个人代替四名客户做了心电图。纸里终究包不住火，在契约部核保医师的火眼金睛下，他们的伎俩终于现出了“原形”，公司也与他们解除了合同。

2002年2月，类似的案子又发生了。契约部核保医师在核保的时候发现了一个很细微的地方，就是客户体检报告中客户的照片上没有加盖定点医院的体检专用章，而在照片周围，医院的体检专用章十分清晰。于是，契约部的核保人员带着这点疑问，走访了定点医院的体检医师。结果体检医师证明当时到医院进行体检的并不是客户本人，体检报告书中的照片被人更换过。

得到这样的结果以后，契约部将此问题立即提交了稽核监察部。在稽核监察部工作人员的一再追问下，人张某道出了事情的真相。原来这个客户本身有残疾，但又非常想购买保险，在不敢到公司体检的情况下，张某便想到了让其他人代替体检的办法。

张某将另外一人的照片贴在了体检报告书上，并让此人代替客户进行了体检。体检报告书交到营业部以后，张某又将报告书骗到手，更换回照片后交回到公司。张某原本认为自己操作得天衣无缝，但他万万没有想到，就是一个专用章这么细小的地方，都没有能够逃过公司核保医师的法眼，最终受到了公司的严惩-与他解除了合同。

案例点评

在上述两个案例中，五名业务员为了自己的业绩，为了自己的私利，甘冒营销员之大不韪，不惜损害公司的利益，编造虚假的体检资料，影响了公司的核保结果和正常的经营秩序，他们最终得到的只能是公司的严惩和保险业的拒绝。

同时，不诚信的人更让客户保障受到损害。由于人的欺骗和隐瞒，保险公司和客户都受到蒙蔽，一旦真相暴露，受到伤害的还是客户自己。

保险企业的顺利经营、保险费的制定，它们的基础都是保险精算，而保险精算又是以所有客户都是同一状态下为基础的，那么保险人所选择的客户是否都符合公司精算的标准就显得尤为重要了。

人所选择的客户符合精算的标准，保险公司就可以顺利、稳定地经营和发展；人所选择的客户如果不符合公司精算的标准，精算的基础就要被破坏，保险公司就要受到影响，能否继续稳定顺利地发展就成了一个未知数。

公司对每张报单都要进行核保，核保就是公司选择客户、保证精算的基础的具体体现。在核保工作中，体检是公司核保的重要手段之一，而体检结果又将直接关系到公司将如何承保。当公司得到一个错误的体检结果，就又可能出现了错误，就直接影响到公司精算的基础，小则影响到公司的经济效益，大则影响到其他客户的利益。由此可见，体检对于保险企业来讲是多么的重要。

代替客户体检，给公司提供虚假的体检资料，不仅破坏了公司精算的基础，影响了公司和其他客户的利益，同时也违背了一名保险人应有的职业道德。虽然目前很多保险企业都是以业务量作为考核业务员的重要指标，但业务量并不能代表一切，保费也不是我们业务人员追求的惟一目标。人不能为了个人的业绩、一己的私利，做出违反公司规定甚至违反国家法律的事情来。

医务人员个人考察报告篇7

【关键词】药品不良反应；认识程度；在岗实习医务人员

【中图分类号】R193【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2011）04-0286-02

药品不良反应（简称ADR）主要是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或以外的有害反应[1]。从国家ADR中心的统计数据来看，不良反应报告甚少，与WHO国际药品监测合作计划组织预测的200份/106人年报告数据相差甚远。因此，如何提高ADR报告率是医药界关注的问题[2]。影响ADR报告率的因素很多，其中医务人员对ADR的认知度就是一个关键因素。我们开展了对在岗实习医务人员不良反应的调查，旨在提高在岗实习医务人员对ADR的认知度。

1 调查对象和方法

2010年1月，对张家港市中医医院120名在岗实习医务人员，采用自拟设计“药品不良反应认知度调查表”，进行了问卷调查。被调查者在岗实习期均已近半年，年龄介于21～25岁。通过样本估计总体的方法，对ADR的基本知识、ADR的监测意识等多方面进行调查。其主要内容包括：ADR的基本概念、ADR的相关法律法规、引发ADR的因素等。提示被调查者应实事求是填写，不查阅相关资料及抄袭答案等，且无标准答案提供并要求填表人当日完成。

2 调查结果

2.1 一般情况：120名在岗实习医务人员接受调查，收回有效问卷111份。其中临床医学50人，护理专业32人，药学专业12人，医疗技术17人，接受调查的在岗实习医务人员基本情况见表1。

表1 张家港市中医医院在岗实习医务人员学历及专业构成比

2.2 在岗实习医务人员对ADR基本知识的知晓情况（见表2）

表2 张家港市中医医院在岗实习医务人员对ADR

基本知识正确认知度和人次比（%）

2.3 在岗实习医务人员对ADR监测知识的知晓情况（见表3）

3 讨论

3.1 加强在岗实习医务人员对ADR基本知识的继续教育和培训。随着社会经济的发展，药品种类的增多，关于ADR的报道也越来越多。目前，我国已经建立了ADR监察报告制度，《药品不良反应监察管理办法》的推行使我国ADR监测进入了法制化管理的新阶段。因而，我们在岗实习医务人员应加强对ADR基本知识的继续教育和学习。

3.1.1 强化在岗实习医务人员的法律意识：2004年我国颁布的《中华人民共和国药品管理法》明确规定“国家实行药品不良反应报告制度……”为ADR监测工作提供了法律依据。而本次调查显示（见表2）仅有34%的在岗实习生知道我国《药品管理法》中关于ADR的法律条款。因此，要加强对在岗实习医务人员进行关于ADR法律法规的学习，提高其法制观念，使其充分了解到上报ADR是作为一名医务工作者的法定职责，并在以后步入工作岗位后认真履行义务，推动ADR监测工作的开展。

表3 张家港市中医医院在岗实习医务人员对ADR监测

知识的正确认知度和人次比

3.1.2 加深在岗实习医务人员对ADR报告程序和监测专业机构的了解：我国医疗机构ADR报告程序是：药品不良反应逐级、定期报告制度。必要时可以越级报告，对于新的、严重的ADR于发现后15日内报告，死亡病例需及时报告[1]。我国ADR监测专业机构：省、自治区、直辖市（食品）药品监督管理局、卫生厅（局）以及药品不良反应监测中心。省、自治区、直辖市药品不良反应、监测中心应每季度向国家药品不良反应监测中心报告所收集的一般不良反应报告。而在本次调查中（见表2）仅有14%的在岗实习医务人员了解我国ADR的专业机构，17%的在岗实习生了解我国ADR的报告程序。因而，实习单位应主动并大力宣传ADR知识，如ADR的概念，报告程序，监测专业机构等，以提高医务人员对ADR危害的了解和认识，避免临床上ADR的发生和ADR程度的加重，从而避免药源性疾病对人的危害，保护病人的生命安全。

3.2 加强在岗实习生ADR监测知识的教育：医院是ADR监测工作的重要部门，大量的用药后发生的可疑不良反应只有通过一线医护人员才能变成可疑不良反应的信号，才能成为所需不良反应病例报告[3]。为保证广大病患的用药安全，在岗实习医务人员应在实习阶段除了要掌握药物的药理作用、常用剂量、给药途径、配伍禁忌外，还要掌握药物已知的ADR，观察用药后发生的可疑的ADR，并负有呈报责任。

3.2.1 加强对ADR概念的了解，明确ADR的范畴根据调查表3显示，很多在岗实习医务人员对ADR所涵盖的范畴不甚了解。热源性输液反应不属于ADR的范畴，而在引发ADR的因素中回答由药品质量引起的有88%，由超量服用引起的有89%，由医疗质量引起的有47%，由药品杂质引起的有69%，由正确用法用量引起的有56%。按《药品不良反应报告和监测管理办法》中ADR的定义来定界的话，只有在正常用法用量下产生的有害反应才属于不良反应。药品的不良反应是药品的固定属性而非医疗事故，而超量服用以及医疗质量所引起的反应属于医疗失误；药品杂质所引起的反应是药物本身的质量问题，因而均不能划归为不良反应。通过调查我们认识到，由于在岗实习医务人员在校期间未接受全面的ADR监测知识的教育，也没有临床和实际工作经验的积累，有必要在实习阶段对在岗实习医务人员进行全面的ADR监测知识的教育，并强化在校期间学习的ADR相关知识，提高在岗实习医务人员的ADR意识和判断ADR的能力。从而提高医疗质量，减少因药物使用不当引起的医疗事故及医疗纠纷，保证病人的用药安全。

3.2.2 加强医、药、护的有机结合：根据调查显示（见表3），在岗实习医务人员对ADR的上报原因、上报范围、ADR情报价值的了解较为全面，而在由谁来报告ADR的问题上，认为因由医生报告的有93%，由护士报告的有72%，由药剂师报告的有76%，由患者报告的有46%。这组数据从一定程度上说明在岗实习生大多不能准确的评价由谁来报告ADR。但从很多的病例报告上可以看出，真实准确评价ADR需要临床医学、药学、护理等多方面的专业知识。医师、护士、药剂师三者应形成互补，仅由某一方面或某几方面来评价是缺乏科学性的。因此，在岗实习医务人员应更为积极的参与临床实践，积累经验，并同带教老师一同分析ADR，促使在岗实习医务人员对ADR监测知识认知度的提高。

4 结语

目前，我国药品不良反应监测还处于起步阶段，而在岗实习医务人员对ADR的基本知识和监测知识了解不多。实习医院应加大对在岗实习医务人员的ADR宣传、教育和培训，严格考核。让其在实习阶段就明白ADR的监测工作是一项不以赢利为目的工作且是一项法定职责。同时，也会让他们在走向工作岗位之后，更加清楚自己的职责和责任，并在以后的各项工作中普及ADR知识，帮助ADR工作的发展。

附表：在岗实习医务人员对药物不良反应认知度的调查表

您所学专业是：（1）临床医学 （2）护理（3）药学（4）医疗技术

您的文化程度：（1）本科 （2）大专 （3）其他

您是否了解ADR的概念：（1）是（2）否

您知道上市药品是否存在ADR：（1）是 （2）否

您是否遇到过ADR ：（1）是 （2）否

您是否需要ADR的判断标准：（1）是 （2）否

现行ADR监测是否是自愿制度：（1）是 （2）否

您是否了解ADR的报告程序 ：（1）是（2）否

您认为有必要报告ADR吗？ （1）是 （2）否

10、您是否了解我国ADR的专业机构：（1）是 （2）否

11、《药品管理法》中有无ADR的法律条款：（1）是 （2）否

12、上报ADR是否是你的职责：（1）是 （2）否

13、热源性输液反应是否为ADR：（1）是 （2）否

14、静脉输注给病人出现反应时是否考虑为ADR：（1）是 （2）否

15、您认为应由哪些人员报告ADR（可多选）;（1）医生 （2）护士 （3）药师 （4）患者

16、哪些因素可能会引发ADR（可多选）：（1）药品质量 （2）超量服用 （3）医疗质量 （4）药品杂质 （5）正确用法用量

17. 上报ADR的原因：（1）工作职责 （2）

18、ADR的上报范围：（1）新的ADR （2）严重的ADR （3）一般的ADR

19、ADR的情报价值

参考文献

[1] 国家食品药品监督管理局.国家卫生部《药品不良反应报告和监测管理办法》[R].2004年（局令第7号）.

[2] 平成斌，宋红萍，刘忠，等.医务人员药品不良反应认知度调查.药物流行病学杂志，2005，1：23-24.

医务人员个人考察报告篇8

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