对中医骨伤科的认识范文

对中医骨伤科的认识篇1

中医骨伤具有悠久的历史，远古生活在中国大地上的中华民族祖先，在与大自然的搏斗中，险劣的生活环境和艰辛的劳动是容易造成创伤的。各种创伤疾病也往往威胁着他们的生存。人类为求得生存，必然要与威胁其生命的创伤疾病作斗争，去摸索能医治创伤疾病的方法;经过长时期经验的积累，逐渐形成了对骨创伤病理病机的认识，并总结出了中医骨折复位的手法及固定手段[1]。

1 骨创伤病因病机的认识与发展

1.1 亡血耗气，气伤则痛，形伤则肿 《灵枢·寒热病》指出：“若有所堕坠，四肢懈惰不收，名曰体惰”。阐述了外伤堕坠出血，对人体正气的消耗，发生体惰的病变。《素问·阴阳应象大论》认为，“气伤痛，形伤肿。故先痛而后肿者，气伤形也;先肿而后痛者，形伤气也”。形为实体组织，故而骨折后导致气机随之郁滞而出现疼痛，肿胀为先，疼痛在后。透彻地说明了创伤后痛和肿的病机是由于气血发生了紊乱的结果[2]。

1.2 外有所伤，内有所损 《内经》认为，人体外表组织的受伤，不仅损伤气血，也必然影响到内脏功能，导致内脏的病变。《素问·刺要论》指出，皮、肉、筋、脉受伤，都分别引起所属的内脏致病。《素问·经脉别论》还依据肝藏魂，肾主水等关系，说跌仆堕坠而致的惊吓，会导致肝气机紊乱，还累及脾的功能，如跌仆溺水，还会影响肾的功能等等。

1.3 恶血留内，发为痹痛 中医认为血液的运行依赖于气的动力，而营卫之气的输布，又依赖血的运行而得以滋养。可见，气血的运行与否，关系到整个机体的营养和防御能力。《内经》把一切病理变化都归咎于气血的不运行——凝血(《素问·五脏生成论》)。在《灵枢·痈疽》中指出，邪气侵入后引起“血凝”，导致营卫不通气血不运行而发病。因此，创伤后组织的内出血不得消散，《内经》称为“恶血”。这些恶血停留于肌肉筋骨之内，一方面阻滞卫气运行于肌肉之间，丧失了卫外功能;另一方面，阻滞气血运行于局部，引起局部失养。这样就很容易引起外邪侵犯，恶血和外邪交结而导致痹痛的症候。《灵枢·贼风》说：“若有所堕坠，恶血在内而不去。猝然喜怒不节，饮食不适，寒温不时，腠理闭而不通，其开而遇风寒，则血气凝结，与故邪(恶血)相袭，则为寒痹”。

1.4 瘀的病因病机 “瘀”的概念形成于战国，是随着气的概念形成以及对气在人体中作用的认识而产生的。“瘀”初写作“阏”，见之于《吕氏春秋·古乐篇》：“昔陶唐之始，阴多滞伏而湛积，水道壅塞，不行其原，民气郁阏而滞着，筋骨瑟缩不达，故作为舞以宣导之”。吕不韦在此阐明了“瘀”的定义，即“气郁”、“而滞着”，其原因是气候阴多。因“阏”可致“筋骨瑟缩不达”，治疗的方法可“为舞以宣导之”。认为这种舞蹈或导引有“宣导”气机的作用。

《说文解字》谓：“瘀，积血也”。朱熹注：“瘀，血败也”。“积血”指血液停积不流通，“血败”指血败坏不能营养身体。这两种解释都在一定程度上说明了“瘀”一词的含义。

《内经》尚无“瘀”词，却有类似“积血”、“血败”的论述。

如《灵枢·贼风》所论跌扑损伤引起“恶血在内而不去”，遇到外邪侵犯“则血气凝结”。这里所说的“恶血”也即“积血”。

《素问》在“五脏生成论 ”说：“卧出而风吹之，血凝于肤者为痹，凝于脉者为泣，凝于足者为厥。此三者，血行而不得反其空，故为痹厥也”。在“痹论”中又指出：“痹……在于脉而血凝不流”。这里指的“血凝”是外邪引起，也因血凝而形成痹和厥之病。这是“血败”的一种。

《内经》对创伤、痹痛、骨痈疽、肿瘤等疾病病理的论述，都指出是“恶血”、“血凝”、“血泣”所致。恶血、血凝和血泣也就是“瘀”的实质含义。《内经》已经把“瘀”作为病机的中心，只不过未用这个词而已。

到汉代，《治百病方》首先以“瘀”的概念，作为创伤内出血后不消散而致肿痛等一系列症候群的诊断名词。《神农本草经》也载多种治“瘀血”的药物。张仲景在《伤寒杂病论》里论述了多种杂病的病机中心是由“瘀”所致;在《金匮要略方论》列有“血痹”、“瘀血病”等专篇。如张氏认为“五劳虚极”也是“内有干血”所致;“亡血”后出现的“胸满”、“腹不满，其人言我满”等症状也是有淤血;妇人产后腹痛也是瘀血为患;至于坠马筋骨损伤更是瘀血所致的“痛楚”。

“瘀”的形成，一是外伤跌扑出血或吐血，产妇内出血、劳伤等出血引起积血不散;一是外邪(包括六淫、七情、饮食不节)引起血运行瘀滞(即败血)。“瘀”形成后，则阻滞气血运行，营卫不通，卫外之能力丧失，营养之来源告竭，则形成肿瘤、五劳七伤等一系列疾病。就骨科的创伤疾病来说，无论外伤或外邪的侵犯，“瘀”都是一切疾病病理机转的核心，这是中国骨科主要的病理学说。

到隋唐时代，认为凡跌扑损伤均可引起瘀血，且一旦有瘀则变生诸症。《诸病源候论》指出：“血之在身，随气而行，常无停积。若因坠落损伤，即血行失度，随伤损之处，即停积;若流入腹内，亦积聚不散，皆成瘀血”(卷四十八，159页)，这是跌坠引起瘀血的机理。蔺道人在《理伤续断方·方论》中提出，凡扑损伤折，骨碎筋断都可致“败血壅滞”、“瘀血不散”。在《理伤续断方·口诀》中认为“凡肿是血作”，即凡外伤引起局部肿胀都是瘀血造成。这些认识，说明了跌扑损伤引起的内出血而成瘀血。

《诸病源候论》中提到，“卒然致损，故血气隔绝，不能周荣”。从而出现烦躁、胸闷、腹满、口渴及创口化脓等症侯。蔺道人则把骨折损伤后的症候以及各种并发症都归于瘀血为患。《理伤续断方》记：“腹有瘀血，灌注四肢，烦满不安，痈疽发背，筋肉坏烂，诸般风疾，左瘫右痪，手足顽麻”。又“瘀血留滞，外肿内痛，肢节痛倦”。又“瘀壅滞结，肿不散，或作痈疽，疼痛至甚”。又“瘀血不散，腹肚膨胀，大小便不通，上攻心腹，闷乱致死”，指出了骨折损伤后的肿痛、烦闷，及至并发痈疽、严重的腹胀、大小便不通，乃至死亡，都可以是瘀血引起。蔺氏对瘀血病机的理论，还充分表现在他的治疗观点和治疗方法上。这是《内经》所形成的瘀的病机在创伤骨科上的具体运用和重大的发挥。自此以后，瘀的病机，成为创伤骨科主要的病理学说。

1.5 折伤专主血论 明清时期，对气血学说进行了总结性概括，异远真人在《跌损妙方》指出跌打损伤的主要病机是“气血不流行”。书中提到，“夫跌打损伤，气血不流行。……治宜及早，半月后才医，瘀血已固，水道不通，难为力矣”。至万历年间，李梃《医学入门》作了概括性论述“折伤专主血论，非如六淫七情在气在血之分”。李氏这一概括，道破了折伤后病机所在。清朝张璐在《疡科选粹》中也提到：损伤一证，专从血论，但须分瘀血停积与亡血过多之症。盖打扑堕坠，皮不破而内损者，必有瘀血。在《医宗金鉴》和《伤科补要》中都引述了这一论点，达到了当时对损伤后的病理转归在认识上的统一。同时也是对《内经》“有所堕坠，恶血留内”经两千年的实践检验的再总结，是创伤后病理变化的焦点。也为蔺道人“便生血气，以接骨耳”找到了理论根据，确立了先活血化瘀，也即先治瘀，瘀去新血才生，血生骨才能接的理论。“瘀不去则骨不能接”指导了骨折治疗的全过程，无论从整复、固定和活动以及内外用药方面，都是围绕着能否活血化瘀这一病机核心进行施治的。

对于骨折损伤后遗留的疼痛，除了因未能复位之外，明、前清时期还认为，在病因病机上有瘀血不清、气血已虚以及气血不足、筋脉失养或风寒湿邪乘虚侵犯所致。《外科集验方·第四》载：“久损入骨者，盖因坠压跌扑伤折，不曾通血，以致死血在所患之处，久则如鸡肺之附肋，轻者苔藓之晕石。年老血衰，遇风寒雨湿，其痛即发。此等乃根蒂之病，此非一剂可愈，磨以岁月方可安”。

2 骨折复位技术的传承

晋代，人们已认识到骨、关节的创伤有骨折和关节脱位和开放创伤三大症候[3]。葛洪首先报告了下颌关节脱位，并具体运用按摩法于关节脱位整复。《肘后方》载：“治失欠颌车蹉开张不合方：一人以指牵其颐，以渐推之则复入。推当疾出指，恐误啮伤人指也”。葛洪首次介绍运用牵引等手法整复关节脱位，使前人的按摩法在治疗骨折脱位中有了更具体的手法。公元四世纪，葛洪在他的《肘后救卒方》中首次推荐了竹板固定骨折法，从而开拓了中国骨科骨折小夹板外固定疗法的历史。南北朝时对骨折治疗还应用了切开复位法。《小品方》记有：“若有聚血在折上，以刀破之”，指切开清除瘀血。《北史·长孙冀归传》载：“子彦少常坠马折臂，肘上骨起寸余，乃命开肉锯骨，流血数升，言戏自若，时以为踰关羽”，这是对骨折行扩创复位手术。显然，这种技术已为当时的医者应用，是中国骨科骨折切开复位术的萌芽。

唐代，蔺道人总结前人的经验写出《仙授理伤续断秘方》，其学术思想源于《内经》和《难经》，以气血学说为立论依据，继承了葛洪、《千金要方》和《外台秘要》等骨科方面的学术成就;以整复、固定、活动和内外用药为治疗骨折的大法;对开放骨折，首先冲洗伤口，后行手法整复骨折或扩创复位、缝合伤口、小夹板外固定和内外用药的治法。书中总结运用的整复骨折方法有切开复位和“相度”、“忖度”、“拔伸”、“撙捺”和“捺正”，也即手摸心会、拔伸牵引、端提挤按等主要整骨手法。其小夹板局部外固定和固定与活动相结合的治疗观点，成为后世一千多年骨折治疗的原则准绳。蔺道人对骨折治疗，既重视固定，也注意活动关节。他指出：“凡曲转……将绢布包之，后时时运动，盖曲则得伸，得伸则不得屈，或屈或伸，时时为之方可”。同时明确指出，夹板固定，要到骨折愈合方可。“骨生牢稳方去夹”。这些实践经验，将骨折固定法和练功活动结合起来，从而奠定了骨折治疗动静结合的观点原则。

宋、元时代对骨折脱位的治疗，已认识到首要目的是恢复原来的解剖关系，称为“接筋续骨”。《圣济总录》折伤门：“坠堕倒仆，折伤蹉跌，……究图疗治，小则消肿而伸挛，大则接筋而续骨”。说明凡跌扑损伤、骨折脱位，研究它的治疗方法，轻者需消肿舒筋，对骨折脱位的重症，就必须接续骨折和续筋。这样骨、关节“联续缠固，手所以能摄，足所以能步，”恢复原来的功能。同时强调了对骨折脱位首要治法是复位的重要性，“凡堕跌仆，骨节闪脱，不得入臼，遂至蹉跌者，急须以手揣搦，复还枢纽，次用药调养，使骨正筋柔，营卫气血，不失常度，加以封裹膏摩，乃其法也”。其中，复位后，“骨正筋柔”，才能保证“营卫气血，不失常度”。从理论上，证明了手法复位的重要性。危亦林在《世医得效方》中除运用蔺道人的五法之外，还创造了“悬吊”的复位技术，用于脊椎压缩骨折，“未直则未归窠”的过伸复位原理，不仅在我国医学史上是先例，在世界医学史也是创举。

明清时期对骨折的复位方法，是运用闭合的手法复位为主[4]。所谓手法，《要旨》说：“夫手法者，谓以两手按置所伤之筋骨，使仍复旧也”。在手法的施行时，明代以后已注重手法要轻、巧、稳、准，注重软组织的保护。如王肯堂说：“用药固不可差，而整顿手法尤不可孟浪”。《要旨》精辟指出：“但伤有轻重，而手法各有所宜，其痊可之迟速，及遗留残疾与否，皆关于手法之所施得宜，或失其宜，或未尽其法也”，“法之所施，使患者不知其哭，方称为手法也”，这些论述非常具有代表性，证明了正确运用手法，是正骨医生的主要基本功。

3 外固定器具和固定技术的发展

战国至汉时代形成的“形不动则精不流”的思想观点，对骨科的治疗学产生深远的影响，尤其是对骨折的治疗，无论当时的包扎固定法及后世发展起来的夹板固定法，始终为“形不动则精不流”的重视运动的思想观点所主宰，可谓奠定了两千年发展的基石[5]。故骨折的固定始终围绕着可靠固定而不影响肢体活动这一指导思想。

“裹帘”即蔺道人的“绢片”，也是晋代以前固定骨折的主要器材。自唐以后，用绢布为材料的包扎用的“裹帘”，多用于“悬腕”及包扎固定关节部位骨折或脱位[6]。所以《正骨心法要旨》说：“因患处不宜他器，只宜布缠，始为得法，故名裹帘”。所谓“始为得法”，即这种固定物，能够既起固定作用，也能使关节有一定的活动度。这种固定方法的运用，体现了“动静结合”的治疗观点，所以称为“始为得法”。

明、清时期，外固定的器具、外固定的方法都有很大的发展，绢布包扎固定效果满足不了人们对骨折治疗更进一步的要求，因此，出现了新的外固定方法——超关节外固定夹板。而且，在理论上也认识到外固定对骨折治疗的重要性，即通过外固定，不仅能维持骨折复位的效果，还有辅助复位的作用[7]。《正骨心法要旨》指出：“跌仆损伤，虽用手法调治，恐未尽得其宜，以致有治如同未治之苦，……爰因身体上下，正侧之象，制器以正之，用辅手法之不逮，以冀分者多合，欹(倾斜)者复正，高者就其平，陷者升其位;……再施以药饵之功，更示以调养之善，则正骨之道全矣”。可见，固定的方法也依据骨折的不同部位，分别应用不同的固定技术。

4 近代创伤的革命

中国著名骨科学家方先之(1905—1968年)和他的学生尚天裕教授及他们在天津医院的同事们，自1958年起，虚心学习当地著名中医苏绍三(1906—1964年)的正骨经验，并博采国内各地中医骨科之长，运用解剖、生理、病理、生物力学等现代科学知识进行去粗取精、去伪存真，通过实践总结出新的正骨八大手法[8];研制成功新的小夹板外固定器材;并根据骨折愈合过程的不同阶段，结合中医传统的练功经验，总结出一套功能锻炼方法;到1962年，初步取得临床实践的成功，形成了一套中西医结合治疗骨折的新方法。

中医的局部包扎固定方法，体现了骨折愈合所要求的“动静”结合原则。因为它只固定受伤局部，而不固定骨折部的上下关节。方先之和尚天裕利用有弹性的纸垫和小夹板，把骨折局部固定起来，即可保证整复后的骨折位置，限制骨折断端的活动，尤其是对骨折愈合不利的活动能得到有效控制，又能让肢体和肌肉进行必要的生理活动。当肢体活动时，外固定随着肢体一起动。由于纸垫的压力和固定夹板的弹性作用，使肌肉收缩活动所产生的内在动力，传达到骨折断端，使骨折端之间产生一种对向挤压的作用。这种作用能保持和促进骨折的复位，是一种生理刺激，对骨折的愈合是有利的。

国外外固定离不开穿针，中医采用的压垫技术有别于国外多针结构，是中国骨伤新疗法的显著特点之一[9]。小夹板的生物力学研究结果表明：布带约束力是小夹板的主要动力来源，纸压垫相对集中了夹板压力，是小夹板治疗骨折的精髓和主导作用力量[10]。中国骨伤新疗法临床生物力学研究证实，压垫技术不但是中医骨伤夹板固定的进一步发展，而且普遍应用于具有中国特色的外固定中，无论是侵入性还是非侵入性的外固定，压垫技术无处不在体现着。临床实践结果说明，压垫技术只要应用得当，同样可以满足临床需要。

1966年方先之、尚天裕等总结了自己的临床经验，吸取国内同行的长处，编著《中西医结合治疗骨折》一书，从而奠定了中西医结合治疗骨折的临床基础。提出了“动静结合”、“筋骨并重”、“内外兼治”和“医患合作”治疗骨折的四大原则，是中国骨科发展史上的又一里程碑。

参考文献

1 石筱山.从医史中认识祖国伤科成果.上海中医药杂志，1955，(9).

2 李经纬.《诸病源候论》在医学科技上的贡献.新医药学杂志，1978，(8).

3 陈邦贤.南史医学史料汇编.中华医史杂志，1955，(4).

4 韦以宗.中国骨科技术史.上海:上海科学技术文献出版社，1978.

5 李经纬.中国古代外科成就.科学史集刊，1963，(5).

6 韦以宗.祖国医学治疗骨折理论的研究与探讨.中华外科杂志，1961，(1).

7 叶衍庆.祖国正骨科的科学成就.中华外科杂志，1957，(2).

8 孟继懋.新中国骨科的成就.中华外科杂志，1959，(9).

9 尚天裕. 尚天裕医学文集.北京：中国科学技术出版社，1991.

对中医骨伤科的认识篇2

[关键词] 急诊；漏诊；骨折；原因分析

[中图分类号] R445 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721（2011）05（c）-172-02

及时准确的诊断是急诊创伤性骨折患者取得良好治疗及恢复的关键。骨折依据创伤史、出血、畸形及功能障碍等专有体征及X线片并不难做出诊断[1]。但急诊科接诊骨折患者常病情复杂、创伤重，就诊时问诊短暂及部分医生临床经验不足、X线摄片不规范等诸多因素，都会造成急诊漏诊。漏诊不但会延误创伤骨科疾病的治疗，也直接关系患者的预后，甚至因为漏诊而导致残疾，引发医疗纠纷。为减轻患者的痛苦和经济负担，避免因漏诊引起的医疗事故和不必要的医疗纠纷，现将本院2008年1月～2010年12月17例急诊创伤性骨折X线摄影漏诊患者进行回顾性分析，以提高认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料

17例漏诊患者中，男11例，女6例，年龄14～75岁，平均44岁。漏诊延误诊断时间为1 h～10 d，平均3.8 d。

1.2骨折漏诊标准

急救初次评估时未怀疑或未发现骨折；入院记录中与创伤复苏记录中未被记录的骨折；二次评估或查房后发现的骨折；在复诊时发现与创伤有关的骨折[2]。

1.3调查方法

按照1.2骨折漏诊标准挑选出骨折漏诊的病例，结合临床病例记录，对其漏诊原因进行分析并作统计性处理。

2 结果

2.1骨折部位与骨折漏诊的关系

17例漏诊患者中，其中，四肢骨折7例，占41.2％；肋骨3例，占17.6％；脊柱3例，占17.6％；骨盆骨折3例，占17.6％；髋关节骨折1例，占5.8％。结果表明，漏诊的骨折部位主要以四肢为主。

2.2损伤严重程度与骨折漏诊的关系

17例骨折漏诊患者中ISS25分1例，每组损伤程度两两相比均具有统计学差异（P

3 讨论

3.1漏诊原因

3.1.1 病史采集由于急诊接诊的骨折患者大多病情紧急，特别是在急诊量大的时候，全面详细询问收集病史对急诊医生存在很多困难。骨折患者一般具有典型体征，特别对于四肢骨折，肢体畸形往往显而易见，诊断容易。而医生将询问病史往往侧重在开放伤口或疼痛严重、畸形明显的部位，从而忽视对疼痛较轻、畸形不明显部位的询问，以至遗漏合并伤，特别是比较隐蔽的损伤。

3.1.2 多发伤患者漏诊由于多发伤的患者就诊时伤情复杂，伤势严重，甚至有致命创伤。因此在诊疗过程中往往注重危重疾病的抢救，有时往往来不及做全面、细致的检查，是漏诊的主要原因。合并昏迷、休克的患者不能叙述其病史、症状，没有明确主诉；许多专家认为，在病情不稳定、意识不清、查体不合作和多发伤等情况下，造成一定数量的漏诊是不可避免的。所以对多发伤患者在急救治疗中要进行动态观察，只要病情允许就应及时做全面仔细的检查，条件许可时要做必要的X线摄片检查，以明确诊断。

3.1.3医源性因素医生临床经验急诊科医生并非全部是专业骨科医生，对骨科疾病的诊治经验不足，对一些少见、罕见的骨折缺乏认识。由于经验不足，加之X线片摄片不规范，易漏诊。①对于一些儿童的骨外伤，其X线表现与成人有一定的区别，一些年轻医生因经验不足而不能认识，从而产生漏诊。儿童的骨折因其生理因素，有时单纯患侧的X线片不能确诊，此时可以加摄健侧对照，常有意外发现。例如，儿童的骨骺分离骨折和长骨两端的撕脱骨折有时候必须加摄健侧对照。②有时读片时不够全面，重点只放在了临床医生申请的部位上，而忽视了X线片包含的其他信息，产生漏诊。如本科的一个胸部外伤病例，诊断时只注意了肋骨骨折，而很明显的锁骨骨折却视而不见。③不结合临床，有时候患者临床症状十分明显，功能障碍十分突出，对这类患者X线检查阴性的，应要求其作进一步检查或短期内复查。④不重视骨折的间接征象，即关节积液和脂肪线的移位。例如，肘关节骨折出现脂肪垫征。在肘关节侧位片上很容易看到被推移向前或向后的透亮脂肪条状阴影，尤其是后方的“脂肪垫征”应强烈提示有骨折的可能。

3.1.4影像学检查X线摄片不规范，包裹范围不够也是造成骨折漏诊的常见原因。虽然X线片可以发现绝大多数的骨折，但仍有不少骨折因部位比较特殊或骨折征象不明显而漏诊，当临床上骨折症状比较明显而X线片上无明显骨折征象时，必须注意短期复查的重要性。某些骨折因断端无移位或投照位置关系等原因，骨折当时骨折线难以显示，骨折7～l4 d后因断端骨质吸收或断端错位而易于显示骨折线，尤其对于局部疼痛等症状不消失者必须复查。

3.2骨折漏诊的部位

多见于躯干及邻近部位的损伤和同一肢体的多发骨关节损伤。客观上，骨折引起的症状和体征对相邻部位损伤的症状和体征有一定的干扰和掩蔽作用，如不认真查体，很容易发生漏诊。这些部位活动范围小，功能障碍及畸形表现不显著，伤势较重的患者不能翻身配合，难以检查，往往一种损伤掩盖了另一损伤，易发生漏诊[3]。

3.3 漏诊的预防

3.3.1 仔细体格检查系统仔细的体格检查是防止漏诊的关键为减少漏诊的发生，Enderson提出“创伤病人的三次检查法”[4]。对不能主诉的患者尤为重要，不能满足于明显创伤的诊断。临床经验显示系统全面的体格检查是减低漏诊率的有效措施。

3.3.2 注意小骨及关节部位对多发伤尤其是交通伤的患者，在关注主要创伤的同时，不能忽视手、足、脊柱等小骨部位及关节部位的检查，以致漏诊造成延误诊治。

3.3.3 早期检查对可疑部位要早期行X线检查，许多骨折部位往往不在同一平面，这就要求拍片的范围要够大，能包括上下关节，以免漏诊。

3.3.4 培养临床医师严谨的工作习惯文献指出78％漏诊的发生与医师的工作态度是否严格细致、工作作风是否科学认真有更为密切的关系。

总之，由于急诊医疗工作复杂，以及以上各种主客观因素的影响，许多急诊骨折的漏诊是很难避免的，但应该尽量避免多次犯同样的错误，降低漏诊率。不断丰富自己的理论知识和总结临床经验，提高临床技能，更好地为患者服务，降低骨折漏诊的发生率。

[参考文献]

[1]李东升,王俭.急诊骨折漏诊相关因素分析[J].中华现代外科学杂志,2008,5(2):121-123．

[2]黄小林.多发性创伤急救中骨折漏诊原因分析[J].Aerospace Medicine,2010,21(8):1398．

[3]李孝香,李新,马印祯.32例骨折漏诊分析[J].中国临床医药研究杂志,2004,1(17):12285．

[4]Dussa CU,Soni BM A.Hidden injury casereport[J].Emergency medicine journal,2004,21(3):390-391．

对中医骨伤科的认识篇3

【关键词】 创伤性；骨关节炎；医学鉴定

【中图分类号】D919.4 【文献标识码】A 【文章编号】1003-8183（2013）11-0207-02

创伤性骨关节炎是骨科临床常见的疾病类型之一，临床症状主要表现为受累关节疼痛及不同程度的股关节活动障碍，严重者可能出现严重的骨关节畸形，甚至导致终生残疾。随着外伤、交通事故的发生率逐年增多，发生创伤性骨关节炎的概率也明显增大。在现阶段的临床医学研究中，尚不完全清楚创伤性骨关节炎的发病机制，从而导致法医学鉴定中面临较多的难题。本文回顾性分析52例创伤性骨关节炎法医学鉴定案例，现将相关内容报告如下。

1 病历资料

本次研究的资料来自于2005年-2012年间我院鉴定的52例创伤性骨关节炎案例，所有案例均有完整的基本情况介绍、病例资料、影像学检查资料，以及相关客观检查资料，以确保研究的真实性、全面性。52例病例入院后均经过CT、X线、MRI、关节镜等影像学检查，并根据病例的致伤原因、损伤部位、临床症状等确定创伤性骨关节炎的级别。

2 结果

2.1一般情况：本次研究共统计52例创伤性骨关节炎案例，占同期活体鉴定案例的4.93%（52/1054）。其中男性33例（63.5%），女性19例（36.5%）；年龄3-69岁，平均（39.8±3.5）岁。

2.2致伤原因与损伤部位：致伤原因：交通事故致伤28例（53.9%），工伤事故致伤11例（21.2%），高空坠落伤8例（15.3%），纠纷互殴致伤5例（9.6%）。

损伤部位：膝部骨折19例（36.5%），踝部骨折10例（19.2%），足部骨折7例（13.5%），膝部韧带、半月板损伤7例（13.5%），髋部骨折4例（7.7%），肩部损伤3例（5.8%），掌骨骨折1例（1.9%），小指骨折1例（1.9%。

2.3放射学分类、临床表现

由表1可见，创伤性骨关节炎的放射学分类与临床表现之间无明显的内在联系。

2.4法医学检验结果：经查阅与分析病例相关临床资料，根据《临床法医学鉴定指南》[2]中的相关标准，对所有病例进行法医学鉴定。52例病例中认定为创伤性骨关节炎50例（96.2%），2例因损伤后3个月内即临床确诊为创伤性骨关节炎，故未进行法医学鉴定。

3 讨论

创伤性骨关节炎是骨科临床的常见病，在我国的总体发病率较高，多发于中老年人，严重影响患者的身体健康与生活质量。在1995年召开的“国际骨性关节炎会议”上，各国医学专家、学者经过不断的研讨确定了骨性关节炎的定义，即发病原因主要是生物学与力学因素的共同作用，导致人体关节软骨细胞、软骨下骨、细胞外基质之间的平衡受到影响，最终造成疼痛或功能障碍[3]。创伤性骨关节炎是骨关节炎的继发症状，期发病机制目前尚未完全了解，客观增加了临床诊断级法医学鉴定的难度。本文结合临床检查、诊断，从法医学鉴定的角度进行研究，获取了一定的研究成果。

在本次研究中，笔者查阅了《医疗事故处理条例》、新《刑事诉讼法》、《刑事技术鉴定规则》等相关规范，其根本目的是确保法医学鉴定过程及结果的科学性、可靠性、合法性。另外，笔者对临床医学、法医学进行了区分，虽然两者均属于现代医学的分支学科，但是法医学重点是解决与法律相关的医学问题。因此，在法医学鉴定中，必须考虑到法律层面的规定与要求。

在创伤性骨关节炎的检查与诊断中，影像学资料仍然是重要的诊断依据，病例的临床症状、表现只能作为辅助检查项目。从法医学鉴定的鉴定的角度而言，笔者总结了如下需要注意的事项：1）明确病例的外伤史，由于部分病例曾出现关节炎、软组织挫伤、骨关节损伤等外伤，在鉴定创伤性骨关节炎时必须考虑到这些问题。特别是对于病例骨关节相邻部位的骨折、关节内组织韧带或半月板损伤等症状，在法医学鉴定中应认真查阅影像学检查资料，从而保证鉴定结果的全面性；2）确定科学的鉴定标准，在本次研究中主要是参照《临床法医学鉴定指南》中的相关标准，但是其中并未给出十分明确的鉴定标准，部分鉴定项目或内容需要鉴定人员根据实际情况、个人经验级相关临床资料去确定，这客观加大了鉴定的难度；3）认真观察病例的临床表现，创伤性骨关节炎早期病例多表现为淤血、肿胀、局部疼痛、不同程度的功能障碍，在法医学鉴定中应根据医护人员提供的相关资料或者现场查看等方式，对病例的临床表现进行确认，这是保证准确鉴定的重要因素之一；4）在创伤性骨关节炎的法医学鉴定中，年龄在50岁以上，且患有原发性骨关节炎的病例数量明显增多，在本次研究中均给予鉴定；5）在病例的病程发展过程中，早期临床诊断为创伤性骨关节炎的病例在法医学鉴定中不予确定，本次研究中出现2例此类情况的病例。

综上所述，由于人体多数骨关节的生理功能较多、解剖结构复杂，对于创伤性骨关节炎的法医学鉴定需要综合考虑多方面的因素、条件，否则难以保证鉴定结果的真实性、科学性、准确性。作为一名法医工作者，我们要深入了解相关法律、法规，掌握更多的临床诊治方面知识，这是更好完成法医学鉴定工作的重要基础。另外，结合本次研究，笔者认为在创伤性骨关节法医学鉴定中，还应进一步探讨更为明确、具体的鉴定标准、排除标准、检验标准，从而使得此类关节损伤的法医学鉴定更符合实际工作要求。

参考文献

[1] 邱贵兴.骨科学高级教程[M].北京：人民军医出版社，2010：557-559.

对中医骨伤科的认识篇4

【关键词】 神经外科;环钻术

环钻术(trepanation)就是在颅骨上打孔、暴露颅内结构的外科手术[1],现有考古学证据表明这是人类历史上第一个神经外科手术,这一手术最早可以追溯到公元前10000年[1,2]。随着人类历史的进步,环钻术也得到了发展和完善,以至于今天现代神经外科开颅术中仍然能够看到它的影子。

1 环钻术的概念[1~3]

环钻术这一术语起源于希腊文“τρυπαυου”,意思是钻孔、钻头或环钻。它的确切定义是:为了医学和神学的目的,在颅骨上钻孔、暴露颅内结构的过程。它含有4项技术内容:(1)环形钻孔去除颅骨(图1a);(2)钻孔后刮除或挖除颅骨(图1b);(3)在颅骨上做4个垂直的直线切割,去除一块方形的颅骨(图1c);(4)在要切除的颅骨周围钻若干小孔,然后将这些小孔通连以去除中间的颅骨(图1d)。在世界各大洲的考古活动中,如中美洲、南美洲、非洲、亚洲、欧洲和太平洋岛国均发现有实施环钻术的证据,表明当时环钻术的应用十分广泛,几乎遍布世界各地。

2 环钻术的发展

2. 1 新石器时代中、早期的环钻术[1~6] 新石器时代中、早期人们使用尖锐的石头进行环钻术,手术的目的是治疗小儿癫痫和头外伤造成的颅骨骨折、癫痫和头痛。那时候人们认为癫痫的原因是颅内存在邪恶的幽灵,通过环钻术将头颅中邪恶的幽灵释放出来就能缓解癫痫发作。另外,考古学家发现环图1 环钻术的方法

钻术的部位多见于左颞及前额,因而推测手术的目的是用来治疗头外伤,因为古代战场上右利手敌人易造成被攻击者左颞受伤,攻击也多来自前方造成前额受伤。考古学家还发现有的环钻术部位有骨折线,这是环钻术用于治疗头外伤更为可靠的证据。这个时代人们使用环钻术除了用于医疗目的外,也用于宗教活动、驱除妖魔。早在10000多年前人类就能进行这种开颅手术实在是一个奇迹!但更让人惊奇的是手术后居然有很多受术者能够存活。考古发现很多实施环钻术的颅骨钻孔边缘有新生骨形成(图2),这表明受术者术后存活了相当长的时间。Julio对400个秘鲁出土的实施过环钻术的颅骨研究发现,250个颅骨钻孔边缘有新生骨生成的证据,也就是说超过50%的受术者术后存活了相当长的时间。考虑到有些环钻术是在伤者死后进行的,所以有人推测术后存活率为70%左右。在美国和加拿大的考古发现环钻术后存活率高达90%。图2 秘鲁出土的公元前约2000年的颅骨,显示钻孔周边有新生骨形成

2.2 新石器时代末期的环钻术[1,2,7,8] 新石器时代末期古希腊出现了一位伟大的医学家、科学家和思想家--Hippocrates。Hippocrates(公元前460-377,图3)生活在古希腊文明最辉煌的时期,对包括环钻术在内的人类医学起到了革命性的推动作用。Hippocrates是第一个将医学和神学、巫术区分开的人,他反对以前人们认为疾病是由于邪恶的幽灵造成的观点,认为疾病的形成是有客观原因的,医学是一门不同于神学的科学。他在治疗病人时强调详细了解病史、仔细观察和检查、对外伤要进行触诊,然后确定治疗方法和判断预后。这些与现代医学诊疗病人的过程基本一致,因而后人将Hippocrates称作医学之父。Hippocrates不仅善于治疗疾病,还注重经验总结和理论研究,一生中写下了大量的医学文稿。他这些文稿被后人于古罗马时代(主要于117-138年)收集整理成为一部医学巨着--《Hippocrates文集》(图4)。这部文集收录了Hippocrates70篇各种题材的文章,包括教材、讲稿、研究记录、哲学散文和各种治疗经验。这些文章不仅包含有医学方面的内容,也涉及伦理学并阐述了医学与哲学的关系以及医学不同于神学的观点,其中《希波克拉底誓言》(Hippocratic Oath)仍是今天医学生的必修课。Hippocrates所处的年代战争频发,当时包括Hippocrates在内的医师有很多接触和处理头外伤病人的机会,这促进了人们对头外伤治疗的进步。Hippocrates对人类神经外科的贡献是他于公元前400年前后写成了《头外伤》(On Injuries of the Head)。书中对头外伤进行了人类历史上第一次分类并提出了不同类型头外伤的治疗方法。Hippocrates将头外伤分为6类:(1)线形骨折;(2)颅骨挫伤;(3)凹陷性骨折;(4)凹痕骨折,即兵器打击颅骨造成外板凹陷,但内板完整;(5)远处骨折,既伤口远处的骨折;(6)颅缝处损伤。

对线形骨折、颅骨挫伤、凹痕骨折和远处骨折Hippocrates提倡用环钻术进行治疗,但奇怪的是他反对用环钻术治疗凹陷性骨折。Hippocrates认为同样外力造成的颅缝处损伤较其他部位的损伤更为严重,预后较差。在用环钻术处理颅缝处骨折时要避开颅缝,不能在颅缝上钻孔,这与现代神经外科学的观点一致,但Hippocrates没有解释为什么要这样做。在处理头外伤时Hippocrates也提倡使用切开技术,既将伤口延长扩大,目的是便于检查骨折情况,选择治疗方法。也有学者认为切开技术有利于引流,减少感染的发生。在那个时代Hippocrates就观察到颞部血供丰富,因而不提倡在颞部使用切开技术,同样道理Hippocrates也禁忌在颞部实施环钻术。Hippocrates不仅提倡用外科手术处理头外伤,也重视外科干预的时机。他主张对头外伤应尽早实施环钻术,对伤情较重或暂时不能明确诊断的头外伤应将伤口切开扩大,然后用煮熟的面粉和醋做成的糊剂充填伤口,24h后重新检查伤口,对有指征的骨折实施环钻术,手术一般应在伤后3天内完成。Hippocrates除了用环钻术治疗头外伤外,还治疗颅高压造成的视力障碍。Hippocrates在他的着作中写道“没有明显眼部疾患出现视力障碍时,应在顶部切开头皮实施环钻术,释放下面的液体--这是这种疾病的治疗方法,治疗后病人能够好转。”新石器时代末期用于环钻术的手术器械也有了很大的进步,由原来的石器演变成了青铜器,由原来单一的钻演变为多种器械并用。Hippocrates描述的环钻术手术器械主要有4种--普通钻、带锯齿的钻、探条和骨刮匙。普通钻用于钻孔,带锯齿的钻可锯除颅骨,探条用来探察钻孔的深度和钻孔底部骨质的活动度,防止损伤硬膜;骨刮匙用于探察伤口和刮除挫伤的颅骨。在那个时代环钻术手术技术也有了长足的进步。Hippocrates强调:钻孔需要耐心和时间,钻孔过程中要不时地停下来观察和用探条探察钻孔的深度和剩余骨的活动度,防止损伤硬膜。那时环钻的性能已大大优于以往的石器钻,钻孔速度加快,钻孔过程中会产热,因而Hippocrates提倡钻孔时要不时地用水降温。Hippocrates所处的年代不允许解剖人体,人们只能通过对人体的观察和外部触诊来了解人体解剖学知识,有时也通过动物解剖来推断人体结构。因而那时候人们对人体的解剖结构了解不多,在Hippocrates遗留下来的着作中仅有对颅缝的 描述。他认为人的颅骨上有3条颅缝,分别呈希腊字母的“χ”、“τ”和“ι”形。图3 Hippocrates(公元前460-377)雕像图4 《Hippocrates文集》封面照片 2.3 Hippocrates之后的环钻术[1,2,9,10] Hippocrates之后环钻术不断地得到传播和发展,但不论是手术适应证还是手术技术、手术器械以及相关的解剖研究都进步不大。直到公元2世纪人类医学史上出现了另一个里程碑式的人物--Galen,环钻术的发展才得到了又一次的飞跃。Galen(公元129-200,图5)出生于土耳其一个知识分子家庭。他的父亲是位建筑师,但对医学也很感兴趣。在家庭的熏陶下,Galen进入医学院校学习,先后学医8年,28岁时被指派做专门为角斗士治病的医师,从而积累了大量治疗外伤,特别是头外伤的经验。6年后Galen来到了当时世界上最发达的罗马帝国,由于他出类拔萃的医术,很快就成为了皇家私人医师。在皇权的保护和支持下Galen进行了大量的医学研究和教学,并写下了大量医学着作。Galen的着作包括讲稿、论文和书籍,总计超过400万字。Galen十分推崇医学实验,包括解剖学、生理学和治疗学的实验,由此将过去的经验医学转变成为经验加实验的医学。图5 Galen(公元129-200)画像

Galen十分强调解剖的重要性,在他的着作中有这样的描述,“一个人(可能指外科医生)如果不了解重要神经、肌肉、血管的位置,他很可能造成病人的残疾甚至死亡。”他解剖了大量类似于人的动物,如猿、猴等,并派他的学生到战场上解剖战死的敌人的尸体,从而获得了大量解剖学知识。在神经解剖方面Galen首次描述了胼胝体、脑室、中脑导水管、穹隆、顶盖、松果体、垂体和颅神经。通过实验Galen还发现了周围神经与脊髓的关系、神经和肌肉活动的关系以及部分颅神经的功能。

环钻术在Galen所处的时代也获得了巨大的进步,首先是手术适应证得到了扩展,其次是手术器械得到了改进和增加,手术技术进一步提高。Galen不仅将环钻术用于治疗,也用来进行实验研究。例如他用环钻术打开动物的头颅,压迫脑室观察动物的反应。在头外伤的治疗上Galen主张各种骨折包括凹陷性骨折都适合用环钻术治疗,手术的目的是去除或撬起骨折片、缓解颅内压、清除颅内血肿、引流颅骨下面的脓液。Galen也是脑积水研究的先锋,他首次对脑积水进行了分类,并用环钻术进行治疗。1995年在罗马市郊的一次考古研究中发现了用环钻术治疗脑积水的实物证据。当时发现行过手术的颅骨骨窗位于额顶部,范围达5cm×5cm。Galen描述的环钻术手术器械除了钻外还有骨钳(图6)、骨撬(图6)、骨凿和硬膜保护板。当时所用钻最大的进步是有了硬膜保护装置,这个装置主要是通过限定钻头的长度保护颅骨下的结构。骨钳能够更安全的取除颅骨,骨撬用于撬起凹陷的颅骨,骨凿用来扩大骨窗和去除颅骨。在手术过程中,将硬膜保护板通过骨折线深入到颅骨和硬膜之间,用于进一步的硬膜保护。图6 Galen描述的骨钳(上)和骨撬(下)

对中医骨伤科的认识篇5

关键词：骨错缝诊治手法

【中图分类号】【文献标识码】【文章编号】1008-1879（2012）12-0067-01

骨错缝属中医骨伤学范畴，是指关节面间的微小错移，在史料记载中既非骨折也非脱位，而属于骨缝开裂、骨节间微小错落不合缝等情形，或伴有筋腱滑移从而影响关节功能，其在临床上十分常见。但目前对于骨错缝的诊断及治疗尚未形成共识[1]，笔者谨此试作探讨以就正于同道。

1骨错缝的临床特征

骨缝即骨骼结合部的缝隙，中医称之“骨解”（《素问·骨空论》），王冰注释认为其间或涵纳经络 。在现代骨关节学中骨缝属不动（或微动）关节类，是骨骼之间借助结缔组织、韧带或膜相连的结构，根据其形态分为锯状、齿状、鳞状、翼状及平面或夹和缝等。由于发生骨错缝的程度不同，其相应部位势必有形态和功能的变化，中医谓之为形气之变，这些变化或微或显或可感或可征。因而，在临床上便有了不同的认识，如“骨缝间微有错落”、“骨缝参差”、“骨缝开错”、“骨缝叠出”或“骨缝裂开”等，并或伴现“筋骨缝纵，挛缩不舒”、“腰筋僵硬”、“为肿为痛”，甚则“俯仰不能、疼痛难忍”等[2-4]。

近代有学者[5]认为，中医骨伤中的错位（骨错缝）虽属临实，但X线摄片常不能显示，即或关节间隙有1～2mm的移动，亦不足以提供明确证据，或可统归于“关节功能紊乱症”类。但也有学者[6]根据在对患部施行手法整复时，伴随着关节弹响声发生而出现的舒适感，则肯定了骨错缝的两种情况：一是骨节间正常解剖结构的微小错缝，其改变比半脱位要轻所以在X线片上不能得到反映，但解剖结构病理改变以后影响到生理功能，故出现肿胀疼痛；二是情形较重时的骨缝发生参差不齐或半脱位，在X线片上可以显示，其肿胀疼痛也比较显著。对此，我们认为只要把握骨错缝发生后的表现特征，非必依赖影像学征象，而凭医者的双手触诊亦可作出临床诊断。

2骨错缝的触诊手法

对于骨错缝，唐代蔺道人在《仙授理伤续断秘方》中记载“凡左右损处，只相度骨缝，仔细捻捺，忖度便见大概。” 清代吴谦在《医宗金鉴·正骨心法要旨》明确提出了“若脊筋陇起，骨缝必错，……或因跌仆闪失， 以至骨缝开错，……为肿为痛。”《伤科汇纂》载有“脊背腰梁节节生， 原无脱髎亦无倾， 腰因挫闪身难动， 背或伛偻骨不平。大抵脊筋离出位， 至于骨缝裂开弸……”。凡此均已言明可触诊骨节或椎节等的位置、排列，发现其异常的凸凹不整等。

生理学研究表明，人的视敏度优于手指端的触觉分辨力，但是对于立体形态变化，用手触诊获取的是立体的物象信息，较之x线摄片提示的平面影像信息要丰富。触觉是人的第六感官，具有精确地定位作用。 因此，在躯体发生骨错缝时，就可以通过医生的手感知患者病变局部关节、骨缝、肌肉等的形态、韧度、温度或动度等，作出相应诊断。正如《伤科大成》等所述“骨有截断、碎断、斜断之分， 骱有全脱、半脱之别， 筋有弛纵、卷挛、翻转、离合……”，“虽在肉里，以手扪之，自悉其情。”

骨错缝的触诊手法要点为：指触掌触结合，由轻渐重用力，左右上下对比，筋肉骨节循摸，动态静态兼作。以颈椎小关节错缝的触诊为例，其触诊过程是：医者双手拇指分别置于患者颈部病变处棘突两侧，由皮层渐向下用力，借助指感触摸肌肉有无紧张、棘突有无歪斜、两侧横突是否等长，通过痛点左右上下比较，寻摸肌肉骨节有无改变，并使颈椎稍行屈伸或侧屈活动，即可了解有关错缝情况。在进行触诊检查时，患者应处在放松。必要时可据需要摆放或活动肢体关节在适当。

3骨错缝的调治手法

骨错缝的治疗以手法为首选。《医宗金鉴》云：“或有骨节间微有错落不合缝者……惟宜推拿，以通经络气血也”，即言用舒筋通络按摩法来治疗“筋出槽”与“骨错缝”，同时还提出病变“虽在肉里，以手扪之，自悉其情。手随心转，法从手出……使患者不知其苦”，文中指出了手法调治骨错缝的作用、原则及要领。但在具体施治时，尚需根据错缝部位不同区别对待。

譬如脊柱后关节错缝，其颈椎段的小关节面多呈水平位，易发生关节的不称、不稳，治疗多采用相应的坐位侧屈或前屈微调手法；胸椎段的小关节面多呈额状面，且由于与胸廓相连，在临床上以第2～7胸椎节段相应的肋横关节错缝为多见。当错缝发生后，局部突然疼痛有明显压痛点，并沿病变相应的肋骨向前胸放射，伴有轻度肿胀，旋转活动有不同程度限制，呼吸不畅。临床治疗手法有多种形式，其中较常用的一种是俯卧位扳法：病人取俯卧位， 医者一手掌根置于患处向下按压，另一手握住患者肩头由前向后斜扳，两手交错相互用力配合使患外产生前后活动，当手掌下有错动感时即示关节错位已整复完毕；腰椎段的小关节面呈矢状位，骨错缝常见的部位为第5腰椎至第1骶椎之间，治疗的手法一般有腰部的后伸扳法和侧扳法两种。对于骶髂关节的骨错缝，因其关节面呈耳状分为上下两部，若腹直肌强烈收缩可致髂骨的关节面在骶骨上向前扭转；股后肌收缩可使髂骨的关节面向后扭转亦即作反时针方向旋转；若暴力施于骶骨下部，可使骶骨的关节面向前旋转，而暴力若旋于骶骨上部可使骶骨关节面向后旋转。所以在治疗时，对髂骨前下移位型采用屈膝屈髋法，髂骨后上移位型采用后伸扳手法。

一般在调治骨错缝时，通过对患处施加相应的拔伸（牵引）、拨离，再巧施旋转、按压、斜扳等手法，使偏离的筋腱与错位的骨缝得以矫正，从而达到调节气血、平衡阴阳之目的。这充分体现了中医“筋柔才能骨正，骨正才能筋柔”的理论思想，并贯穿于诊治骨伤疾病的始终。

4关于骨错缝诊疗的评价

关节错缝类伤损及引发的相关病变在临床十分常见，但由于其关节结构及病理变化的特点，在其诊疗方面应加强相关项目的规范性。我们认为诊断上应注重表现与检查结合，明确病变的部位、类型和程度；选择手法时要根据关节的结构与生理特性，合理掌握治疗手法的发力方向、力度及施治，尤其要注意手法操作的安全性；对于相关疗效指标观察及评价标准应该给予规范。

综上，在中医骨伤学中“骨错缝”无论作为病名或病机都是客观存在的，中医的治未病理念要求对此应予重视。在目前暂乏对其影像诊断共识情况下，在临床上充分发掘丰富中医触诊、治疗手法的应用尤显必要。当然，运用先进的技术手段对其加以研究及规范评价，更是不可或缺的。

参考文献

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[2]吴谦，等.医宗金鉴[M].北京：人民卫生出版社，2006

[3]钱秀昌.伤科补要[M].上海：上海科学技术出版社，1958

[4]胡廷光.伤科汇纂[M].北京：人民卫生出版社，2006

[5]叶衍庆.魏指薪医师伤科手法应用指征及疗效机制[C]：上海市伤科研究所论文汇编.上海：上海科学技术出版社，1964：53-57

对中医骨伤科的认识篇6

耳濡目染，从小立志学医

出生于一个医者世家的程灏，自小就经常听大人们讲：人吃五谷杂粮没有不得病的，医生这一职业是人人羡慕的“铁饭碗”。受到当医生父母的耳濡目染，让他幼小的心灵对穿上白大褂无比神往。

回忆起小时候的情景，程灏医师仍记忆犹新，“那时候我和父母住在医院宿舍，父亲经常夜晚被叫去做手术、抢救病人。第二天早上回到家总是带着成功的喜悦讲给我和母亲听，手术做得如何如何漂亮，抢救的怎样怎样成功。”这让他被医生这个能救死扶伤、讲仁慈、讲仁爱的职业深深吸引，并认为这是一个光荣神圣且富有成就感的职业。这也是后来他经常说“治好一个病人，我比你更高兴”的原因。

上世纪70年代，父亲参加了天津市早期的西学中学习班，开始学习中医，程灏那时刚上小学。父亲希望弘扬和传承中国优秀传统医学，便让他一起学习。也是从那个时候，他开始接触到中医的很多名词和基础知识，并且对中医产生了浓厚的兴趣，立志学习中医、治病救人。

1987年，程灏毕业于天津中医学院，从此便踏上了中医、中西医结合骨伤科临床医疗、教学、科研工作的道路，走上了从小梦想的从医之路。

创建医疗平台，打造一流团队

在中国中医研究院骨伤科研究所工作十年后，程灏来到中国中医科学院望京医院，参与创建了望京医院创伤一科，目前担任该科室主任。在这里，他注重突出中医特色，继承发扬中医骨伤科事业。同时，融入创新理念，中西医并举，为患者提供最佳治疗方案，不仅提高了科室患者的治愈率，更为传统医学的发展贡献了力量。

据程灏主任介绍，望京医院创伤一科建科于1997年，到今天已经18年的历史。现有主任医师3名，副主任医师3名，医生14名，护士14名，主治医师7名，住院医师2名，其中医学博士3名，硕士4名，高级医学顾问1名。目前有开放床位44张，包括创一科病区、专科门诊、全年24小时骨科急诊的完整科室，曾担任重大群体交通事故救治，汶川、玉树等地震灾区的救援等工作，是一支训练有素、技术精湛、作风硬朗的医疗团队。

在程灏主任的带领下，创伤一科全体成员本着“突出中医特色，中西医并举”的原则，遵循继承发扬祖国医学传统骨科理论方法结合现代医学骨伤科理念技术的学术指导思想，为患者提供最恰当的治疗方案和方法。他们应用传统的闭合手法复位小夹板固定技术、中西医结合外固定技术、现代生物学固定理念微创技术和手术钢板髓内钉固定等技术治疗四肢、骨盆及关节的各类新鲜、陈旧的复杂难治性骨折，急、慢性软组织损伤；骨折迟延愈合或不愈合；急、慢性骨与软组织感染等。同时，注重中医中药三期辩证施治（内服外用）在骨折治疗中的应用，总体水平和同期国际接轨，已经达到国内外先进水平。科室的治病特点是：中医特色不拘泥，西医特点不落后。

多年来，创伤一科的医生们一直保持着高尚的医德，他们勤勉敬业，满怀仁爱之心，精益求精，把患者的需求放在第一位，敢于承担风险，无私奉献着自己的青春。他们尽全力为病人提供优质的护理服务，凭借着娴熟的技术，高水平的理论，打造了一支卓越的护理队伍，努力为我国的创伤医疗事业发展做贡献。目前，该科室还承担了国家自然基金科研项目一项、省部级科研课题三项、院级科研课题三项，承担北京中医药大学创伤急救教研室工作，负责“三生”的临床教学任务。

因病施治，为患者谋福

“凡医者，非仁爱之士不可任也；非聪明理达不可任也；非廉洁淳良不可任也。是以大凡医者，其德能仁恕博爱，其智能宣畅曲解，为医也。”这是晋代名医杨泉在《论医》中对“医者”的界定，也是程灏主任始终践行的行医之道。

在程灏主任所在的创伤一科，多年来都保持着这样一个理念：做医生做该做的手术，给病人一个最好的、最恰当的治疗方法。每个患者的治疗方法不一定相同的，但每一个方法对这个病人是最恰当的，作为医生就为患者提供这样的服务。“大多数疾病，包括骨折，治疗的方法都不是唯一的。手术不是万能的，很多骨折也可以通过非手术方法解决。采用什么方法要根据病情，根据患者实际需要，哪种方法对病人最有利就采取哪种方法。大多数病人是不懂医学的，作为我们医生要把治疗其所患病的各种治疗方法的利与弊向患者和家属说明，患者会权衡，提出他们最能接受的治疗方法。有些骨折需要赶紧手术治疗，比如需要早期下地活动的、关节内骨折等，医生就不能犹豫，必须果断做出判断”，程主任如是说。

去过程灏主任门诊的患者都知道，在他的出诊台上放着一个小册子，上面写着“在我们的医学帮助下，您能早日康复，我比您更高兴。”这是他及他的团队发自内心的感言，更是一位医者所不懈努力的方向。

“做该做的手术，做病人需要的手术。”是大医精诚、仁慈博爱的体现。当一些疑难杂症摆在医生面前，运用所掌握的丰富的中西医学知识和高超的技术，将最恰当、最适合的治疗方法，对患者进行医学帮助，是医生的一种本能。但是做到这些最基本的前提是，医生必须了解中医并掌握中医骨伤的精髓，同时还要对西医现有的先进技术材料了如指掌，真正做到学为所用。

一位来自北京朝阳区的患者，60多岁，没有工作，由于不小心手腕骨折了，经过北京的其他两家医院的检查，医生都说必须进行手术治疗，由于怕手术治疗会留下后遗症且费用太高患者选择了放弃。后经人介绍，来到中国中医科学院望京医院创伤一科找到程灏主任，当时，他非常担心程主任也动员他做手术。没想到，在程主任看完片子并详细询问他现在的生活环境、工作情况后，极其自信的说：“我们可以采用闭合手法复位，小夹板固定治疗。估计最后和手术效果差不多。”程主任的治疗方法让他的手腕在短短半年之内就基本灵活自如活动，不仅减少了很多痛苦，还节省了大笔医疗费用。

创新研究，追求卓越

创新驱动发展，对于任何一门学科来说，如果没有创新就意味着走向衰亡。中医学能够历经几千年的风雨一直屹立于世界东方，少不了我们的祖先在传承过程中的不断创新和突破。程灏主任也深谙此道理，为此，他在近几年带领科室推出了系列微创手术方法，他非常注重创新，对目前骨科医疗界普遍使用的小夹板进行了创新和改进，并获得了国家“实用新型专利”（专利号：2013202167560）和“发明专利”（专利号：2013 101484267）。

程灏主任介绍说，微创手术是现代骨科的精髓，指的是在微创理念指导下采用的手术方法，是一种相对的根据不同病情所采取的方法。近年来，创伤一科运用微创手术方法，已经让许多严重股骨近端骨折的老年朋友重新站立起来，提高了生活质量。另外，程主任曾多次参加关于微创手术的各种国际性、国内医学交流会、研讨会，创伤一科的微创手术得到国内外医学界的充分肯定。

从事中医骨科的医生都知道，小夹板固定治疗骨折是我国著名老一辈骨科专家尚天裕等老先生总结出的一套理论和治疗方法。主要用于四肢骨干骨折，尤其对固定四肢中段骨折有明确的疗效，到目前为止已经被中医界使用了几十年。但是，在使用的过程，程主任发现有些小夹板的设计应用存在一些问题，尤其是对于近关节或关节内骨折的应用，显得有些力不从心。比如在固定肱骨近端的外科颈骨折时，内侧夹板下坠，前、外、后三板相互聚拢、向外开裂等，起不到固定作用。于是，程主任根据多年的临床经验和对小夹板的研究，在原有的基础上增加了一些创新元素，进行了进一步改进和技术创新。这一创新设计的新型小夹板，克服了原来小夹板的缺陷，对上述骨折起到了明显的稳妥固定的作用，为更多骨折患者带来了新的希望。

一位30多岁的外科颈骨折的女性患者，在一次摔跤的过程中，导致非常严重的外科颈粉碎性骨折，程灏主任亲自施以治疗，并且使用了他发明的新型小夹板。不到8周时间，恢复情况很好。程灏主任还建议该患者，间断性地可以拿掉夹板，开始做一些功能锻炼。

传承颂扬，见证先进理念发展之路

中医骨伤科学是我们的祖先留给我们的宝贵财富，是基于朴素唯物论的科学，它以人为本，注重整体观念的学术思想。但是随着时代的变迁，其滞后性也不断凸显。因此，程灏主任非常注重在工作中结合实际对其进行继承和发扬。西医也一样，即使是在当今现代医学逐步发展到微观细胞、基因等研究水平，但仍有很多难关需要攻克，需要因时依症来治疗疾病，同时需要权威而正确的理论指导思想的引领。

程灏主任介绍说，AO理念和BO理念是当今西医治疗骨科疾病所遵循的主要理论指导思想。1958年，西医骨科确立了治疗骨折的AO原则，该理念强调坚强内固定。但这一理念并不完美，出现了大量失败病例。于是，骨科专家们经过二、三十年的临床实践，不断探索、不断改进，在近十年间逐渐形成了新的骨折治疗理念――BO理念，这是一种生物学固定理念，不仅损伤小，且治愈率高。

AO理念与BO理念的主要区别在于：AO理念采用绝对的解剖复位坚强的内固定，而BO理念是以保护骨折周围软组织为前提，不必以损伤骨折周围血运为代价的解剖复位，主张生理学复位和远离骨折局部的稳妥固定。中医治疗骨折主张功能复位和保留骨折上下关节功能活动的弹性固定。功能复位是指满足骨折愈合后肢体功能的复位方式，不必强求解剖复位而过多损伤骨折周围的软组织，有中医专家将其称之为CO理念，“C”即是“China”，即中医骨科理念，其实也不为过。

一位来自江苏的患者，锁骨骨折，做完手术半年多后，仍有一些不舒服的地方，疼痛难忍。程灏主任在看了他一下片子之后，说道：“你这个手术应该不是在我们医院做的。”该患者说：“是在当地一家医院做的。”

为何能做出如此准确的判断，源于程灏主任对骨科疾病治疗理论的了解以及创伤一科先进的骨科治疗技术，他说：“从钢板固定的方法来看，首先肯定不是我们医院做的，至少不是我本人或我科做的手术。该患者的手术方式是在AO理念指导下的方法，它要求骨折钢板坚强内固定，钢板贴敷越严密越好，螺丝越多越好，越坚强越结实越好。这位患者使用的钢板，在所有钢板钉孔上打满了螺丝钉，在骨折处中间再又加上2颗螺丝捆上钢丝，”这种骨折所应用的方式，是违背目前最先进的生物学固定BO原则，所以导致半年了骨折还没有愈合迹象，接下来钢板很快就会断掉，原因就是没有跟进学科的发展。

治病方法非常重要，选择的材料也很讲究，手术材料不是越贵越好，进口的材料不一定适合每位患者，比如美国、德国等欧美国家人体形健壮，其生产的人工关节质量确实很好，一个股骨头假体数万元，而台湾联合公司生产的人工假体（应该属于国产）一万多元，其使用寿命不相上下，但是台湾联合的人工关节质量也是世界一流的，其产品设计可能更适合中国和亚洲人群的体型特点。不适合的产品，再好、再贵也没有意义。

中西结合，博采众长

在多年行医过程中，程灏主任深刻理解到，无论是有着几千年文明史的中医中药文化，还是有着几百年历史的西医理论，都是能够治疗疾病、为人类健康谋福的医学，二者之间并不存在矛盾。他说：“中医、西医各自有各自的理论体系，有自己的原则和方法，选用哪种方法治病不是医生凭空想象出来的，而是要看哪种方法对病人有利，中西医结合是理念的结合，绝不是方法的结合。中西医结合的最高境界，就是在临床工作中取其所长，避其所短。”

大多数人认为，医生所提出的保守治疗就是中医治疗，手术治疗就是西医治疗，且中医治疗骨伤相对便宜，西医手术治疗比较昂贵。程灏认为，一个东西的好坏，不在于价格、材料，关键是真正为病人解决多少问题，当然，能够达到好的疗效就是好东西。便宜的东西也能创造良好的社会效益。另外，程主任表示，其实中医的麻醉术和手术要比西医早几千年，查阅文献几千年前就有华佗拟行开颅手术的记载。但是由于麻醉技术的发展，无菌技术、抗菌药物的出现，使得西方医学和手术疗法发展更快。所以说，保守治疗并不等同于中医治疗，中医也包括手术疗法和非手术疗法。中医治疗骨折有独特闭合手法复位、小夹板外固定、穿针外固定等。另外，骨折三期辨证施治，动静结合、筋骨并重、内外兼治、医患合作等，都是中医骨伤科的特色原则和手段。

再比如，对于伤口、软组织损伤的治疗，中医几千年就开始强调“提脓祛腐，煨脓长肉”，是说伤口有分泌物不一定是坏事，有分泌物伤口才能够长得更快一些。过去，西医一直认为伤口愈合一定要干燥，现在刚刚认识到湿性愈合的重要性。然而，这些转变都恰恰符合中医的理念和方法。程主任说：现代伤科的理念和治疗方法，似乎逐渐地向几千年前中医的理念和治疗方法转变和靠拢。我认为中医与西医的发展方向，是在一个平面上沿着两条不同直线发展，而不是平行线，总有一天会有相交点。

从严格意义上来说，中医和西医应该是不能够分家的，也不是对立的，中医也叫“汉医”，中国还有“藏医、蒙医”等，国外也有适合自己民情的民间的医学，虽然在理论系统上各有区别，使用不同药物和方法，但是都能治病。无论使用哪种方法，怎样对病人更适合，医生就应该采取什么样的方法，这才是“中西医结合”的真正内涵。

淡泊名利，关注医改

凡大医治病，必当安神定志，无欲无求。作为一名医者除了有精湛的医术，还要有良好的医德，这才能被称之为一名真正的医者。在医患关系尤为紧张的今天，有些医生因夸大病情不被患者理解，甚至会遭到不同程度的报复，这让作为医生的程灏主任很痛心。

程主任说，其实医生夸大病情的现象有两种情况必须区别看待。第一种：医学是一个非常特殊的学科，很多疾病的严重性往往被暂时的表面现象掩盖，然而这些难题患者是无法看到的，就像“扁鹊与蔡桓公的故事”。患者或家属不懂，也看不到，但是看不到并不代表不存在。第二种：医生受当前复杂恶劣的医患关系环境，和个别不良媒体故意夸张的虚假报导，和不公正的司法判决等等因素的影响，不得不把疾病可能发生坏结局所谓有义务的告知。否则哪一点没说到，医生就会被认为没有履行应尽的义务。其实，病情的发展、治疗的效果与告不告诉患者毫不相干，与病历写的好与坏也不存在因果关系。

但是，总是免不了会出现第三种情况，那就是在极个别医德不佳的人，他们故弄玄虚，拿回扣、要红包。但是“这不能代表整个医务界，不能让所有医生护士背黑锅。”这是中央电视台某节目中某著名主持人说的。

在中国几十年的医改过程中，这一现象并没有杜绝，甚至有的医疗机构变本加厉，这让我国的医患关系更为紧张。但是导致这一现象的原因到底在哪里？程灏主任认为，政府的每一项决策都应该面向医疗群体，要考虑医与患双方的利益，绝不是仅仅依靠强行推行一个“医生与患者签署拒收、拒付红包协议”的规定，就希望将医改搞成功。所以说，国家投入不平衡，医保政策畸形，法律不健全，司法不公正，个别媒体虚假或不实报道，犯罪成本过低，法律保护意识滥解等等，都是导致今天医患关系紧张的直接原因，需要政府真正的重视起来，要让全社会包括医务人员都明白和理解，什么是“医学帮助”的真正的内涵。

精勤不倦，弘扬中医学

除了做好医学科研和教学工作，程灏主任还积极参加各种灾区救治活动。2010年4月14日，青海玉树地区发生强烈地震，国家中医药管理局组建赴青海玉树抗震救灾专家指导组，程灏主任主动请战，代表中国中医科学院望京医院参加了专家组。在灾区，程主任成功完成第一例骨折救治手术，在后来十天的奋战中，他们圆满完成了地震伤员的医疗救治，并运用自己所掌握的知识和伤员进行心灵沟通，不仅治好他们身上的伤，还为他们的心理健康起到了积极作用。同时，他主动为灾区的重建捐款，奉献了自己的一份爱心。由于程医师的积极参与及做出的较大贡献，他被九三学社北京市委批准授予“社会服务工作先进个人”奖并通报表彰。

星移斗转，时移物换。跨越世俗的功利，历经艰苦的磨难，穿越医学技术瓶颈，程灏终成一方名医。多年来，他矢志不渝却也淡泊名利，并继续探索和创新，执着的行走在治病救人的道路上。他为祖国中医的弘扬竭尽全力。

对中医骨伤科的认识篇7

【摘要】 ［目的］《中医骨伤科学》内容丰富、详实，而本课程的教学时数逐年减少，为了确保教学目的和任务的完成，确保教学质量，我们对课程的教学内容和方法进行改革。［方法］教学内容方面，突出教学的重点和难点；教学方法方面，课堂教学中充分利用各种教学手段，注意与基础学科相衔接，强调实践性环节教学，使学生尽快掌握基本技能。［结果］通过在04级针灸推拿专业、05级中医专业本科生中实践，效果非常理想，本课程总体评价优良率达97.7%，总评成绩优良率达66.7%，两项指标均远远超过以往历届学生。［结论］有必要对以上的教学内容与教学方法作进一步梳理，在全校各专业学生《中医骨伤科学》教学中推广应用。

【关键词】 中医骨伤科学；教学改革；研究与实践

Fund project: Item of teaching reform study of Zhejiang Chinese Medical University（No：06014）《中医骨伤科学》是一门研究骨关节及周围筋肉损伤与疾病的学科，是中医、针灸推拿专业的主干课程。2007年1月由中国中医药出版社出版的普通高等教育“十一五”国家级规划教材《中医骨伤科学》（通称新世纪二版）内容丰富、详实，把创伤急救和骨病编入其中，完善了中医伤科学的理论体系与教学内容。但随之也出现了相应的问题，一方面教材有了较大的扩充，而另一方面学校强调学生的自主学习，本课程的教学时数逐年减少，目前我校中医、针灸推拿专业均为60学时。如何在这么短的时间内确保教学目的和任务的完成，确保教学质量，为此，我们申报了校级教改项目，立项进行研究，并在04级针灸推拿专业、05级中医专业本科生教学中试行，取得较好效果，报告如下。

1 教学内容

全体授课教师认真研究教学计划、教学大纲，通读普通高等教育“十一五”国家级规划教材《中医骨伤科学》。每位成员负责若干章节，根据教学大纲和我省临床的实际情况，精选教学内容提出自己负责章节的重点和难点、需要补充的本章节的最新进展内容。课题负责人除分担若干章节外，还承担找出同一概念在不同章节的不同表达现象。

教师集体备课，每位成员根据上述承担的任务提出自己的建议，最后集体讨论决定教学内容，确定第六章骨折为教学的重点，第十章骨病为教学的难点，在教学过程中突出教学的重点和难点；确定需要纠正的在不同章节不同表达的概念，同时确定表达方式，如异常活动、骨擦音等；需要补充的本学科的最新进展内容，如股骨头坏死的研究进展等。经讨论决定后，每位教师授课时严格按上述决定执行。

2 教学方法

2.1 课堂教学 课堂讲授基本理论、基本知识是《中医骨伤科学》的一项重要内容，为了提高学习效率，发挥学生的主观能动性，在课堂教学中充分利用各种教学手段。

将标本与模型带入课堂，充分利用多媒体课件。课前或课中将骨骼及软组织标本、人体或人体某一部位特定模型发放给学生，学生通过动手摸、眼看，加深对所学内容的直观印象。利用多媒体的直观效果，清晰的将局部解剖、病因、损伤机制、临床表现、治疗方法表现得淋漓尽致，并结合动画，使学生看清了一些难以想象的教学内容，便于加深理解，增强教学效果。

注意与基础学科相衔接。在教学过程中会涉及到许多基础学科的知识，如中医基础理论、中医诊断学、中药学、方剂学、正常人体解剖学，但由于基础学科在一年级时已授完，而本课程需在三、四年级时开课，相隔时间较长。因此，如何将两者有机的联系显得十分重要。我们将采用课前布置复习相关基础课内容，上课时进行适当的互动式提问与复习，再延伸到本课程内容的授课方法，使学生更适应本课程的学习，为全面掌握本课程的基本理论和基本知识打下基础。

2.2 实践教学 《中医骨伤科学》是一门实践性非常强的学科，因此将实践教学课时提高到总课时的1/3。为了巩固课堂教学所学的基本理论和基本知识，培养学生掌握基本技能，在实践性教学环境中我们采取以下措施。

2.2.1 规范实验教学 实验课先让教师进行临床检查、复位手法、固定、手术器械等操作的示教，然后指导学生在模型上及学生相互间模拟临床操作，教师在一旁及时纠正错误动作，并阐明机理。最后教师进行抽查，检验该次实验课的教学效果，再次纠正错误动作。为了使实验课圆满完成，对一些特殊操作，如骨牵引、钢板、螺钉固定等，预先购置好实验材料，联系学院科教科、校设备科购买猪骨等，供学生使用。

2.2.2 开放示教室 让学生灵活支配自己的实践操作时间，并对课堂教学和实践教学感到疑惑的内容，通过观察、触摸标本与模型，亲自动手操作，达到对所学内容深刻的理解。

2.2.3 组织医院见习 学生见习之前，教师在病房精心挑选典型病例，让学生询问病史、体格检查、阅读有关实验室和影像检查资料，进行病历书写和病案讨论，教师在整个过程中及时纠正学生的错误动作，并对学生书写的病历和病案讨论结果进行点评，点评内容结合课堂教学和目前学科的最新进展。

3 教学效果

以上教学内容与教学方法改革研究我们在04级针灸推拿专业、05级中医专业本科生教学中试行，课程结束后对教学效果进行问卷调查，共有128人参加调查，结果认为本课程总体评价优秀者83人（64.9%），良好者42人（32.8%），一般者3人（2.3%），差者0人（0%）。两专业共129学生，总评成绩90分以上者30人（23.3%），80～89分者56人（43.4%），80分以下者43人（33.3%），不及格者0人（0%）。

4 结语

以上是我们对《中医骨伤科学》教学内容与教学方法改革的初步研究与实践，从实践的结果来看，效果非常理想，认为本课程总体评价优良率达97.7%，总评成绩优良率达66.7%，两项指标均远远超过以往历届学生。因此，我们将在此基础上，对以上的教学内容与教学方法作进一步梳理，然后在全校各专业学生《中医骨伤科学》教学中推广应用。

对中医骨伤科的认识篇8

【关键词】骨科；康复；价值

1 骨科康复治疗发展及现状

1.1 骨科是研究人体运动系统疾病，以功能康复为目的的学科。骨科的治疗和康复是统一的整体，当前骨科临床治疗方面存在重治疗轻康复的现象。经常表现为医护人员粗枝大叶地指导和家属的简单帮助模式，康复的效果有限[1-2]。首先，主要原因是对骨科康复知识的缺乏以及足够认识；其次，害怕出现骨折再移位，简单认为在骨折复位后只需保持现状，直到骨折愈合。康复医学的概念于20世纪中后期才正式确立，成为医学领域的一门专门学科。虽然康复医学起步较晚，但随着社会的发展，医疗水平的提高，疾病患者对健康恢复的要求也越来越高，进而促使康复医学迅速的发展。由于康复水平与骨科学发展的不平衡[3]，经常出现康复水平与骨科治疗不能有效的结合。表现在骨科的早期治疗中，因手术方法、固定方法和材料以及医疗水平制约，骨科医生对康复理念不甚了解，不允许骨科患者从事相关活动，骨科患者往往只是被动接受骨折的愈合，从而延缓骨关节的功能恢复。

1.2 在现代康复医学出现以前，国外学者就已经重视骨关节和骨折患者的康复锻炼。骨科促使现代康复医学的诞生，关节体操、矫正体操、以及器械训练都成为康复治疗的基础[4-5]。康复医学的发展促使骨科康复医学诞生，明确康复医学与骨科医学的紧密关系，在治疗理念的一大突破和进步，同时也是康复医学和骨科医学相互融合、吸收的结果。当前，康复医学的发展呈专业化趋势[6]，包括骨科康复医学、心肺康复医学、神经康复医学、烧伤康复医学、小儿康复医学、老年康复医学等。随着康复医学在骨科治疗中的作用日益突出，更多的骨科医生认识到康复医学与骨科治疗相结合的重要性。

1.3 骨科康复医学是一门医学应用学科，通过运动疗法、作业疗法等一系列方式，使骨科患者尽快恢复健康，提高骨科治疗的效果。但过度的运动锻炼易导致过度训练综合征，原因是[7]骨科患者对肢体和关节用力不当产生的炎症，如肌肉、韧带、肌腱等损伤，引起肌肉不平衡加剧、骨关节变形等。因此，需要正确领悟现代骨科康复理念，合理运用现代骨科技术，将临床骨科与康复医学理念有机结合。针对骨科疾病特点，将骨科治疗技术与康复理念结合总结出科学、有效的方法。近年来，生物力学、分子生物学、免疫学等学科发展迅速，并与骨科学紧密结合，出现了大量新的康复手段，进一步提高了骨科疾病的疗效。

1.4 骨科康复治疗基本疗法是运动疗法。骨科康复运动疗法是在明确患者疾病性质，制定相关的治疗方案[7-8]。首先对运动功能进行检查，包括：肌力检查、步态检查、关节活动度检查、神经肌肉电生理检查等，用以制定相应的运动方案。运动疗法包括：①关节活动度练习- -主动、被动、关节功能牵引和助力运动；②肌力练习--保持肌肉功能的专门练习，肌力小于3和大于3分别采用肌肉电刺激和抗阻运动；在进行抗阻训练时要掌握好力度与节奏；③持续被动运动--使用康复器械对关节进行连续缓慢被动运动。可加速关节血液循环，促进软组织修复，减轻关节疼痛。

2 中医药在骨科的康复治疗

2.1 骨折的预后以动静结合为主。①早期药物治疗 西药用于消炎镇痛，中药用于清热凉血如五味消毒饮、犀角地黄汤等；行气活血方面如柴胡疏肝散、顺气活血汤等；亦可用外用膏药如消瘀止痛膏之类，适用骨折初期疼痛。还可以用物理疗法，如温热法，能够起到促进血液循环、局部去痛等作用。②骨折中期的康复治疗 由于骨折中期已较稳定，在原有活动量基础上适量增加，加强肌肉抗阻训练。中药易接骨续筋及和营止痛为主，如续骨活血汤、和营止痛汤、接骨丹；外敷膏用如接骨续筋膏；还可辅以中草药熏洗等；在骨折15天后其活动量逐步增加，在医护和家属帮助下活动范围逐步增大，上肢感觉肌肉有力，骨折处无疼痛感，能完成一些基本的动作，关节的伸屈，避免骨折产生剪切方向运动。③骨折后期的康复治疗 在后期骨折已基本愈合，应提高关节活动量，增加肌肉力量，同时 辅以抗阻训练。中药以养脾胃，补气血为主，常用中药有十全大补汤、四君子汤、四物汤等。用以增强患者关节活动，使肌力和关节活动范围增大。可采用自身重量法、负重和不负重训练法[9-10]。在此锻炼期间，首先进行热敷，促进局部血液循环，减轻肌肉紧张。并配合针灸、推拿，局部以阿是穴、手足以阳明经穴，使血液循环，经络疏通，减轻肌肉痉挛。推拿还可以增加患者抗阻运动，增加关节运动范围。

2.2 中医食疗法在骨折的康复中可促进骨折愈合。例如①黄豆5两，猪骨头2斤，加姜盐用文火煮烂后食用；②赤小豆加红糖适量煎熬，服用；③黄芪半两至一两，煎熬取汁，加粳米2两，早晚服用。骨折患者饮食要注意几点：①现代医学实践证明[11]，骨折病人吃肉骨头不能促进早期愈合，相反会推迟。原因是只有增加骨胶原的条件，以骨髓、骨膜的作用促使受损伤的骨头再生。肉骨头的成分是磷和钙，若摄入太多，使骨质无机质成分增高，导致有机质比例失调。因而对早期愈合产生阻碍作用。②忌偏食，骨折患者有局部充血、水肿、肌肉组织损伤情况，机体的修复由摄入的营养素来保证实现。③在骨折初期服三七片来控制积血、消肿，局部出血。在一周以后，若继续服用会使局部血管血液循环不畅，对骨折恢复愈合不利。

3 展望

随着现代康复医学的发展，我国的传统医学也融入了现代康复医学的治疗和评估体系，取得了较好的效果。传统的中医康复包括：中药疗法、饮食疗法、针灸疗法、传统物理疗法、环境疗法、推拿疗法等，通过大量实践与研究，其效果和理念与现代康复医学相一致。因此，中西医相结合在骨科康复治疗中行之有效，具有广阔前景。

参考文献

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[3] 席明霞，郑雯，陈银娟等.13家医院236名骨科护士康复护理行为现状及影响因素分析[J].护理学报 ，2013，（15）：26-28.

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[8] 万大千，徐义明，白跃宏等.下肢外骨骼康复机器人在膝关节活动受限康复治疗中的应用[J].中国组织工程研究，2012，16（4）：597-600.

[9] 罗汉华，农文恒.关于骨科康复在临床教学实践中的思考[J].甘肃中医，2011，24（4）：74-75.

[10] 张鑫，刘波，刘辉，等.中医传统关节粘连松解术在足踝部损伤术后康复治疗中的应用[J].中医正骨，2013，25（4）：34-35.