医学伦理学概念范文
时间：2023-11-23 17:32:14
医学伦理学概念篇1
1 贡献率的概念
贡献率是一个来自经济学的概念，它是指有效或 有用成果数量与资源消耗及占用量之比，即产出量与 投入量之比,或所得量与所费量之比。它是用来分析 经济总体的各个部分对经济总体增长作用大小的常用 指标，也用于分析经济增长中各因素作用大小的程 一 308 — 度。2学科贡献率，我们认为是某一门学科运用全部投 入为社会创造或支付价值的能力。提高学科服务于社 会的贡献率，是衡量和促进学科发展的重要指标。
学科建设与发展的最终目的是服务于社会。医学 伦理学作为医学人文学科的主体学科，它强调医学科 学与人文的结合,注重培养医者以人为本的理念，关注 医者融入人文精神价值指向的医疗行为，更重视它在 我国医疗卫生事业中基础性、战略性地位的作用发挥。 应该说，医学伦理学学科在30多年的发展进程中，对 深化我国医药卫生体制改革，促进我国卫生事业健康 发展,提高人民健康水平方面提供了较为有力的保障， 做出了一定的贡献。但是,从经济学的角度进行审视， 从当前医疗实践中践履医学人文精神仍然存在的诸多 问题进行剖析。我们应从我国卫生事业持续健康发展
的视域，立足当前我国医学伦理学学科发展的现状，分 析政府的政策、资金投入、学者研究的智力投入、医学 院校的培养投入等,理性把握医学实践中的服务层面、 制度层面、管理层面体现人性化要求的现实状况和不 足，找准医学伦理学学科对我国卫生事业发展贡献率 不高的真正原因，努力打造既有全球视域同时更适合 中国国情、具有中国特色的医学伦理学学科,切实提高 该学科对我国卫生事业的贡献率。
2 什么样的医学伦理学对卫生事业有较大贡献率
我国卫生事业发展的根本目的在于满足人民曰益 增长的健康需求，提高人民的健康素质。医改的基本 目标是立足于人民的健康利益，让人民群众享受更多 更好的卫生服务。医学伦理学作为一门实践性很强的 学科,要切实对卫生事业发展起到应有的伦理指导作 用，确保卫生事业发展的伦理价值指向,必须深深扎根 于医学实践,有适合中国国情、符合中国国情的伦理指 导作用，确保卫生事业发展的伦理价值导向符合卫生 事业改革与发展实际的学科体系、正确理论和内容 要求。
2.1 有适合中国国情的理论
医学伦理学在形成和发展过程中，以中国优秀传 统医德的丰厚理论和观点为基础，借鉴吸收了西方医 学伦理学的主要观点和经验，逐步形成了相对完善的 学科内容和学科体系。在这里，既有中国本土的适合 中国国情的医德理论，如第一次全国医学伦理道德学 术讨论会提出确定的社会主义医德的基本原则，成为 了我们进行医德教育的最核心内容和基本指导思想； 又有从西方国家借鉴引进源自西方生命伦理学的‘‘四 原则”，即有利、公正、自主、不伤害；还有充分体现对 患者自主权利尊重的知情同意原则等。从事实上看， 由于中西方的文化差异，建立在西方自由主义思想传 统基础上的知情同意原则，在具体应用中遇到了中国 传统家庭主义伦理文化的冲击，患者很难体现真正意 义上的、完全彻底的自主，医方也会面临救与不救的伦 理难题等。因此，该原则在中国并未体现出实践方面 的现实意义,抑或成为医方推脱责任的理由？借鉴吸 收的目的是发展完善医学伦理学理论体系，使理论切 实指导医疗实践。医学伦理学的学科发展必须立足于 中国国情,不能完全照搬西方的理论和观念,必须坚持 医学的仁学性质和服务于人类健康的宗旨，以中国的 文化背景为基础，以中国的实际国情需要为基点，打造 中国化的、适合中国国情需要的医学伦理学理论体系 是一种必然的选择。适合中国国情的，才是最好的，才 是管用的，才能对卫生事业发展有较大的贡献率。
2. 1. 1 切合卫生事业的实际。
医学伦理学学科形成和发展的目的在于调整和处 理医学领域中各种纷繁的医疗纠纷、道德事件，尤其是 高新医学技术发展和应用对传统文化维度下的伦理关 系提出严峻挑战后引发的种种困惑，从而建构新的医 学伦理关系，稳定我们的医疗秩序和社会生活秩序。 自改革开放以来，我国的卫生事业发展取得了长足进 步，基本医疗卫生服务的公平性、可及性显著提高。3 当前卫生事业进入了以政府为主导、确保公益性、医疗 体制改革以市场化为导向的发展阶段，应该说“医院 被推向市场、如何体现公益性”的难题依然存在，由此 所引发的医患冲突，看病难、看病贵问题日益凸显，医 疗公正,义与利的冲突等仍然是社会关注的热点和焦 点问题。长期的矛盾对峙和众多问题的存在，既不利 于患者的健康利益,也不利于医者的正常行医，更不利 于医疗行业和社会的稳定，更有违医疗行业所担负的 为人类健康谋利益的基本宗旨。因此，医学伦理学作 为生命科学与人文社会科学联系的纽带，作为医学人 文学科的核心学科，要唤起和培养人类发自心底的理 性,彼此关爱的友爱精神，就应该从中国卫生事业发展 的实际出发，着眼于当前存在的群众最关心、最迫切、 最急需的现实问题，以问题为切入口来针对性地解决 问题。那种强调借鉴引进西方医学伦理学的理论成果 而发展壮大我国医学伦理学学科，不顾及现实国情和 文化背景的不同，脱离中国卫生事业发展的实际，生搬 硬套而不善于消化吸收的观念和做法，是无益于指导 人们更好地处理医学伦理关系，无益于医者做出正确 的医学道德决策和行为选择的。当前，中国卫生事业 发展还面临着许多的理论和实践问题，服务于中国卫 生事业发展的实际，是当前医学伦理学学科承担的基 本任务。
2.1.2符合核心价值观的要求。
任何一个国家和民族,都有其社会成员普遍认同 的价值观,而其中的主体和灵魂就是核心价值观。4十 八大报告从国家、社会、公民三个层面，明确提出了 ‘‘倡导富强、民主、文明、和谐,倡导自由、平等、公正、法 治，倡导爱国、敬业、诚信、友善”的社会主义核心价值 观，5用核心价值观引领指导行业文化建设、职业道德 建设是贯彻落实核心价值观的基本要求。医学伦理学 作为医疗职业道德，核心价值观对其主导引领作用十 分明显，为人民健康服务的医德基本原则是其最基本、 最直接的体现和要求。
当然，我国自20世纪90年代以来，随着改革开放 的不断深入,社会主义市场经济的发展以及医学科学 的进步,人们的道德观念、价值观念发生了巨大变化。 我国社会主义医学伦理学面临着前所未有的挑战，如 紧张的医患关系、医疗技术的信任危机、重利轻义的价 值选择、医疗服务人性化的缺失等等，如何将医务人员的行医理性与医学服务于人类健康的终极目的相契合 成为了学者重点关注和研究的问题。医学伦理学在经 历了一个迅速发展、普遍研究的时代之后，面临着这样 的现实问题需要我们思考：中国到底需要什么样的医 学伦理学？其核心价值指向是什么？对卫生事业发展 应作出怎样的贡献？尤其是，它的核心价值指向是否 应该脱离中国的主流意识形态，而一味秉承所谓的医 德全人类性？应该说，自20世纪80年代以来，在我国 医学伦理学学科处于起步发展的阶段，在我们缺少必 要的理论时代,移植借鉴西方医学伦理学的观点和经 验既是必要的又是可行的，对完善中国的医学伦理学 系统发挥了重要的过程性价值。H但是当前中国的医 学伦理学学科发展已面临着‘‘公益性与市场化”的现 实问题，我们在不否认医德全人类性、保持医学伦理学 基本理论体系的同时，更应该在吸收借鉴西方医学伦 理学基本观点并加以融合创新，建立、完善适合解决中 国现实问题的医学伦理学学科体系。这样的医学伦理 学,应该是在社会主义核心价值观为引领和主导之下， 重申我们坚定的为人民健康服务的基本原则和价值指 向，坚持借鉴吸收和完善创新相结合,为我所用，逐步提 高服务于我国卫生事业发展的贡献率。
2.1.3有创新性的完整体系。
医学伦理学既然作为一个独立的学科，就有它特 定的、规范的学科结构与学科体系，这是发挥其学科功 能、服务于卫生事业发展的前提。应该说,改革开放以 来，我国医学伦理学的学科发展基本上适应了我国卫 生事业发展的需求，对促进和保障人民健康做出了贡 献。但是，随着医学科学的进步、医学高新技术的应用 和社会主义市场经济的发展,所带来的伦理问题和伦 理难题也不断产生：医院以市场为导向的运作模式冲 击着以人为本的服务理念和崇尚仁爱的医学服务宗 旨，医患矛盾持续加剧，试管婴儿、器官移植也在冲击 着人们原有的道德底线等，当原有的医学伦理理论无 法做出合理解释、给出科学答案时,创新医学伦理学学 科体系就成为一种必然。这既是与社会发展进步相趋 同，又是医学科学技术、医患冲突、医疗公正以及医药 卫生体制改革等问题急于给予理论回应的必须。如在 我国已出版的医学伦理学教材中，已陆续增加有‘‘人 体器官移植伦理’、“前沿医学技术伦理’、“医药卫生 体制改革伦理”的内容。随着医学科技服务范围的不 断扩大，医学服务领域的伦理问题会不断出现，加之当 前医药卫生体制改革中的有些问题并未从根本上解 决,而解决新问题需要理论和实践的创新。创新是医 学伦理学学科发展的源动力，适应我国卫生事业改革 与发展的需求，不断创新医学伦理学学科体系，是提高 对我国卫生事业贡献率的基本方法。
2.2 敢于直面重大而现实的问题
中国医学伦理学作为应用伦理学学科具有很强的 实践性,在其30多年的发展过程中，其对医学领域及 生命科学领域现实问题的关注度越来越高，这在我国 医学教育的相关文件、医务人员的医德规范、器官移植 以及试管婴儿的具体操作实施等方面，相关限制性伦 理规范和要求愈来愈多地体现了伦理精神，尤其是医 院伦理委员会的出现。这是对中国医学伦理学学科发 展和应用的肯定，当然同时也在警示我们理论研究工 作者，中国医学伦理学必须立足并面向医疗实践，只有 敢于直面医疗实践中所涌现出的、与健康息息相关的 重大而现实的问题，才能有学科发展的生长点；只有敢 于提出创新性的理论、相应的概念、解决问题的方法， 并注重在实践中不断检验其真理性和实用性，才能不 断完善学科体系。只有这样，才能体现出学科的实用 性和服务性，才能对卫生事业发展有较大的贡献率。 在这方面，国内不少学者都作出了重要贡献。下面仅 举我们近年的两项研究。虽然这些研究尚显粗浅，但 都是当前急迫需要解决的问题,在此简述,希望能起到 抛砖引玉，促进相关重大问题研究之效。
2.2.1由健康伦理学到科学健康观。
在社会发展的不同时代，人们对健康的认知不尽 相同。长期以来，受传统生物医学模式的影响，无病即 健康是人们对健康的基本认知。这种单一维度视野下 的健康模式忽视了疾病的预防，忽视了心理、社会因素 对健康和疾病的影响，是一种消极的健康观。随着社 会经济和文化的发展,人们对健康的认知不断深入，其 中世界卫生组织于1948年提出了健康的新定义，即健 康乃是一种在身体上，心理上和社会上的完满状态，而 不仅仅是没有疾病和虚弱的状态。之后，其把健康的 概念扩展为：健康不仅仅包括身体健康、心理健康和社 会适应良好，而且还包括道德健康。有很多学者对健 康道德进行了深入的探讨和研究，并在此基础上提出 了健康伦理学的新概念。应该说，这反映了人们对健 康的认知是由单一维度、消极的健康模式向着多维度、 积极的整体健康模式发展的。这个发展过程，包含着 学者对医学-人-社会三者相互关系的极大关注，反 映了他们对医学服务于人类健康、健康影响因素的理 性认知过程,敢于直面现实问题的勇气，这里内含着新 理论和新概念的提出。这些对健康认知的新理论对提 高人们对健康的认识，促进医者行医理念的转变，甚至 对我国卫生政策的调整等起到了重要的推进作用。
但当人们详细考察了新医学模式转变25年以来 的人民健康水平状况发现，中国卫生事业绩效未增反 减。出于学者的学术研究责任和道德，我们对改革开 放前、改革开放后以及国家实行的各项卫生政策做了 详细分析,在此基础上提出了执政理念与医学观念有 机结合的科学健康观，[7]在学术界引起了反响。吴孟 超院士，杜治政教授，沈铭贤教授等予以赞扬。这是对 健康观念从低层次到高层次的提升，可使国家更好地 认知其在提高人民健康方面所承担的责任，这种责任 是别的任何一个主体无法做到、无法取代的。国家在 维护人民健康方面应发挥积极的主导作用，应把健康 作为反映和评价社会政治、经济、文化和自然生态发展 优劣的主要综合指标之一。[7]科学健康观的提出，是直 面我国20多年来卫生事业发展绩效和人民健康指标 变化起落而敏锐地进行理论创新的一个成果。但它目 前仅是一株幼苗，要长成为人民健康发挥栋梁之材的 参天大树,还需要学术界同仁的共同浇灌和培育。 2.2.2器官捐献的伦理创新。
经过努力，目前在我们国家,器官移植技术已经十 分成熟,器官移植工作取得了很大进步,器官来源紧缺 仍然是制约我国器官移植发展的瓶颈。器官需求数量 与供给数量的比例（150:1)远远低于世界卫生组织所 统计的全球平均数（20~30：1),其中美国是5:1,英国 是3:1。[8]究其原因，除了遭遇法律瓶颈外，主要原因 在于能支持器官捐献的新的伦理道德尚未建立。
科学技术的发展历史告诉我们，它在改造人类、造 福人类的同时,也总是在改变人们的世界观和价值观， 从而改变人们的伦理道德观。 器官移植技术的发展和 应用，必然会伴随新的伦理观念的出现,对人们的传统 伦理观念形成冲击。当然，人体器官移植技术的规约 不可缺位,传统的伦理观念会在一段时间内阻碍器官 移植技术的应用和发展，但是却无法让科学技术停滞 不前。只要技术的应用有益于人类的健康利益,体现 的是正方向意义,科学技术迟早会打破传统伦理思想 的禁锢。针对当前器官来源匮乏严重制约我国器官移 植发展瓶颈的现状，我们应打破固有的传统伦理观念， 进行器官捐献的伦理创新。如2007年发生的交叉换 肾‘‘广州受阻海南放行”的戏剧性变化曾引发了激烈 的争论，原卫生部最后给出了“两个患者家庭之间交 叉供肾是合法的”之结论。这种尝试性实践让我们认 识到，当社会出现这种现实性新情况时,不管是法律还 是伦理也应以全新的视野重新审视“可以不可以” “应该不应该”。法律与伦理的精髓本都是尊重生命、 维护生命，当法律与情理发生冲撞时，尊重生命才是真 正的法律要义。对此，我们进行研究，写出了《多维视 角看中国器官捐献的价值导向》、《国家倡导是推动器 官捐献工作的关键》两文。认为：从中国的传统伦理、 中国当代的主流道德以及国际生命伦理学所倡导的理 念来看，开展器官捐献有着充足的伦理依据。而打破 其僵局的关键在于国家的倡导。一方面，从伦理角度 讲,这是国家的必然之义和应有职责；另一方面，从国 际范围讲，国家倡导器官捐献工作已经积累了丰富的 经验。因此，为了推进器官捐献工作，国家应加强立 法、健全法律法规；建立健全组织机构；大力倡导支持 器官捐献的价值导向，给予捐赠者家庭适当补助，并严 厉打击器官买卖；加大财政方面的支持。
2.3 研究人员有相应的较完备的知识体系
医学伦理学与医学相伴而生，源于医学实践,又服 务于医学实践。在不断正视、解决医学实践中的伦理 问题的过程中，促使医学更好地服务于人类的健康。 它解决医学实践伦理问题能力的不断提升，有赖于医 学伦理研究人员对医学实践中伦理问题的洞察和解决 途径的探寻。随着社会的发展和医学研究领域的扩 展，医学伦理学在医疗保健、医学研究、生命科学、技术 应用、卫生政策、医药卫生体制改革等方面的重要性日 益凸显,加之影响健康社会因素的增多和复杂化，如何 科学、准确地把握并解决现实的伦理问题，促进我国卫 生事业持续健康发展,对医学伦理研究人员的知识体 系提出了较高的要求。
目前，随着医疗卫生事业的不断发展，医学伦理研 究人员对医学实践中伦理问题的认知和把握，不是单 纯的理论研讨，不是单纯个人的自我认知的体现，它是 建立在多种学科知识的基础之上，建立在对医学技术 应用过程的把握之上，建立在对卫生政策实践应用的 把握之上，建立在影响健康的多种真实的统计数据之 上，建立在综合考察和归纳推演的能力之上……而提 出，并进而寻找解决途径的。因此，医学伦理研究人员 不仅应具备最基本的医学知识、伦理学知识,还应具备 社会学知识、数理统计知识、政策管理知识以及外语知 识等，否则,对伦理问题的发现和归纳就会存在一定的 缺陷，就会是不完全的，有可能背离医学的实践事实。 研究人员具备较完备的知识体系，具备洞察问题的敏 锐性和正确性，才能对卫生事业发展做出较大的贡献。
3我国医学伦理学目前的一些不足
对照以上要求可以看出，我国医学伦理学虽然取 得了巨大的收获,但还有许多不足，致使其虽然对卫生 事业和人民健康作出了较大的贡献，但尚不能令人满意。
3.1 创新性概念较少，一些重大问题研究较少
我国医学伦理学经过30多年的发展,经过医学伦 理学工作者的努力和探索，学科体系虽逐步完善，但是 在一些方面“拿来”、借鉴的痕迹严重，立足解决医疗 实践中现实问题的理论偏少,创新性概念偏少,缺乏针 对性和实用性，致使学科没有很好地发挥其社会功能。 医学伦理学的起点和终点都在于医学实践，脱离具体 的医疗实践来构建医学伦理学学科体系，缺乏对重大
现实问题的洞察、分析并探寻形成正确的理论，这是医 学伦理学学科对卫生事业发展贡献率不高的主要原 因。当前，我国卫生事业发展仍面临着十分严峻的挑 战,如政府与市场的角色问题、医疗技术发展与医疗费 用增长的问题、从改善健康的社会决定因素着手来提 高全民健康水平的问题等。这些理论问题、政策问题 和深层次的问题都亟待通过开展深入研究加以解决。 医学伦理学工作者对卫生改革伦理学、政策伦理学虽 有关注和研究,但是却缺少深入研究、战略性思考和长 远的设计,更缺乏具体的调研、数据、常数、曲线等的实 证研究,从这个意义上讲,还没有形成适应中国卫生事 业发展实际的完备医学伦理学学科体系，致使其贡献 率不高。
3.2 —些研究者知识结构单一
这方面的问题是:①一些研究者只有哲学知识，而 医学知识较少。目前我国从事医学伦理学工作的教 师、研究人员，学缘结构基本保持了 20世纪80年代初 学科开设和建设初期的现状,许多人只有哲学、思想政 治教育的学科背景，缺乏医学知识。这对解决“伦理 学中的医学问题’正确认识、分析和把握现代医学与 技术、医疗过程中的伦理问题，实际参与医疗事件的伦 理审查等，带来了很大的局限性。伦理学者的话语权 不被重视就成为了一种必然。②有些研究者有医学知 识,但伦理学知识较少。在看待问题、分析问题时，往 往会偏重技术主义,把握‘‘医学中的伦理问题”会缺乏 基本的推理研究能力。③一部分研究者缺乏医学伦理 学基础知识的储备。更不懂东西方伦理学的发展史和 其差异性，其就无法把握医学伦理学理论在当代的发 展与变化,就会缺乏从时代的高度去审视医学科技发 展给人类未来带来的伦理困惑与挑战的能力，就不能 给出医学高科技背景下的令人信服的伦理选择，更无 法预示医学高科技带来的新的伦理问题等。
这样的不足，在医学伦理学发展的30多年时间 里,并没有得到有效的解决,这是未来国家相关部门和 学界应站在学科发展和建设的高度，也从卫生事业发 展的高度，重点解决的问题。
4 加强医学伦理学研究的措施
医学伦理学学科的强盛，有赖于医学伦理学工作 者对卫生事业发展现实问题敏锐的洞察力、研究能力 和解决问题的能力。加强医学伦理学研究，是提高医 学伦理学对我国卫生事业发展贡献率的基本方法和明 智选择。
4.1注重学科发展趋势与规划的研究
学科发展的规划对学科发展至关重要。但我国医 学伦理学发展几十年来，一直少有学科发展宏观规划 方面的研究,对学科发展产生了不利影响。在这方面，学会应发挥重要作用。应在我国已有中华医学会医学 伦理学分会、中国自然辩证法研究会生命伦理学专业 委员会等，或在国内已成立的几家生命伦理学研究中 心成立专门的学科发展趋势和宏观发展研究组织，进 行专门的学科发展研究，并将研究成果与国家社会科 学基金委、自然科学基金委沟通，为其从基金方面支持 重大而短缺的研究提供参考。
4. 2 注重知识创新、注重新概念、新理论的提出
医学伦理学的研究议题必须立足并来源于医疗、 保健、生命科学研究的实践,并落脚于生命和健康的基 点，促使医学更好地实现服务于人类的崇高目的。随 着医学科技的发展和应用，伦理与技术的矛盾始终存 在,解决矛盾的过程就是医学伦理学知识的创新过程， 就是新概念、新理论的提出过程。要培养医学伦理学 研究者的创新意识，培养他们理论与医疗实践相结合 的能力，把创新作为衡量和评价其科学研究能力的主 要指标,在研究课题立项、职称晋升、工作业绩等方面 予以鼓励和体现。创新性思维是加强医学伦理学研究 的首要条件。
4.2 注重数学方法的应用
当前，医学伦理学研究者把握医疗实践中伦理问 题的方法主要靠单一的推理研究，人文社会科学思维 起主导作用。这种抽象概括的思维方式带有相对性， 会导致结论的不完善。因此，我们应转换思维方式,坚 持人文社会科学思维方式与科学思维方式的结合，用 实证的科学思维来解决医疗实践中的伦理问题，对伦 理判断和决策进行佐证和检验。数学方法进入该领 域,是对医学伦理学研究的巨大推动。通过部分学者 的尝试性应用，对某些问题通过问卷调查的方式进行 调研,通过统计软件对数据进行分析而得出的结论,对 我们发现问题、分析问题和解决问题提供了相对科学 的依据,增加了我们研究结论的说服力。当然，现在学 者们在这方面的探索仍然是尝试性的，由于数学知识 的缺乏仍带有一定的局限性，建议医学伦理学研究者 与掌握数学知识的研究者相互团结、协作，以弥补当前 存在的不足。
4.3 注意引进其他学科知识
培养具备多学科交叉知识的研究者尚需时曰，目 前研究者可以通过不同形式的培训、自学来自主学习 引进其他学科知识。 如有卫生统计学专业的高等医学 院校，可以有针对性地对医学伦理学研究者开展专题 培训；有社会医学、医学心理学、管理学专业的高等医 学院校，医学伦理学研究者可以深入课堂听课来学习 管理学、卫生政策、 医学心理学、 社会医学等知识。 多 学科交叉知识结构的建立，对医学伦理学研究会起到 极大的推进作用。
4.5加强宣传，提高学科的公众知晓率
医学伦理学概念篇2
患者自主概念源于生命伦理学的自主原则，它在概念上强调对医患关系的依附和医生对患者自利的尊重。传统儒家的仁学在强调人与人之间的关系的同时，没有否定个人的自主，通过对“人”的肯定和对人的“情感自由”的认可来体现自主的力量。传统中国医患关系中，要求医生尊重生命、尊重患者，治病时要了解患者的心理和情感等，表明了中国传统文化能够容纳患者自主。
关键词：中国传统文化；儒家；患者自主；道德主体；医患关系
中图分类号：B82-05
文献标志码：A文章编号：1671-1254（2015）03-0007-05
Compatibility of Traditional Chinese Culture and Patient’s Autonomy
ZHUANG Xiaoping
（Department of Tourism Management，South China Normal University，Guangzhou 510631，Guangdong，China）
Abstract：Patients’ autonomy derives from the principle of autonomy in bioethics，which emphasizes the doctor’s obligations to respect and protect the rights of the patient.Confucianism places greater emphasis on the relationship between human beings，and on the other hand，it does not ignore autonomy of an individual， which shows the autonomous power of an individual through the affirmation of‘humans’and“emotional freedom”of humans.According to the traditional ideas about doctor-patient relationship，doctors should give priority to patients’ life，respect them，be polite to them，and understand their psychology and emotions during treatment，and so on.This shows traditional doctor-patient relationship can be compatible with the patients’ autonomy.
Keywords：traditional Chinese culture；Confucianism；patients’ autonomy；moral subject；doctor-patient relationship
当“自主原则”树立为生命伦理学的首要原则之时，患者自主研究成为国内外医患关系研究中的热点。相关研究主要围绕着“患者自主的重要性”“自主原则为首要原则如何被证成”“患者自主的内容”“提倡患者自主的理由”等展开。国外研究认为，提倡患者自主不但因为自是人们的基本权利，还因为尊重它是人类生存和健康的基本保障。尊重患者自是医学人道主义的基本要求，是制衡医务人员权力的重要因素。同时，研究也认为，患者自主理论彰显了个人自由的价值，是西方社会所提倡的独立、理性的价值观体现。部分学者认为，传统中国的儒家文化建立在家庭主义的基础之上，强调的是家庭利益、血缘关系和宗法家族，较少涉及建立在个人主义、权利主义基础上且具有浓厚个人特性的自主性等概念。尽管如此，从当下的生命伦理视角来看，传统中国文化与患者自主并不相悖，它依然能够在一定范围内容纳患者自主。本文拟从患者自主概念及其具体含义分析出发来考察中国儒家文化传统的理论与医疗实践，分析中国传统文化何以能够容纳患者自主。
[BT1]一、患者自主的内涵
患者自主概念源于生命伦理学的自主原则，德沃金、比彻姆、查尔维斯、奥尼尔等学者对患者自主的相关内容研究较多。总的来说，他们是通过“尊重自主原则”来考察患者自主概念的。德沃金认为：“康德主义和功利主义，他们都涉及一个共同的概念‘自主’，并将它表达为‘尊重’。一个自主的个人才是人生有意义的个人。” 比彻姆和查尔维斯认为，尊重自主不仅仅是“尊重态度”而且是“尊重行为”，即尊重一个人有表达观点、做出选择的权利和基于他个人的价值和信念而行动的权利。奥尼尔提出通过对“原则的自主”的理解达到康德的“自主”，必须基于相互义务以及对人的尊重来理解自主原则。
有学者基于以上学者的研究将患者自主定义为：“依存在医患关系中，医生尊重并尽量帮助患者，让患者按照自己的意愿、价值和生活目标，在能力范围内，做出思考、选择、决策等方面的自主。”由此可见，脱离医患关系谈患者自主毫无意义。奥尼尔就认为：“爱、正直、责任心、对自主的尊重都是在人与人交往过程中而需要考虑的因素。如果脱离社会来考虑自主，无疑是毫无意义的。” “之所以认为过分强调自主会导致信任的危机，是因为在强调个人自主中忽视了关系”。比彻姆等也认为：“提倡患者的自主必须放在（社会）关系中来理解自主的概念。所谓的‘独立的’自主是不存在的。”即使备受奥尼尔批评的德沃金，他对“自主”的界定也并非“孤立的”，他侧重从能力来界定自主，认为“自主与其他人的意愿、思想和原则是有关的”。所以，自主并非孤立的，它并非与社会和传统相背离或对立的概念，患者自主应与医者的义务相联系，医者必须尊重患者的权利。
[BT1]二、从儒家文化传统考察个人自主
考察儒家文化传统与患者自主的关系，应先从最能体现儒家传统文化中的个人道德品行的仁学入手，通过阐释其理论内涵来探析儒家文化语境下的个人自主。
[BT2]（一）儒家仁学理论的内涵
1儒家之“仁”的基础是血缘亲子之爱。“君子务本，本立而道生，孝悌也者，其为仁之本矣。”（《论语・学而》）“仁之实，事亲是也。”（《孟子・离娄上》）“弟子入则孝，出则悌，谨而信，泛爱众而亲仁。”（《论语・学而》）“樊迟问仁。子曰‘爱人’。”（《论语・颜渊》儒家将血缘之爱的“仁”推至爱己及人，体现了爱的升华和族类整体意识，利于维系氏族内部的团结和稳定，凸显了个体对氏族以至整个华夏民族利益的道德义务和社会责任。将“仁”由血亲之爱上升至氏族之爱，体现了普遍伦理原则。“仁”就是实行“忠恕之道”。忠，尽己之心而中人之心，即“己欲立而立人，己欲达而达人”（《论语・雍也》）；恕，“己所不欲，勿施于人”（《论语・卫灵公》）。忠恕之道，从忠的方面是积极主动践行“仁”，从恕的方面是被动消极实践“仁”。通过实践“忠恕”之道来实践“爱人”原则，使人与人之间相互尊重、相互宽容。这种从自身义务出发，达到对别人尊重的思路与今人所理解的“自主”有异曲同工之处。
2儒家的“仁”包含着真性情及合“礼”性。“巧言令色，鲜矣仁”（《论语・学而》），“刚毅木讷近仁”（《论语・子路》），可见儒家之“仁”是真性情的表露。这种真性情还体现在“直”上：“父为子隐，子为父隐，直在其中矣。”（《论语・子路》）。“直”与“互隐”是人性中的事实和真情实感，做到情感真实与“仁”的无欺才能走向和谐的人际关系并彼此信任，所以儒家的伦理关系还讲求“情”。韦政通认为：“以家族为中心的伦理，特别重视的是‘情’，情是维系伦理关系的核心……‘父为子隐，子为父隐’，是为了怕破坏父子之情……情与理不但非对立，而且理就在情中……儒家坚持爱由亲始的等差之爱，就是因为这种爱最近情。人与人之间若能‘动之以情’，可以无往而不胜。”“父子相隐”这一人之常情的真实情感是仁的基础和维护人伦基本关系的关键。杜维明认为：“父子关系之所以在儒家思想中居于中心地位，是因为孔子意识到，自我实现绝不可能没有他人的参与”，“儒家的自我需要他人的参与。”美国学者本杰明・史华兹也承认“父子互隐”之“直”的作用：“孔子把家庭置于政体之上。这并不意味着他要替偷窃辨护。而是说，家庭细节是如此之重要，以至于即使在这么难堪的情况下也必须维护它。‘仁’和‘礼’的整个神圣结构要以它为基础。正因为这一结构的存在，社会才能维持下来。”“直”与“父子互隐”是被设定在一个情境中的，其所体现的是一种“直”在情理和法中的表现与实现。赫伯特・芬格莱特认为，孔子不会在尊重法律与尊重亲情之间任选一个，否则将陷入荆棘的丛林，只有用智慧指引才能增加选择的可靠性。“对于孔子来说，在各种真实的取舍之中，从来没有发生过真正的选择的问题”，“孔子仅仅表明了他看待这个问题的方式”。实际上，“直”不仅需要智的指引，包含着学、知等内涵，它还通过礼的约束构成了“仁”的一部分，表达了仁学情理兼备的特点。
[JP2]孔子注重人的性情之自由，但真性情必须合“礼”。“仁”是“克己复礼”，“礼”就是“仁”的节度。“仁”与“礼”相统一，才能使整个社会的人伦关系既有严格的等级秩序又有和谐而温情的人文关怀。李泽厚认为，孔子讲仁是为了释礼，仁的根本目标是对礼的体系的维护或恢复，礼的基础又是直接诉诸于心理依靠的――以亲子关系为核心的人与人之间的世俗关系，它强调个体的社会性的义务和要求，仁不只是血缘关系和心理原则，仁的主体内容是社会性的交往要求和相互责任。杜维明也认为：“仁不是孤立的个人行为，而是一种公共行为，一种对超越的回应。” [JP]
儒家的“克己复礼”体现了对礼的遵守和对仁的践行，也体现了“仁”对个体的自我克制、自我完善的要求。儒家伦理道德中道德修养的最高境界是“从心所欲不逾矩”，它不但表达了儒家对自律的看重，也表达了在“矩”的范围内的自由愿望。儒家的“仁”学在强调人与人之间的关系的同时，没有否定个人的自主，反而强调个人自主在道德修养方面的作用及其“知其不可而为之”（《论语・宪问》）的精神，这正体现着个人的意志和自主性。
[BT2]（二）儒家的仁学如何容纳“个人自主”
儒家“仁”学理论具有以下特点：
1“个人”在儒家“仁”的视阈中是一个具体的、相互构建、相互关联的概念。个人是通过某些具体、特殊的社会关系和社会情境来确认自我的道德性存在。“自我”的完善与“身份”的建构是一个统一的不可分割的过程。“仁”中的“己”不仅仅是“反身而诚”的内省个体，它还必须在与“人”的交往中界定自我和确认自我的道德性存在。“己”和“人”的定位是相对的，两者只有在交往关系中才能存在，并在“仁”的构成过程中融合。
2在构建“仁”的过程中，儒家着重于自我在共同体中的责任分担和自我肯定。在儒家话语系统中，“仁”的构成和作用对主体的责任和义务的指向是对等的。人们处在相互的人伦关系网络中，必须履行相互的道德义务。这种强调相互性的义务是和谐人际关系的前提，而和谐人际关系也是良好社会政治秩序的保障。在“仁”的构建过程中，“己”和“人”的责任与义务需通过人际交往加以把握，并在多样往和多元对象中确证自身行为的合理性。
3“仁”的内涵，除将“己”和“人”看成是一个整体、同类，还包括对他人的尊重。尊重他人的利益、价值、意志和愿望与尊重自己的利益、价值、意志和愿望是一致的。这种对他人的尊重也是为人的责任和义务，并通过同理心、同情心去真正实现对他人的尊重。
[JP3]4儒家不否定“自主”，它通过对“人”的肯定和对人的“情感自由”的认可，来体现自主的力量。“仁”的构建包含着“个体”与“他者”以及“自己”与“别人”的关系链接，人既是仁爱所施予的对象，也是给予仁爱的主体，在仁的体证过程中，道德本体性赋予了人完全自主的力量，其德性成就完全取决于人自身的努力。儒家承认作为道德主体的人是道德行为的承担者和道德原则的推行者，即“为仁由己”。“为仁由己”不限于独善其身，而是以此为基点扩展开去。“忠恕”是为仁之方，通过依赖于主体的理性自觉和情感认同来确立“仁”，从而实现“爱人”。[JP]
5仁学中的爱以“家庭主义”为基准和起点。只有“爱亲”才能“泛爱众”。蔡元培认为：“吾族于建国以前，实先以家长制度，组织社会，渐发展而为三代之封建。而所谓宗法者，周之世犹盛行之。其后虽又变封建而为郡县，而家长制度之精神，则终古不变。家长制度者，实行尊重秩序之道，自家庭始，而推暨之以及于一切社会也。”
综上，从仁学的特点看，关系中的自我或个人在人际关系中确证自身行为的合理性，这种特质以及儒家尊重他人、“爱人”等观点与当今患者自主概念的涵义不但相容而且相似。它与西方患者自主概念的最大差别在于：需在“家庭”的范畴内去考察儒家传统中的“个人自主”――这里当然包括作为医患关系中的“患者”个人。
[BT1]三、从中国传统医患关系考察患者自主
在我国医药文化传统中，儒家的忠孝仁义思想、道家的行善积德思想、佛教的慈悲救苦理念均对历代医学伦理思想产生了重大影响，尤以儒家“仁爱”思想的影响为重。“医乃仁术”在我国传统医德价值体系中居主导地位，也是中国医德价值体系的核心。因此，在中国传统的医患关系中，对医生更侧重于道德上的严格要求。
一位好的医生必须具备以下特点：第一，以患者生命为重。孙思邈《大医精诚》一文强调医生对待患者要“皆如至亲之想”。（《黄帝内经・素问・金匮真言论》）则强调要尊重生命、对患者负责――“天履地载，万物悉备，莫贵于人”，“谨察五脏六腑，一逆一从，阴阳、表里、雌雄之纪，藏之心意，合心于精”。“必审察其本末之寒温，以验其脏腑之病”（《黄帝内经・灵枢・禁服》）。那些看病草率、对生命不负责的庸医应受到谴责。对患者生命的尊重，还体现在不论贵贱贫富，均一视同仁，“贫富虽殊，药施无二”（《万病回春》）。第二，不计酬报，不挟技邀财。孙思邈认为：“所以医人不得恃己所长，专心经略财物，但作救苦之心，于冥运道中，自感多福耳。”（《大医精诚》）张仲景在《伤寒论・自序》中批评了“企踵权豪，孜孜汲汲，惟名利是务”的不良风气，提出医生必须“上以疗君亲之疾，下以救贫贱之厄”。第三，出诊不畏艰险疲劳、医治不怕脏臭污秽。凡是病家有请，医生就应不顾艰险疲劳，立即出诊。正如上面孙思邈所言：“勿避d，昼夜寒暑，饥渴疲劳，一心赴救。”（《大医精诚》）第四，医者应像对待亲人一样对待患者。孙思邈的《大医精诚》中提及：“凡大医治病，必当安神定志，无欲无求……皆如至亲之想”。待患者如“至亲”是传统中国医德的主要价值观，此所谓“医者父母心”。当然，患者也必须信任医生。
[JP3]“医者父母心”“患者必须信任医生”的要求不等于患者没有了自主。在中国传统医德要求中，医生要尊重患者，对待患者有礼貌，治病时要了解患者的心理和情感。《黄帝内经・灵枢・师传》载：“入国问俗，入家问讳，上堂问礼，临病人问所便，”“夫治民与自治，治彼与治此，治小与治大，治国与治家，未有逆而能治之也，夫惟顺而己矣。顺者，非独阴阳脉，论气之逆顺也，百姓人民皆欲顺其志也。”古代名医不但要了解外感疾病，而且还要联系社会因素、自然环境和人体本身的条件来分析病情，且非常重视“七情内伤”等社会心理因素。名医李中梓在《不失人情论》中描述了三种人情，一为病人之情，二为旁人之情，三为医人之情――对待病人之情，医生除了一般诊察之外，还必须了解患者的心理、性格等特征；对于旁人之情（病人的亲戚朋友喜欢为病人出点子），要善于分析，才不会上当；对于医人之情，要慎重对待，不能被恶劣的习气所侵蚀。[JP]
[JP3]因此，从中国传统医患关系上看，传统医德的要求与患者自主是对他人的尊重，患者自主是体现在医患关系中的，是在与医生、家人、亲朋交流中的“自主”，是医生尽可能地帮助患者进行独立思考和决策。从这方面来看，借鉴古代的儒家思想和医德理论，对于研究和构建具有中国特色的患者自主理论不无裨益。实际上，理论困境并非在于患者自主不能与中国传统文化相容，而是当下的医疗实践已背离了中国文化传统和医德思想的一些基本要求。这是值得学界进一步研究的问题。
参考文献：
[1]
ROBERT J LEVINE.Informed consent：some challenges to the universal validity of the western model[J].law，Medicine and Health Care，1991，19：207-213.
[2]范瑞平.当代儒家生命伦理学[M].北京：北京大学出版社，2011：121.
[3]DWORKIN，GERALD.The Theory and Practice of Autonomy[M].New York：Gmrbridge University Press，1988：34.
[4]TOM L BEAUCHAMP，JAMES F CHILDRESS.The Principles of Biomedical Ethics[M].5th ed.New York： Oxford University Press，2000：123.
[5]ONORA O’NEILL. Autonomy and Trust in Bioethics[M].Cambridge University Press， 2001：87.
[6][ZK（#]庄晓平.西方生命伦理学自主原则“自主”之涵义辨析――从比彻姆、德沃金和奥尼尔的观点切入[J].哲学研究，2014（2）：93-98.
[7]朱贻庭.中国传统伦理思想史[M].上海：华东师范大学出版社，2003：38.
[8]韦政通.伦理思想的突破[M].北京：人民大学出版社，2005：7.
[9]杜维明.儒家思想新论――创造性转换的自我[M].曹幼华，单丁，译.南京：江苏人民出版社，1996：130，134.[ZK）]
[10][ZK（#]本杰明・史华兹.古代中国的思想世界[M].程刚，译.南京：江苏人民出版社，2004：102.
[11]赫伯特・芬格莱特.孔子――即凡而圣[M].彭国翔，张华，译.南京：江苏人民出版社，2002：23.
[12]李泽厚.中国古代思想史论：第1册[M].合肥：安徽文艺出版社，1994：25.
[13]杜维明.道、学、政――论儒家知识分子[M].钱文忠，盛勤，译.土海：上海人民出版社，2000：12.
医学伦理学概念篇3
对医学伦理学的界定直接与对生命伦理学的界定有关，即医学伦理学与生命伦理学是谁包括谁亦或是两个各自独立的学科？Warren Reich在1971年准备编写《生命伦理学百科全书》时，开始时用的《医学伦理学百科全书》名称，可见，医学伦理学和生命伦理学已是两个不同的概念。
Daniel Callahan在《生命伦理学百科全书》第二版中的生命伦理学条目中，把医学伦理学与生命伦理学相比，认为“医学伦理学是古老的学科，代表很窄的范围，只强调医生的道德义务和医患关系，虽然在现今这仍很重要，但已不足以囊括所有的问题”。“生命伦理学则是指生命科学中更广阔的道德领域，包括医学、生物学、环境中的重要方面、人口和社会科学等。医学伦理学作为一个部分包括在生命伦理学当中，与其他题目和问题共同构成生命伦理学。”
《国际伦理学百科全书》也把医学伦理学的学科范围归为生命伦理学。
从我国对医学伦理学发展阶段的划分，可看出与以上不同的看法：医学伦理学经历了古代医德学，近现代医学伦理学（传统医学伦理学）和生命伦理学。也有学者认为，当今的医学伦理学已开始发展到了一个新阶段，人口和健康伦理学阶段。可见，我国主要是把生命伦理学作为医学伦理学的一个阶段涵盖进去的。J．Stuart Horner在《应用伦理学百科全书》中对此的界定也是如此：医学伦理学与生命伦理学经常混淆，但后者是前者的一个方面，只不过后者这30年一直占主导地位。
医学伦理学的定义
英国的Thomas Percival在1803年出版了《医学伦理学》一书，并首次提出“医学伦理学”这一名词。他没从正面给医学伦理学下定义，但从有关的材料可以分析出他对医学伦理学概念的理解。他认为：“职业伦理学是‘人性的知识’与‘广泛的道德责任’之间的综合”，“医学伦理学的一般体系是使无论是官方正式的行为还是医学领域之间相互的交往都受文雅和正直原则所指导”。这种观点在19世纪被广泛接受。20世纪20年代，美国的药理学教授 Chauncey Leake对上述观点提出质疑。他认为：“Percival对‘医学伦理学’这个名词使用不当……，它仅指来自于职业中的、用来管理职业中各成员彼此交往的成规、礼节。……但真正的伦理学与成规、礼节不同，而应从哲学的角度理解。他认为：“真正的医学伦理学是基于伦理学理论并用之来处理医患之间、医生与社会之间的关系。” 20世纪70年代，美国的医学伦理学权威 K． D． Clouser对医学伦理学的理解与 Leake的观点并无本质区别，他在《生命伦理学百科全书》第一版中提出：医学道德与一般的日常道德没有区别，含有与一般道德相同的规则。我国对医学伦理学的定义多采用：“运用一般伦理学的道德原则，来解决医疗卫生实践和医学科学发展中人们相互之间、医学与社会之间的关系而形成的一门科学，它既是伦理学的分支（应用规范伦理学），又是医学的组成部分。”
以往无论是国内还是国外都有过分强调医学伦理学是应用规范伦理学的一个分支的倾向，对医学伦理学容易有这样的误解：即把医学伦理学只理解为应用规范伦理学，以为运用一般伦理学的道德原则即可解决具体问题。不仅事实并非如此，而且其中也忽视了医学本身对医学伦理学的作用。一方面，医学的本质和目的是为了维护病人的健康，治疗疾病，由此可见医学本身含有一种固有的伦理学——为病人谋利益。而且许多伦理问题的产生是医学科技发展的结果。另一方面，伦理道德对医学伦理学的作用也同样明显，如陈实功《外科正宗》中有“先知儒理，然后方知医理”之说，二者的结合便是中国古代的儒医；欧洲中世纪的医德观是基督教式的医德观；从英美医学伦理学中自主原则领先的医患关系模式到南部欧洲的仍以相互信赖式的医患关系为主导模式更能看出伦理道德因素对医学伦理学所起的作用。简要说来，医学科技与伦理道德二因素相互作用是医学伦理学发展的主要线索。
医学伦理学的研究对象和内容
医德（医生的职业道德）是医学伦理学最主要的研究对象，有说法认为医德学是医学伦理学的同义语，是一门学科。邱仁宗同志认为医学伦理学与医德学之间的关系不仅是个名称问题，它们之间有两点不同：医学伦理学在内容上要比医德学广，医德学一般都是义务论的，不引用任何价值论，并不加以证明。我们所称的古代医德学，其实还不是一个系统的应用伦理学学科，因为它只研究医生应遵循的道德规范和准则，只研究医患关系。医学伦理学则是一个系统的学科，表现为研究对象从医患关系这一核心扩展到医务人员之间、医务人员与社会之间、医学与社会之间的关系。
杜治政同志认为，当代医学伦理学的研究内容主要由六个方面构成：医学道德的主体与客体及其相互关系、临床医学中的伦理问题、生命技术及其他高新技术应用中的伦理问题、卫生政策的伦理学、健康伦理学、医学伦理学的基础理论研究。这是典型的把生命伦理学看成医学伦理学的一个发展阶段的说法。
其实，不管医学伦理学和生命伦理学之间是谁包括谁，就象《应用伦理学百科全书》中所强调的，医学伦理学这一名词，它不是一个静止的术语，“它的含义和原则已经随着医学被管理成一个职业，到医疗照护被提供和资助，到医学之外的社会整体中的文化因素的改变，而改变”
医学伦理学的历史发展
希波克拉底学派可能是最早对医疗职业和医生的行为提出规范的，但其思想能流传这么久远，主要是因为基督教的思想与之在某些方面一致，特别是不能堕胎和为患者保密的思想，而这两者在古希腊并不是医学界的主流思想。当时许多论述都强调疾病的预后，希波克拉底时期的预后可起到安全保险作用，使医生知道他能做什么和不能做什么，从而保护医生避免因治疗失败或拒绝治疗而受到指责。传统的基督教强调诚信对于战胜疾病的重要作用，认为医生应不顾自己的危险来抢救病人，要求医生持一种慈善的观念和对穷人的责任的价值观，事实上早期的基督徒也是这样做的。没有什么能比医院这种新兴机构更能显示出犹太教和基督教的博爱精神了，它们服务于病人、老人、穷人和流浪者，虽然多负责食宿，很少的医疗，但与其它相比已是很好的了。基督教对医学甚至所有科学的控制，很少能见到教会允许之外的书籍，仅见的是为数不多的希波克拉底和盖伦的著作。中世纪时期的黑死病夺去了无数人的生命，医生们没有好的救治办法，很多医生逃离瘟疫，但许多教士却依然留在城市，为死去的人做祈祷，使那些笃信上帝的人临死前得到精神上的安慰，也使死者的家属感到欣慰。
在文艺复兴时期，尤其是科学革命给机械科学、物理学和化学带来了巨大成功之后，医学也迈出了更坚定的步伐。哈维的心血运动论最终取代了盖伦的关于血液运动的学说，以后在以机械论为主导的哲学思想的指导下，以解剖学和生理学为主的实验医学在18世纪取得了突飞猛进的发展。19世纪的病理学有了长足的进步，在麻醉和防腐两项技术出现之前，外科的全面进步是不可能的，19世纪后期，外科有了真正的进步。近代的实验医学家头脑中有尊重科学的道德理念，认为医学的最高尚的任务莫过于延长人的寿命。由于一系列新的科学的诊断和治疗方法的出现，从而为医生关心、同情病人，为治疗疾病、解除病人的痛苦提供了科学的现实的保障，这都是最基本的医学人道主义的体现。18世纪的早期，英国对医生的伦理学规范已很少提到希波克拉底，而是强调礼节，包括服饰和行为举止，即英国的绅士和淑女风度。近代英国对医学伦理学贡献较大的主要有4个人： John Gregory 1772年出版了《关于医生责任和资格的讲义》；Thomas Gisborne 认为医生不应减弱基督教的慈善色彩，同时认为必须建立一个竞争型的职业，因为他坚信对财富的渴望是至关重要的；Thomas Beddoes强调应用法律手段把庸医赶走；Thomas Percival在1803年出版了《医学伦理学》，主要是为了防止和解决医院内部纠纷。其中的宗教色彩已大大减弱，即医德开始了科学化和世俗化的进程。Thomas Percival最大的贡献是为美国医学会1847年首次的伦理学法典提供了样本。
20世纪初，人们已经开始注意到医院开支的攀升，尤其是二战后，医院被视为医学诊治的精华之地。在X线之后，影像诊断随着1972年计算机断层摄影和核磁共振等技术的问世而大踏步前进，大量资金花费在了医疗设备上。大约在1960年，第一批免疫抑制剂问世，使得器官移植进入了新时代，当然也带来了道德和法律的困惑，如何时取器官，移植给谁等问题。20世纪随着医学科研的增加使医疗服务取得明显进步，同时也引起更多的伦理学问题，1946年的纽伦堡法典和世界医学会1964年对此修改而成的赫尔辛基宣言（2000年是最新版本）是医学科研中涉及人体实验的重要文献。
20世纪中叶以前，传统的医学伦理学主要局限于临床的医疗实践中，为培养医生提供职业道德行为规范。二战后，延长寿命已不是难事，在医学伦理学的持续发展中加入了新的内容，20世纪50年代，美国的Joseph Fletcher和 Paul Ramsey等非医生（这两人均是神学家）所写的一些文章使人们开始审视医学和医学科技在社会的道德层次上产生的影响：首先是以往被封闭在医学之外的哲学家、神学家、律师、社会学家和心理学家对医学职业提出了他们特殊的看法；其次，随之而来的是这些看法对医学的发展有益，医疗职业中的人对这些外部的看法开始予以接受；第三，医学伦理学扩展其范围，应用到更广的社会伦理学问题领域，如一个社会中卫生服务设施分配的公正性等。因此，在60年代后，医学伦理学本身已经开始从原来全部关心指导临床医生行为的准则和法典中转向社会中的健康和疾病的伦理学方面，70年代后美国开始了对病人自主性的重视，这是当今的医学伦理学中的重要转变。
医学伦理学的本质是为了病人的利益，但具体什么才符合病人的利益，这随着时代的变迁和人们观念的变化而变化。表现在医学模式上，就是从以往普遍持有的“治病”到现在的“治生病的人”，在20世纪50年代之前，延长寿命就是对病人最大的善，而二战之后，延长寿命并不是唯一追求的目标，生命质量是人们所重视的主要内容，表现为病人的意愿是否得到尊重。
生命伦理学(bioethics)
《生命伦理学百科全书》第二版对此词条的解释的第一句话就是：“圣经中有一句话说太阳底下没有新事物。但自从20世纪五、六十年代起，从生命伦理学的兴起看出，那么这句话并不正确。”由于新科技的问世和文化及观念的改变，人们重新对生与死、对疼痛的忍受、对自己生命的权利、对他人和社会的义务等进行思考，于是产生了一个全新的领域——生命伦理学。它代表一种全新的观念的转变，它不仅是指开创一个新领域（伦理学和生命科学的交叉），而且代表一种学术思想、政治因素对医学生物和环境的影响等。狭义地说，生命伦理学仅指在面向科学技术的巨大变化时产生的新领域，广义地说，它已经延伸到法律、政策、文化、历史学科，大众媒体，哲学，宗教，文学等社会科学学科。本辞条所说的生命伦理学是指广义的，即它的研究范围已从临终病人床边的医务人员个体所面对的道德上的困惑，延伸到全社会公民和立法者在努力制定平等的健康或环境政策时所面对的公众的和全社会的选择。
对生命伦理学的界定
生命伦理学一词最早由美国威斯康星大学的生物学家和癌症研究者Van Rensselaer Potter在1970年提出。然而，很快就被在华盛顿工作的荷兰胚胎生理学家和产科学家Andre Hellegers 和其他与他共同工作并在1971年在乔治城大学成立肯尼迪人类生殖和生命伦理学研究所的同事用来指称不同的含义。Van Rensselaer Potter用此指称“一门把生物学知识和人类价值体系知识结合起来的新学科”，它是科学和人文学科中间建起的一道桥梁，帮助人类生存，维持并促进世界文明。Andre Hellegers和他的同事则狭义地把此应用到医学和生物医学研究中的伦理学领域。Warren Reich在1971年准备编写《生命伦理学百科全书》时，开始时用的《医学伦理学百科全书》名称，可见，医学伦理学和生命伦理学已是两个不同的概念。西方多数认为医学伦理学是一种传统上的提法，范围很窄，只强调医生的道德义务和医患关系，它已不足以囊括现今所有的问题。因此从范围上看，生命伦理学指称生命科学中的广袤的道德问题领域，如医学、生物学、环境科学，人口和社会科学等，把传统的医学伦理学包括在生命伦理学中。
在某种程度上，Raanan Gillon的生命伦理学辞条更加全面。Raanan Gillon 在《应用伦理学百科全书》中的生命伦理学条目中写到：从字意上看，生命伦理学是研究产生于生物学实践领域（包括医学、护理、包括兽医在内的其它卫生保健职业）中伦理学问题的学科。它的研究范围很广，除了生物科学研究中的伦理学，还包括环境伦理学（包括环境污染和人与动物和自然界中其它部分之间的关系），性、生殖、遗传和人口中的伦理问题和各种社会政治道德问题，如失业、贫穷、歧视、犯罪、战争和迫害对人群健康的负面效应。涉及到此学科中的人员也很广，除了医生、护士、生命科学家、患者、受试者外，在学术领域还涉及到哲学、道德神学、法学（这是生命伦理学中的三大学科）、经济学、心理学、社会学、人类学和历史学。
Daniel Wikler 在第三次国际生命伦理学会议上的主题报告——生命伦理学家和社会责任中提出：生命伦理学的主题一直在变化，生命伦理学已经历了三个阶段，第四个阶段正在诞生的过程中。第一阶段以某些专业行为准则的形成为标志，如不允许做医学广告，禁止诋毁同行等，此阶段应称为医学伦理学阶段；第二阶段就是琼森（Albert R.Jonsen）在他的《生命伦理学的诞生》中和他的历史学家同行所说的生命伦理学阶段，在这个阶段中，医生的处境发生了根本性的变化，公众开始对古老的医学职业中的家长主义、讲真话等提出挑战，此阶段的生命伦理学家是病人权利的学术同盟。生命伦理学家需要新的哲学理论和方法，这些新的哲学理论和方法不是个人行动的道德，也不是用传统的伦理原则去定义医生的职业，而是用社会和政治哲学，尤其是分配社会的公正。第三阶段的生命伦理学家已研究了卫生保健政策和卫生经济的许多细节，许多国家政府中的卫生官员都曾向生命伦理学家进行咨询。第四阶段的生命伦理学可称为人口保健的生命伦理学，它不仅象第二阶段一样包括专业行动准则、医疗工作者和公众，也象第三阶段超越了传统的医患关系范围，横跨生物和社会科学、人类和管理科学，而且还有自身的特点：高技术医学的出现和应用不是中心问题，而只是其中之一，不再注意医生的两难推理和谁能得到稀有卫生资源等难题，而将注意力集中在多种影响卫生保健的因素上。从美国社会不断增长的不平等，到许多发展中国家的许多病人都存在的病人疾苦之间的共同点看，有许多信号告诉我们，就较大多数人口而言，卫生保健状况在变坏而不是在提高，我们应把目标放在更大多数人的公共保健系统上，为了完成这个任务，我们要获取那些不熟悉的领域的知识，如公众保健、国际保健、花费—效用分析、保健量制以及将要出现的许多新领域的新知识。
生命伦理学产生的历史背景
生命伦理学最先产生在美国，有其独特的历史背景。生命伦理学在广义上，是从1900年开始的。20世纪医学的发展可从对医疗服务投入的钱的数量、享受到服务的人的数量、医务人员和专家的数量、医疗服务系统的复杂性和科学技术的含量程度等方面看出。伦理学问题的产生，可从三条主要的线索看出：医院角色的变化、科学技术的主导性和医学专家化的发展。
早在19世纪晚期，美国的医院在数量上以很快的速度在增加，最终成为提供医疗服务的主要源泉，随着医疗器械和技术在诊断和治疗中的不断增加的介入，在医院中集中提供医疗服务变得比较有效并经济，并能满足人们的需要。1946年的Hill-Burton法案，为地方性的医院提供联邦支持，新的普遍性的医疗保险倾向于给医院性的医疗服务而非私人诊所或家庭式服务提供补偿，这为美国的医院的革命打下基础。
1900年左右，科学的医学已成为医疗实践中不可分割的一部分，美国医学会改革医学教育制度，以提高医疗服务的水平。政府不断支持医学科学，尤其是在二战期间和之后，把科研引进医学教育和对病人的照护之中。20世纪50年代美国国立卫生研究院开始成立并支持临床科研，于是涉及到受试者的实验，受试者可能是病人和健康的志愿者，且数量在不断增加。
由于医学科学和技术知识的增加，使很多的医生走进越来越窄的领域，只能使自己局限于某一专业。随着1917年眼科学会的成立，越来越多的专科学会成立。20世纪上半叶，医生的社会和经济地位明显得到提高，渐渐从中等升至上等，这些非常明显地使他们与很多病人在生活态度和生活方式等方面不同。
总的来说，这三方面在20世纪60年代开始浮现。医院中医疗服务的专业化促进了医疗照护的非人性化和组织性，同时疾病的社会、行为、环境和人性化方面被忽视，而过于强调疾病的生物和生理方面，因此病人抱怨医生已失去的病人从整体方面照护的能力，从以前熟悉的密切的关系转变成“床边的陌生人”。
对生命伦理学的产生容易有这样的一个误解，即生命伦理学多被简单地理解为只是因为生物医学高科技的出现才产生的，这是其中的主要因素，但事实上，生命伦理学的产生是多种因素共同作用的结果。除了以上医学方面的因素，把公众卷入医疗的伦理学问题中的文化和社会运动也起到史无前例的作用。复杂的医学技术和其人道的使用之间，增长的城市化和随之而来的人口分布的不均匀增加了享受医疗服务的障碍；较高的生活水平和受教育程度的提高，使（病）人的思维更加复杂，自我保护的意识明显提高；五、六十年代政府对生物医学科研的加大投入引起受试者保护问题；人们购买医疗保险的能力在30年代因以雇佣为基础机制的引入而戏剧性地得到提高，现由于太注重技术化，美国的医疗服务成本急剧上升，民众购买保险的能力减弱，大部分的美国人仍不能得到足够的医疗照护。另外，60年代末的消费者权益运动（起始于60年代对低劣食物的抗议）开始影响医疗服务制度，70年代的病人权利运动是更大的民事权利的一部分，妇女运动也把人们的注意力引入到对女病人的关心，也影响人们对生育控制和人工流产问题以及家庭和人口政策问题的看法。同时期的和平运动和日益增长的生态运动把人们的注意力引到由于战争、环境和污染问题而引发的国际健康问题。因为核武器对人类的健康的威胁，医生的社会责任在1971年被提出。这些思考对医学在维护世界人口的整体健康和完好方面的角色发出挑战。以上这些社会和文化方面的趋向和生物医学科学的发展一起共同构成了20世纪60年代末开始的生命伦理学运动，而且这些也是20世纪80年代美国的社会和政治危机。总之，今天我们所了解的生命伦理学根植于公众对个人权利、社会公正和环境质量问题的关心，这些标志着美国在那个时代的文化特征。
从具体事件看，20世纪60年代以后，人们广泛使用肾透析、器官移植，但在透析对象的选择上遇到难题；1967年的心脏移植的成功引起死亡标准的讨论以及哈佛提出了脑死亡标准；流产在医学上很安全，避孕药丸、产前诊断、ICU的广泛使用、人工呼吸机等均已普遍出现，但昆兰案件的撤掉呼吸机和安乐死问题引起普遍关注；人们从传统上死在家里到现在的死在医院里，观念上发生了戏剧性的转变；二战后生物医学研究取得成果后的应用，美国的几起未得到病人的知情同意所做的人体实验引起道德上的谴责；Rachel Carson 的《寂静的春天》的出版，掀起了保护环境的浪潮；美国的民主权利运动、个人主义、女权运动也在兴起……但人们在与之平行的文化进程方面又远未跟上这些变化，这是生命伦理学为何能引起公众如此关注的一个主要原因和历史背景。
毫无疑问，美国在生命伦理学领域处于领先地位，最重要的标志是1969年成立的后在1971年更名为海斯汀报告和1971年成立的肯尼迪研究所。但不能否认，欧洲也做了大量工作。1963年英国成立了医学伦理学学会和医学伦理学研究所（注：英国多数称医学伦理学而非生命伦理学），后者在1975年创办了医学伦理学杂志(Journal of Medical Ethics)，1985年创办了医学伦理学简报(Bulletin of Medical Ethics)。哲学的批评式医学伦理学在德国、前苏联和南欧发展起来。医学伦理学在天主教传统的国家本身就是天主教道德神学的一部分，后渐渐适应新技术的发展，转变原来的行医与科学无关的观念。亚洲和非洲的生命伦理学发展较慢，到20世纪八、九十年代渐渐发展起来。社会主义医学伦理学在一些社会主义国家也发展起来。
需要注意的是，由于关系到人类生命健康，每个国家的政府必然会通过政策法规等的制定等来对生命伦理学领域的问题进行宏观控制。这不是某一个国家的问题，也不是西方特有的问题，而是全球性的问题，但同时，某个发达国家发生了某类生命伦理学问题，并不意味着发展中国家也一定会出现同样的问题。
生命伦理学的理论问题
作为一门学科，生命伦理学中有三个普遍性的核心问题：我应该做一个什么样的人，才能过道德的生活并做出道德上好的决定？当我的行为可能影响其他人的状态和健康时，我的责任和义务是什么？作为社会的一个成员，我应为社会的公共利益做什么？第一个问题与美德论有关，强调人的品行和一个有修养的人应具备的价值观和目标；第二个问题承认一个人的行为会对他人产生影响，并努力理解我们人与人之间的关系——我们应为他人做什么，我们应从他人那期望得到什么；第三个问题把我们的社会关系更深入一步，看到人们之间的相互依存关系。
生命伦理学基本的伦理学前提是：尊重自主性；最大多数人利益的功利主义；社会公正；四原则；案例分析；美德伦理学；描述伦理学；女性主义伦理学和地域文化生命伦理学。
生命伦理学研究的问题：卫生服务人员与被服务人员之间的关系；生与死的问题；病人的利益和其他人利益；分配公正问题；概念问题（即各术语的含义）；医学科学实践中的伦理学问题-纽伦堡的促进；生命伦理学，科学技术和社会；环境伦理学。面对这些问题，有两个重要的任务需要澄清：一个是事实和价值观之间应划分出一条清晰的线，分清什么是医学问题，什么是价值观（伦理学）问题（一个医生好的医学决定不等于是好的伦理学决定）；另一个任务是发展解决伦理学问题的方法论。
生命伦理学已出现多样性的特征，随着生命伦理学问题的日渐增加，需要更多的方法论来指导。现在，至少有四个领域已明显地出现了，它们分别是理论生命伦理学、临床伦理学、管理和政策生命伦理学、文化生命伦理学。但在实践中它们经常交叉，不能清楚地分割开。
生命伦理学的职能
邱仁宗同志认为：人们在证明某一生物医学决定正确时，总是处于某种概念和价值的预设框架内，哲学家的工作能够帮助人们批判地评价与某一行动有关的概念和价值观念，这就是生命伦理学的作用所在。生命伦理学是一种哲学，它要超越特定的社会集团、专业、宗教等，提供一种在多元信念前提下对什么是对、正确、好的共同观点。生命伦理学从哲学和多学科角度对临床实践进行伦理学分析，对医学和生命科学中的问题引发对整个社会的伦理思考；在医疗领域中的医生和其他人员意识到他们身上的责任增加了，能看到由于社会因素对健康的不良影响，如不健康的饮食、吸烟、缺乏锻炼、环境污染和其它的环境威胁、人口过剩、政治分歧、失业、贫穷、犯罪等问题。
生命伦理学并不是用一种宗教或意识形态来代替另一种；也不是道德咨询所，给特定问题提供唯一的答案，（在有限的范围内可以做到）。在大多数情况下，结论是试验性的，暂时的，不是绝对正确的。我们既不能采用强制的方法，这并不是伦理学的特点，也不能在社会朝向民主的进程中让社会所以成员都持一种观念，对生命伦理学问题较好的解决办法就是通过协商对话讨论等达成一致。
医学伦理学概念篇4
对于医学的哲学反思同医学以及哲学的历史一样古老，诸多哲学家和医师都对此有着独到的见解。20世纪中叶，美国的医学人文运动方兴未艾，促发了许多学者对医学的哲学探索。当时，具有代表性的工作有：马赛尔（Marcel）、梅洛庞蒂（Merleau-Ponty）和斯派克（Spicker）对身体哲学的研究；斯特劳斯（Straus）等对精神病学和心理学的哲学基础的反思；恩格尔哈特（Engelhardt）对健康与疾病观念的关注，以及对医学伦理学的哲学基础的研究；拜谈迪克（Buytendijck）对生理学和人类学的融汇；莱因恩特格（Lain-Entralgo）对医患关系境遇的分析；瓦托夫斯基（Wartofsky）对人类本体论和医疗实践的质询；甄纳（Zaner）在一系列文章中，深入地研究了人类自身的本质属性、人际间的纽带（尤其是在医学语境中）以及“促因”在医学教育中的含义。到了晚近出现了是否存在这样一个领域即医学哲学的争论。如果存在的话，是由哪些部分组成的？能将其与科学哲学相区分吗？它与刚刚出现的生命伦理学是什么关系？这些区分会引发什么样的实践后果？佩里格里诺肯定医学哲学的存在，指出医学不是纯技术的科学，他认为置于科学与人文之间的医学，是一种人类增进个人和社会福祉的最有力的潜在工具。为了实现这一目的，医学必须对当下的潮流有所回应，并在其科学的、伦理的和社会的视角下建立起一种新的联合。如果达到这一目的，医学就拥有了世界急需的新人文主义的能力，即，使技术服务于人类的目的。而医学哲学能够成为新的联合的载体。在《医疗实践的哲学基础》一书中，佩里格里诺和托马斯马提出了一种医学哲学观点，即医学的核心在于医患之间的关系，而这种关系的目的则直指治愈。当然，这不是否定来源于还原论的科学技术能力的重要性。正如佩里格里诺和托马斯马指出的，“如果不能充分的满足技术上胜任的预期，那么，医疗职业行为必将是虚伪和谎言。”技术上的胜任，对于治疗行为而言，只是必要而非充分条件。“胜任本身必须服从于医疗行为的根本目的，即为特定的病人提供正确的和良善的医疗行为”。佩里格里诺的医学哲学直接而清晰地来源于他对这一学科的本质与目的等基本问题的探讨。临床医学这门学科并不是科学、艺术或者手艺，它是一门完整的、实践的学科，植根于不变的医患之间存在的治疗关系这一事实。换句话说，临床医学是两个个体之间的关系，一方是寻求治疗的个体，另一方是承诺运用知识、技艺、经验以及为了病人的利益而进行治疗的个体。那么，这种关系的目的或目标便是为病人提供正确的、善意的治疗措施。佩里格里诺认为医学哲学要解决两个问题：除了回答“是否存在，由哪些成分构成”这个基本问题，还要探究其构成的模式。因此，他比较、对比和区分了四种不同的对医学进行哲学探究的模式，即医学和哲学、医学中的哲学、医学的哲学以及医学哲学。第一种关系型式，医学和哲学（PhilosophyandMedicine），医学和哲学仍然是完全独立的学科，每一个学科都从另一个学科的内容或方法中吸取某些东西来阐明自己的事业，例如，精神哲学家利用神经病理学的经验资料提出身—脑—心关系这一概念；或者，医生利用形式逻辑这个工具建立一个诊断或治疗的符号或算法系统。
第二种关系型式，医学中的哲学（PhilosophyinMedicine），哲学家们运用哲学探究的形式工具，如逻辑、形而上学、价值论、伦理学和美学，来考察作为研究对象的医学本身的问题。探究的对象是一组认识论的和非认识论的问题。第三种关系类型，医学的哲学（MedicalPhilosophy），后者与其说是一种哲学类型，还不如说是一种写作风格。充其量它包括对医学的职业状况作了一些富有见识的研究，这些研究纯化了其气质，提高了其志向。但就它最糟的方面而言，医学的哲学就是一些个人的意见、离题的争论、或对逝去的荣华和特权的挽歌。即使在它的全盛时期，医学的哲学也没有对医学作集中的形式考察，以使自己有资格作为哲学而存在。这一类型，以当下的术语来定义的话，是最为含混和松散的，包括任何非正式的对医疗实践的反思。主要是由临床中的医生基于自身临床实践而产生的反思。当然，这一类型的医学哲学是善于思考的医生的临床智慧，对那些尽责的医生而言，这些始终是灵感和实践知识的来源。第四种关系类型，医学哲学（PhilosophyofMedicine），集中对作为医学的医学进行哲学探究。它力求界定“作为医学的”医学的性质，建立医学和医学活动的某种一般理论。在这个标题下，经受医学中的哲学考察的一系列问题，要被综合成为某种自洽的医学理论。在佩里格里诺看来，一门学科或一种活动不论它是科学、法学、政治学、还是医学的哲学，探究这一学科或活动的性质——它的发现事实的程序、它的逻辑和它赖以建立的形而上学预设。把一门学科的逻辑学、美学或伦理学同这门学科分开，可能比把它的本体论的、认识论的或价值论的方面同它分开更为困难。但是，在任何一种情况下，该学科的哲学都是运用一些方法并从超越该学科本身的观点出发，从该学科外部来考察这门作为探究对象的学科。看来佩里格里诺主张的是一种范围更小更为集中的医学哲学，旨在探求医学本身的哲学化知识。也就是，关于医学是什么和如何将医学同其他专业和学科相区分的知识。在他的视野中，医学哲学就是“对终极性的寻求，通过研究去掌握事物的实在根基，而这种研究本身超越了学科自身的认识范围。”综合上述所做的分析可以看出，佩里格里诺认为医学哲学应当定义为第四种关系类型。也就是说医学哲学是一门可定义的学科，并拥有其独特的俯瞰医学的视角。医学哲学的主题与目的同以科学为基础的医学迥然相异。对于佩里格里诺而言，医学哲学能够拓展我们对临床医学的认识，以及帮助我们如何将其与其他学科相区别。医学哲学通过审视患者疾病的本质和影响、治疗的概念、临床决策的复杂性、医患关系中的道德层面、谬论、人类生命的局限以及更多层面来达到上述目的，从而帮助我们认识到临床医学与哲学之间辩证关系的重要性。佩里格里诺在其学术生涯中一直以此主题为圭臬，从而展开他的整个哲学计划。他的哲学计划有两个主要目的：其一，发展系统的医学哲学；其二，揭示医学的道德基础，即一些能够限定特定的医疗行为中人际关系道德性的不可消减的理论资源。
二、需要什么样的医学伦理学？
佩里格里诺认为，医学哲学不只是对医学特有的现象进行哲理探究，即不只是医学中的哲学。它力求理解和规定医学现象的概念基础。医学哲学是具有实践后果的不可缺少的事业。我们认为医学是什么促成医学做什么，我们如何塑造医生角色，以及或许最重要的是如何构造医生伦理学。尽管在医学领域的哲学家们已经扩展了我们对于当代医学中的伦理学问题的理解，但很少有人把他们的伦理学论述建立在医学理论的基础之上。随着伦理学问题变得更加困难和对医学应该是什么的理解变得更加歧异，迫切需要形成作为一种活动的医学的某种自洽的理论。一种医学哲学有助于建立解释医学活动的性质的命题库。提出这些命题，对它们进行批判性考察并综合为一种自洽的理论整体，乃是这种医学哲学的任务。无疑，佩里格里诺是在独特的历史背景中提出这种主张的。在谈及二战前美国医学伦理学的情况时，佩里格里诺回忆道：“以我为例，我并不记得什么时候医学伦理学被关注过，除了在学生和住院医师之间的一些非正式讨论以外。天主教的学生对涉及产科实习的一些难题有所关注。在极大程度上，我们要发现怎么做是正确的。对于天主教学生以及非天主教学生来说，堕胎和安乐死都是被谴责的。同样，企业化运营的医学，追求利益的医生所开设的医院也是被谴责的。”二战后，医学伦理学发生了巨大的改变，主要有两个根源：首先是科学进步为医学所带来的非凡的能力扩张；其次是我们时代所特有的社会经济力量和政治权力的融合。第一点促进了生物医学伦理学的发展。第二点则为医学伦理的发展，即医师对病人特有的责任，或者说是作为真正的医师（physicianasphysician）的伦理，提供了契机。在这样的背景下，他清醒地认识到大多数医学伦理学实际上只是医学道德，表现为一系列的缺乏伦理辩护或论证作为根基的道德规则和断言。没有伦理辩护作为根基，这些道德规则将是无效的，很容易被挑战、否定或者折衷。正是由于充分地认识到了原有的作为医生职业道德规范的医学伦理学的不足，如希波克拉底誓言中的规范没有以确凿的伦理学或哲学为基础进行证实，佩里格里诺积极撰写医学伦理方面的著作，探索以医学哲学为基础的医学伦理学。医学伦理学建立在对医学哲学的概念进行历史的回顾与梳理基础之上，佩里格里诺指出，医学事业是具有其自身的合理内核的，这种实在的内核是基于医学中的三种现象而建立的。即：
（1）生病或疾病作为一种存在的因素；
（2）由为陷入疾病困扰的病人提供帮助的医生所做出的允诺或表白；
（3）治疗的行动，即由医生领会到的并做出的技术上正确、道德上为善的并满足病人需要的决定。这三种普遍现象的紧密关系——生病、承诺治疗和治疗本身——为现实世界中医生与病人的相互责任提供了基础。从而，他成为最早认识到医学伦理学必要性的主要人物之一，并宣告了一个时代的来临，即严肃、批判地理性思考医学道德的时代——医学伦理的时代。当对医学伦理学进行深入的、严肃的探究时，历史学的和社会学的批评解构了希波克拉底的道德规范与方式，古代普遍的医生守则也被严重地蚕食了，当下社会需要一种“新的”更加适应时代和道德多元性的伦理规则。于是涌现出大量的将现有的哲学或神学体系运用到医学的情况。这些体系被“应用”，或者说得好听点是被有条理地应用到医学及其实践中。医学的伦理规范没有从医学的本质出发，即将医学视为一种特殊的人类活动，进而审视医学中的实际道德境遇。与这一潮流相左，佩里格里诺不同于其他理论家的是他主张医学伦理学研究应当采取“自下至上”的方法，而不是自上而下的方法。他认为医学伦理学的研究应当是首先审视医学本身，然后再从头建立起一套医学伦理学理论，而不是把一套现成的但可能存在很多争议的一般理论拿来然后应用到医学实践中。医学伦理学要想摆脱这样一种存在道德纷争的研究进路，只有对医学本身进行阐释，对医学实践有一个更清晰的理解，然后再努力寻找医学的道德义务。换言之，医学伦理学应当是医学哲学的一部分，而不是简单地将伦理学理论应用在医学问题中。佩里格里诺一直认为，医学伦理学应当建立在医疗关系的本质上，即医学哲学之上。“我的论点是，并且仍然是，医生所特有的义务是从患病的人和他寻求医治的人之间关系的特殊本质而来的。作为结果的这一关系有着一定的特征并使由此而来的相互之间的道德责任具有了独特的属性。”鉴于当今社会的异质性和科学医学的普遍化特征，任何一种坚实的医学道德哲学都必须植根于医学的“内在”之中。不能如既往一般，单单从外在的哲学化体系中抽取而来。这种道德哲学应当建立在以下四个方面的基础之上：人类疾病的现象；医学知识的独特本质；临床决策的道德特性；对于医学作为一门职业的强调。直到晚近，职业伦理中仍包含了大量的道德断言和阐述，并以此定义医生应当如何行为。这些断言往往是在缺乏清晰的和正式的道德论证的基础上作出的，这些构成了希波克拉底伦理的骨架，并在其后继者中得以延续。大多数情况下，与这些道德论断相符的哲学预设都是来源于外在于医学自身的哲学体系。上个世纪60年代末，几个世纪以来一直被奉行的道德主张出现问题时，作为一门正式学科的医学伦理学才真正出现。这也是首次，这些道德主张受到正式的分析，并作为普遍伦理的特殊情况加以对待。那些长久以来忽略了医学伦理的职业哲学家，开始以初确原则（primafacieprinciples），即行善、自主和无伤来澄清医学伦理学的内容，并在此基础上阐释了次级原则，包括保密、讲真话和信守承诺。这是英美伦理学的分析路径，其主要哲学基础来自于休谟，康德和密尔。佩里格里诺认为这种原则主义的思想进路并不能满足医学伦理学的全部需要，因此美德在他的医学伦理统有着千丝万缕的关系，它所关注的是迈向理想目标的进程。佩里格里诺颇为认同亚里士多德的美德观，尽管大多数情况下，他认为美德是一个具有多个方面的“概念”，而并没有给出一个准确的定义。他采用了美德即“具有良好行为的习惯”这一定义，但反对亚里士多德将美德视作极端的平均。他将美德定义为：“美德是一种品格特性，是一种内在倾向，习惯性地追求道德的完美，生活中遵守道德规范，并且在高贵的思想和公正的行为之间追求一种平衡。”事实上，在佩里格里诺看来，医学对于道德行为需要一套更高的标准，而选择这一个行业的人就应当追求美德，并构成一个新的道德共同体。
三、生命伦理学走向何处？
“生命伦理学”（bioethics）是由生物学（biology）和伦理学（ethics）这两个词合成而来的新词。其中的一个术语，“伦理学”，传统上被视为哲学的一个分支。然而今天，许多自称为生命伦理学家的人却不认为他们的工作是哲学的一个分支。他们中许多人认为哲学不足以涵盖道德生活的复杂性，更有甚者将哲学视为一种障碍。他们认为哲学的伦理学过于理论化、抽象并且对语境的、实践的和复杂的道德选择行为不够敏感。对生命伦理学，他们持有一种更加扩大化的视角，认为它应该包括更广、更多的学科，并假定这些学科可以弥补哲学伦理学的不足。今日之生命伦理学，已经介入到司法与立法的决策、公众的争论、伦理委员会和临床会诊之中。这些形形的大量的“生命伦理学”实践暗示了一种权威性和可信性。新生的“生命伦理学家”这一职业为技术专家提供对“道德困境”的分析与决议，这些“道德困境”包括临床、政策信息以及日常生活等方面。佩里格里诺认为生命伦理学应该是各学科之间交互的。需要考察的问题是：在不丧失伦理学中心学科位置的情况下，哲学怎样和其他学科（比如，文学、法律、历史、神学、语言和语言学），还有以人文为目的的社会科学（人类学、经济学、社会学和心理学）相互发生联系。他说：“我认为生命伦理学意味着广阔范围的质询，但我更意图指出，在这些领域中，哲学有着独特的地位。哲学化的伦理学必须与其他相关学科对话，但它不能也不应该被它们涵盖或取代。”佩里格里诺在其生命伦理学研究中，始终围绕临床境遇展开，他致力于定义临床医学，而非预防医学。他主张临床境遇应当包括：科学知识，医生的推理过程，人际关系，以及针对每一个病人的治疗。这一定义暗含了医生应当做什么，应当知道什么，以及他们如何被教育。他认为临床伦理学中的医疗道德之核心是治疗关系。这是由三种现象——疾病这一事实，作为职业的行为和作为医疗的行为——所定义的。第一种现象将病人置于一种脆弱的依赖地位，并导致了一种不平等的关系。第二种现象意味着对帮助所做出的承诺，第三种现象则包含了做出医疗上合理的治疗决策的行为。因此，临床伦理学关注的核心是作为个体医生和病人所做出的决策。而生命医学伦理则是一个更宽泛的学科，涉及伦理学原则的应用到所有生物医学知识，并将伦理学分析从临床境遇拓展到法律和政策层面。临床伦理学关注的焦点比生命伦理学更为集中：旨在通过明确、分析和解决临床实践中的伦理学问题提高卫生保健的水平。临床伦理希望为病人寻找一个更好更合理的治疗决策和行为并成为医生的工作和医学实践固有的一部分。临床伦理学总是被用于一种非常迫切和紧迫的情况。通常是在急诊室或者情绪纠结的氛围中使用。它需要我们具有扎实的临床语言和临床知识。需要面对和处理医生、病人、家庭、法律、社会习俗和方面价值观的冲突，从而做出临床决策。临床伦理学与治疗的标准有关。在过去家长制的医学形式下，照顾的标准主要是医生为病人做出的技术层面的决策，如今的照顾标准越来越代表了有能力的成年病人的决策，当然这是在医生根据技术方面的考量向他们提供一些建议之后。因此，尽管伦理学的考量一直在发挥着作用，但所强调的重点已经发生了转移。之前，医学的最高伦理学标准是医生的能力和良心，而现在则还要兼顾对患者价值观和自我判断的尊重。显然，佩里格里诺坚持认为生命伦理学应当回归临床，并且关注病人的尊严与价值。与过去不同的是，当代医学常在科学与人文的对立之间震荡。尽管在医疗过程中，医生应当将人看作科学的客体，但绝不能忘记人还是有思有感的人文主体。因此，医学必须总是权衡事实与价值。如果，医学过于极端，那将变得不可靠，甚至危险。而关注病人的尊严与价值恰恰体现了人文学在医学领域中的作用，这种作用至少包括三方面的内容，即理解当今临床境遇中伦理与价值问题的本质需要；对职业本身考察和批判的需要；以及将这些态度赋予那些有教养的而不仅仅是受过训练的人。人文学是处理伦理学、哲学、历史学、法学与神学中的关涉人类价值的本源性问题，医学科学和技术作为工具不足以应对人类价值与目的问题，人文学才能够教导医生们敏感且有信心地面对无限的人类存在现象。可以看出，佩里格里诺主张在哲学反思的和各医学人文相关学科对话基础上发展生命伦理学，同时，他指出生命伦理学应当回归临床，关注具体临床境遇中具体的那个病人的尊严与价值。对于当今生命伦理学的发展而言，这无疑是中肯的建议和明确的方向。
四、结语
简而言之，佩里格里诺的医学哲学体系是建立在对医学实在说理解之基础上的一套基础主义体系。他认为医学的实质存在于临床境遇中，坚信临床境遇的某些要素是永恒的真实。通过对临床境遇的这些重要的要素进行分析，他得以明确了医生和病人的道德责任，这些责任划定了道德的底线。然后，他对医学美德理论进行详细阐述，得出使从业者可以优化行医实践的品格特性。所有医学伦理的具体判断都是由这一结构衍生而来的。佩里格里诺对医学伦理学的贡献是巨大的。即便是他的批评者也不得不承认他是这个领域的创始人。他研究人文主义与医学，而这个主题在几十年后才受到世人的关注。他建立了健康与人类价值学会，创办了医学与哲学杂志，借此创立了医学伦理学和医学人文学领域。作为一位医学教育家，他还使医学伦理学和医学人文成为医学校和住院医生培训中的标准课程。他创立的临床伦理学体系依然在闪烁睿智的光辉。医学伦理学领域有诸多的原则主义者、实用主义者，功利主义者，但却只有一个佩里格里诺。佩里格里诺的医学人文事业，祛除了医学中“去人性化”的颓势，为医学的内在道德性树立了根基，重建了医学的人文本质。迄今他的观点依然吸引着许多医学人文学者，而对医学的人文思考将永远是医学界历久弥新的议题。
医学伦理学概念篇5
1.生命伦理学的基本内涵和概念发展
（1）生命伦理学的起源和发展。生命伦理学是20世纪60年代首先在美国随后在欧洲产生并发展的，它是研究与生命相关的伦理问题的一门交叉学科。由1945年广岛原子弹爆炸，1945对纳粹战犯审判，以及1965年Rachel carson 在《寂静的春天》敲响环境恶化的警钟三件事而相继向人类提出科技发展与伦理矛盾的思考而产生的。
（2）生命伦理学概念界定与概念发展。生命伦理学最早是由波特提出并将其定义为：“用生命科学来改善生命的质量即争取生命的科学。”后来在翟晓梅等人主编的《生命伦理学导论》一书中提出：“生命伦理学是运用伦理学理论和方法在跨学科跨文化的情境中，对生命科学和医疗保健的伦理学方面包括决定行为、政策、法律等进行系统研究的科学。”同时也有学者认为：“生命伦理学是生物科学中广袤的道德领域，如，医学、生物科学、环境科学、人口和社会科学等领域出现的道德问题。”该学科的作用是“生命情感与意志的统一，利用它可控制人类行为，使人类形成自觉的保护生命的行为。”郭奇等学者在《敬畏生命伦理思想与医学生的生命伦理教育》中提到：“伴随生物科学和高新技术的发展，医学伦理学进一步延伸，以生命为中心，不仅关心病人，而且还以面对整个社会的人群从生殖、生育、医疗保健及公共卫生政策、环境问题和临终关怀等方面引发种种伦理问题的探讨，由此演变为生命伦理学。”简单地说：“生命伦理学是对人类行为的规范性研究。”
2.生命伦理学研究内容及涉及问题
（1）生命伦理学研究内容。国内一些学者把生命伦理学概括为五大领域：理论生命伦理学、临床伦理学、研究伦理学、政策和法规伦理学、文化生命伦理学。其涉及的十大议题是：遗传和发育、人体实验、人的行为和控制、健康保健、死亡和濒死、人口控制、生态伦理、科学研究和其他问题。通过本人对《生命伦理学导论》的泛读，就其主要研究内容实际可归纳为：生殖健康与辅助生殖技术、基因治疗、人类基因组计划、药物遗传学、干细胞研究、生物信息库、器官移植、艾滋病、生命维持技术、转基因食品、生物医学研究等。
（2）目前生物教学中涉及的伦理教育。生物科学这门学科是研究生命的存在和运动形式及其生命活动规律的科学，学生通过学习直接影响着学生未来生活及世界观、人生观、价值观的形成。目前，在生物教学中涉及生命伦理内容较多，主要有以下几个方面：
动物解剖学中对实验动物解剖和活体研究如何做到科学与伦理的有机契合；转基因技术的认识程度和产品安全性；传染病防治及涉及的公共卫生伦理；医学微生物教学中加强如何正确使用抗生素等用药道德教育；器官移植技术的发展与伦理教育；人类基因组计划与伦理探讨；人口问题、癌症、艾滋病、等引发的伦理教育；保护生物圈、可持续发展等绿色教育引起的环境生命伦理教育；克隆研究及伦理探讨；提倡敬畏生命伦理思想与珍爱生命、健康生活的生命教育课程等。
而现行人教版高中生物学教材中生命伦理内容主要涉及：科学技术的发展、遗传生育、疾病与健康、药品使用、器官移植、关爱生命、生态道德、人口与社会等议题。这些内容在教材中常以正文、问题探讨、资料搜集与分析、开设专栏、提供专题、课后练习、警示语、图片等多种方式呈现。同时教师主要以传统教学和校本课程选修等模式在高中开展生命伦理教育。
二、对生命伦理学基本问题的共识
任何学科理论的发展都必须紧随时代的发展，否则他将成为科学与社会发展的绊脚石。而就科学技术与伦理道德引发的两难问题上，学者们也给予了基本共识，如中国科学院副院长陈竺院士指出：“生命伦理学一方面要维护科学的价值，保护促进其健康发展；同时，它又要维护人的权利和尊严，使科学更好地为人类造福，促进科学与伦理的良性互动。”中科院北京基因研究所所长指出：“科学技术是一把双刃剑，每位科学家和公民要有社会责任感，意识到自己所做的会给社会带来哪些影响后再做。”“在科学技术发展的社会中，理解科学技术的不确定性也是理解科学的一部分。”科学进步是无法阻挡的，因此，我们能做的也就只有立足于科学技术发展的前提下，引导规范它的发展。
三、生命伦理教育提出的必要性
1.近年来，由于科学技术的发展和人类行为方式的不当带来了一系列现代化的问题
由于科学技术的发展和人类行为方式的不当带来了一系列现代化的问题：比如，环境恶化、臭氧层破坏、土地退化、大气污染（如雾霾）、水污染、生物多样性减少等引发的人与自然问题；近年来人们开始对转基因技术和转基因食品安全表示忧虑所涉及的人与科学的问题。同时，在现行和以往的生物教学中，教学仍然比较侧重学生对生物学知识的认知，忽视了对生命伦理等问题的思考，由于生物科学技术的高速发展和生物教育中道德伦理教育滞后的矛盾，使青少年思想上出现困惑和错位。
1999年11月在北京召开的“面向21世纪教育”的国际研讨会上，当讨论21世纪人类将面临哪些挑战时，道德、价值、伦理观被列为第一位。因此，生命伦理教育刻不容缓，是非常必要和重要的。教师要通过教育使学生在认识到科学的同时用伦理教育和规范人们学生未来应当怎么做，最终形成“和谐伦理观”：即协调人与人之间、人与自然之间、人与社会之间相互关系并使之和谐相处、共生共荣的一种道德理念。
2.生命伦理实践与发展方面的一些重要事件
（1）1998年10月，在日本东京召开第四届国际生命伦理学大会，主要议题是探讨建立“全球生命伦理学”的可能。
（2）欧盟生物技术知识教育计划（2000―2002）：涵盖基因、分子生物学在医疗、农作物和食品中的应用。该报告研究如何在外界协助下理解科学与生物技术有关的技术、经济和伦理方面的问题以及其重要性和影响。
（3）2003年12月我国出台《人胚胎干细胞研究伦理指导原则》禁止生殖性克隆而允许开展胚胎干细胞和治疗性克隆研究的政策。
（4）美国农业部、食品与药物管理局、环境保护局分别对开发药物、除草剂、转基因实验农作物、转基因食品上市等问题进行严格的检验和监督。我国于2001年5月颁布了《农业转基因生物安全管理条例》以此对转基因生物的研究、实验、加工、出售给予监督和管理。
（5）2000年4月由联合国教科文组织主办的生物伦理与生物技术及生物安全研讨会在杭州召开。议题包括：保护人类基因组、人类基因组研究与人类和睦、基因专利、人类基因研究与人类尊严、基因公害、生命伦理学教育及普及。
（6）2003年4月在北京举办北京国际生命伦理学学术会议。讨论问题有：生物医学与健康研究与伦理、艾滋病与伦理、基因组学与伦理、生物技术与伦理等。
（7）2006年8月第八届世界生命伦理学大会在北京举行。
（8）2000年台湾教育部成立生命教育推动委员会，以国中和高中学生为对象实施生命教育，并逐年推广到小学和大学。
（9）2004年辽宁省和上海相继启动中小学生命教育工程。
四、任务与决策
伦理是人与人之间应当遵循的道德关系，而生命伦理是将对象扩大到其他生物以及整个自然界与社会中。生物学知识能够帮助人类认识生命而生命伦理学能够帮助所有生命的可持续发展。所以，我们的任务是：应用伦理学理论和原则探讨伦理问题及提出解决方法；就有关科学研究和技术应用及管理向政府与社会提出决策建议；同时关注并重视中学生物教育。如有些学者提到的：“在教学中渗透科学精神教育、科学思想教育及科学伦理教育。”因此在当代，教师在新课改的背景下致力于在中学开设《生命伦理学》课程的尝试和实践探索。在进行生命伦理教育时应关注生命伦理教育内容的开放化、方法的多样化、评价的多元化等特点。通过生命伦理学，深化情感态度价值观教育，最终使学生获得主动且全面的发展。通过生物学的学习，使之能够理解人与人、人与自然的关系，人类也可由此审视自己的行为，从而最终实现各种生命的和谐发展。
参考文献：
[1]苏颖.生命伦理学在高中生物新课程实施中的探索[D].东北师范大学，2005.
[2]冯健.高中开设生命伦理学课程的尝试[J].中学生物学， 2007（4）：58-60.
[3]陈灿军，许小主.生命伦理教育面临的困境及对策研究[J].邵阳学院学报，2007（4）：151-153.
[4]许晶.转基因技术在美国和欧洲的认知及传播[J].前沿， 2006（2）：204-208.
[5]曹新祥，徐伟强.诠释学校教育应推进“生命教育”[J].东华理工学院学报，2004（2）：52-56.
[6]雷静，薛晚利，张娟妮，等.传染病防治中的伦理学问题探讨[J].医学与哲学，2006（8）.
[7]王勇安，李强，王增辉.文化底蕴与中学科学教育的文化主题[J].中学生物教学，1999（2）.
[8]翟晓梅，邱仁宗.生命伦理学导论[M].清华大学出版社， 2005.
[9]宋玉珍.如何在初中生物教学中实施生命教育[J].生物学教学，2009（4）.
医学伦理学概念篇6
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.01.401
社区卫生服务是城市公共卫生和基本医疗服务体系的基础，目前我国社区卫生服务发展迅猛，但是在发展过程中仍然面临很多与伦理相关的问题。本研究通过对我国现阶段城市社区卫生服务伦理学领域的文献整理，分析、归纳目前社区卫生服务伦理学所关注的热点，并探寻其体系建设中存在的问题，为进一步完善城市社区卫生服务体系，提高社区居民满意度提供一定参考。
城市社区卫生服务伦理学研究概述
我国城市社区卫生服务发展的基本情况：我国的社区卫生服务体系建设经过10余年的发展，社区卫生服务网络在数量、覆盖范围以及利用上已略具规模。截止到2011年1月底，全国已设立社区卫生服务中心(站)33376个。从诊疗人次看，社区卫生服务中心诊疗人次同比增长37.25%，而全国医疗机构诊疗人次同比增长仅5.35%［1］。由此可见，城市社区卫生服务的基础地位已得到明显体现。
城市社区卫生服务中医学伦理学的引入：医学伦理学来源于医疗工作中医患关系的特殊性质［2］，现代医学伦理强调以健康与疾病这一现象与事实为依据，以健康与疾病的承担者为医德的客体，把解决医德客体的疾病与健康问题的人或组织视为医德的主体［3］。这一关系无疑适用于同样提供健康与疾病相关服务的城市社区卫生服务领域。
目前我国城市社区卫生服务已经得到了有效的发展，但存在着片面强调市场化的观点，信任感和满意度普遍较低。因此，探讨城市社区卫生服务中存在的伦理学问题，并寻找解决途径无疑成为提高群众对社区卫生服务满意度得有效途径之一。
城市社区卫生服务及其与伦理学之间的关系
政府与社区卫生服务机构之间：社区卫生服务机构提供公共卫生服务和基本医疗服务，具有公益性，不以营利为目的［4］。在市场经济条件下，卫生资源的有效配置必须依靠政府的管理和公共财政的支持，来保障广大人民群众的公共卫生需求。政府主导下的足额投入就成为了充分落实社区卫生服务功能的关键［5］。在不投入或者投入不足的情况下，社区卫生机构要开展符合服务对象和政府要求的服务，势必造成“以医养防”现象的出现。但增加卫生投入势必涉及政府财政的重新分配，政府及有关机构如何克服既得利益者的阻力，有效对社区卫生市场进行规范，将直接关系到政府是否有足够动力支持这一改革。
社区卫生服务人员与服务对象之间：在实际工作中社区是卫生人员与病人及其家属接触最频繁、最直接的场所，随时会遇到许多无法回避的伦理问题［6］。全科医生是开展社区卫生服务的主要支撑者，社区居民对全科医生信任度的高低直接关系到社区卫生服务的发展［7］。医生必须把服务对象视为重要的合作伙伴，人格化的服务调动病人的主动性，医患之间建立起亲密关系。
社区卫生服务机构之间：目前社区卫生服务机构成立的主要形式有由一级医院或基层医疗机构整体转型模式、由综合性医院提供社区卫生服务模式、由企业医院提供的社区卫生服务模式、由社会力量举办模式等。多种所有制形式的实体虽然可以部分弥补政府投入的不足，但在社区卫生服务机构整体相对投入不足的情况下，必然面临不同形式的社区卫生服务机构之间政府专项经费投入、优惠政策、补偿等方面的利益冲突。
我国社区卫生服务存在的伦理问题及原因分析
政府面临的伦理问题：首先，政府的观念认识不足，一些政府部门忽视了社区卫生服务对保护公众基本健康权利目标的重要性，以致优质资源过分向大医院集中，社区卫生服务资源短缺，服务不强，不能满足群众的基本卫生需求。其次，政策支持不到位。在社区卫生服务的运作中，政府对社区卫生服务的政策支持和倾斜还有很大差距，社区卫生服务的可及性并没有得到真正体现。另外，社区卫生服务的卫生人才不足，严重缺乏高素质卫生人才。同时，政府的监督、评估不到位，缺乏对社区卫生服务的质量与服务过程进行系统、全面和有效的监督与评估。从而使社区卫生服务机构和服务人员在社区形成一种“道德形象”。
社区卫生服务机构伦理失范现象：①服务效率低；②片面追逐经济利益现象严重；③社区卫生服务人员伦理失范现象。
改进城市社区卫生服务伦理问题的建议及措施
政府方面应做好以下3点：①加强政策扶持；②强化政府监督；③扩大财政投入。
社区卫生服务机构及人员方面：社区卫生服务机构之间的关系影响着社区卫生服务领域的规范性。这就需要一方面在政策层面加快医疗服务满意度监督、评价机制等的建设；另一方面，社区卫生服务机构需要不断地用正确的价值观、伦理观等规范其成员的思想与行为，以提升社区卫生服务机构的社会形象和服务对象的满意度。在服务过程中充分体现以人为本、以健康为本理念的服务意识，吸引更多的社区居民利用社区卫生服务。
服务对象方面：社区卫生服务机构利用率低是目前社区卫生服务领域存在的较为普遍的现象。因此社区卫生服务机构或政府有必要借助大众媒体所发挥舆论导向作用，加大社区卫生服务的宣传力度，让社区居民全面了解社区卫生服务的服务理念、服务内容及优势等，引导人们改变重治轻防的卫生观念和有病往大医院跑的就医习惯，以提高社区居民利用社区卫生服务的程度，进而提高社区卫生服务的效率和满意度。
参考文献
1 2011年1月全国医疗服务情况［R］.卫生部统计信息中心,2011.
2 梁万年.全科医学概论［M］.北京:人民卫生出版社,2001.
3 钟明华,吴素香.医学与人文［M］.广州:广东人民出版社,2006,4.
4 梁万年.卫生事业管理学［M］.北京:人民卫生出版社,2008,7:300.
5 傅鸿鹏.社区卫生服务体系建设:政府主导的实质和内在要求［J］.中国卫生政策研究,2009,2(8):53.
6 伍天章.正确处理社区卫生服务殊场合的伦理问题［J］.中国医学伦理学,2003,16:3.
医学伦理学概念篇7
[关键词]均势原则；临床试验；道德基础
[中图分类号]R-052[文献标识码]A[文章编号]1008―1763（2013）03―0132―05
均势原则（PrincipleofEquipoise）作为随机临床试验的道德标准和医疗干预效果评估的方法，近年来遭到了许多学者的质疑。有关均势原则的争论主要集中在如下几个方面，第一，功利性批判。批评者们认为均势原则不能解决受试者保护和科学进步之间的内在矛盾，即受试者利益与第三方福利之间的矛盾；第二，均势原则的适用性。批评者们质疑均势原则的概念及其现实意义；第三，均势原则的道德基础，这是最激烈最深刻的批评。批评者们认为，均势原则抹杀了医学研究伦理和临床实践伦理之间的区别，即治疗和研究的区别。[1]我们认为，所有有关均势原则的批评与对它的误解密切相关，只要正确理解其概念的内涵和外延，均势原则本身就能够成为自身合理性辩护的基础。
一均势原则：从个体均势到集体均势
均势原则的质疑大多是对最初的“个人均势”意义的均势原则的批判，其实，均势概念已经从“个人均势”发展到了“集体均势”（“临床均势”）概念。
均势原则最早由布拉德福德・希尔（BradfordHill）于1963年提出，劳伦斯・肖（LawrenceShaw）和托马斯・查尔莫斯（ThomasChalmers）在1970年给予它明确的分析和论证，经查尔斯・弗里德（CharlesFried）1974年的创造性发展，均势已经成为一个被广泛接受的随机临床试验的道德标准和评估医疗有效性的最佳方法。
弗里德认为，均势原则要求研究者对于试验干预的相对医疗效果处于一种真正的不确定状态。如果研究人员有理由相信一种治疗干预疗效更好，那么出于医生职业道德，他应当为病人提供这种更好的治疗。均势是医生职业义务的基础，是“完全忠诚于病人利益的要求”。[2]弗里德把这种义务类推为“法律和商业中基于信用的义务”，它不允许医生损害病人的利益，即使是为了其他人或社会的巨大的潜在利益。因此，弗里德坚持认为均势是临床研究的道德条件，与第三方病人的潜在利益无关。
本杰明・弗雷德曼（BenjaminFreedman）后来继承了弗里德的这一思想，但拒绝弗里德的“理论均势”或“个人均势”，而用“临床均势”或“集体均势”取而代之。弗雷德曼认为，临床均势是人体临床试验研究的一个必要但非充分的条件，他把“给病人提供可得到的最佳治疗”作为临床均势的基本原则。[3]
湖南大学学报（社会科学版）2013年第3期王晓敏，李伦：均势原则的伦理辩护
临床经验表明，均势很难适用于临床试验的实践，因为在试验之前医生可能根据经验和推理以及前期的试验结果产生某种倾向，认为一种干预疗效比另外一种更好或更差，从而导致均势不复存在。在此情况下，继续试验就会违背医生应为病人提供最佳治疗的职业道德。因此，弗雷德曼认为，个体均势强调的是个体主义，集体均势或临床均势涉及医疗共同体，尽管有时个体不处于均势（他们可能偏好一种治疗），但是他们可能被其他医生们的相反观点所平衡，因此，医生们在总体上可能处于均势。弗雷德曼称之为“集体均势”，亦即“临床均势”。临床均势是指，临床专家共同体对试验干预的相对疗效没有一致意见。[3]弗雷德曼认为，由于很容易被一些因素影响，包括同伴压力、研究结果和广告的影响等，个体均势十分脆弱，以致于不能作为受试者参与试验的道德基础，而临床均势比个体均势稳定。[4]同时，弗雷德曼论证说，由于临床均势基于临床实践的规范性质，只有当临床均势存在时，才能确保临床试验受试者不被随机分配到疗效较差的试验组，保证医生履行给予病人最佳医疗护理的职责，保证临床研究不因科学目的牺牲受试者的利益，从而保证受试者获取最佳治疗机会的权利。因此，临床均势应该取代个体均势，成为随机临床试验中受试者参与试验的唯一的道德基础。[5]临床均势要求研究者们对所研究的干预的相对医疗效果处于真正的不确定状态，也就是说，研究者或医生没有理由相信一种干预比另一种干预的疗效更好。假如两种干预的疗效处于均势状态，即使我们把病人随机地分配到不同的试验组，也不可能故意地伤害病人的生命健康，因此临床研究就不会因为可能伤害受试者的生命健康而失去道德基础，从而获得了与临床治疗同样的伦理支持。
二对功利性批判的反驳
均势原则功利性批判的主要观点是：均势原则在受试者利益和第三方利益之间产生了冲突，而且均势原则不能解决这类矛盾。例如，当前受试者的利益与未来病人利益之间的矛盾，受试者利益与医学科学进步之间的矛盾，等等。
富兰克林・米勒（FranklinGMiller）认为，均势原则不能解决试验参与者的利益与科学进步所需必要知识之间的矛盾，均势原则为了保护受试者的利益牺牲了科学的进步。[6]温斯顿・琼（WinstonChiong）认为，均势原则是很有问题的，它可能引起受试者最佳利益与未来病人利益之间的冲突。例如，假如一项干预的治疗效果次于已知的最好治疗，那么受试者就有可能被随机分配到这个试验组，从而接受次于最佳疗效的治疗，这就违背了均势原则和医生忠实于病人利益的治疗义务。然而，如果所研究的这项干预能够提供可能有助于拯救未来病人生命的重要知识，以致于它所具有的潜在的巨大社会价值能够让目前的试验对受试者所造成的健康损害在伦理上得到辩护，那么这就在均势原则和第三方福利之间形成了巨大的冲突。[2]其实，有关均势原则和第三方福利之间矛盾的预设是虚假的，有关均势原则的评判也没有任何实际的意义。
首先，均势原则本意就是为了避免受试者被利用或伤害。均势原则不是某个医生或部分医生的均势，而是医学专家共同体的均势状态，它不仅允许临床试验的开始，而且要求必要时终止临床试验。临床医学专家有关两种干预疗效的不确定性一旦丧失，或者临床专家共同体的冲突状态（临床共同体中不同观点持有者的临床经验之间的不协同）一旦失衡，均势原则就遭到破坏，临床试验就应该立即停止。这样既保障了病人利益，又得到了促进未来病人利益的知识，确保了临床试验研究的科学性和道德性。
其次，均势原则强调的是试验研究者对个体病人生命健康的关注，在此基础上实现群体的共同利益，并非为了群体或未来病人的利益有意伤害或利用当前受试者。否则，任何为了群体或未来病人利益而从事的人体试验，无论多么惨无人道，就都能够得到伦理辩护，这显然有悖医学伦理。也就是说，个体利益和群体利益应该同步实现，否则首先应该关注当前受试者的个体利益。任何针对人体的临床试验，首先应该在尊重个体生命健康权利的前提下进行，在保障个体利益的同时获得医学科学进步的知识，实现医学手段的改进，从而提高医学科学技术增加群体福利的水平。这样，个体利益和群体利益就得到了同步实现。例如，亚历克斯・约翰・兰顿（AlexJohnLondon）认为，在一个自由民主的社会中，个人在自我利益维护方面的表现是非常不同的，个体利益与社会利益完全可以是统一的，是可以同步实现的。个体只有在实现社会基本的共同利益的同时才能确保自我利益的安全实现和提升，而这种基本的社会利益包括有利于未来病人的医学基本知识，包括医学的进步和发展。[7]
最后，均势原则旨在维护人体试验中受试者的生命健康和人性尊严，在保护受试者生命健康权益的同时促进医学的进步和发展，增加群体和未来病人的福祉。相反，假如临床试验为了医学科学的发展或第三方利益而置受试者生命健康于不顾，把受试者仅仅作为实现医学目的的手段，即便实现了功利主义的总体利益最大化，同样有悖人性尊严的伦理道德。
三均势原则的适用性
均势原则要求临床研究为受试者提供最佳治疗，并以此特殊义务为其道德基础。反对者认为，这种要求实际上过于理想，很难适用于健康资源有限的国家或地区。假如一个贫困的国家或地区需要一种针对特殊疾病的常规药物，尽管它的疗效不是已知最好的，但是当地实际上能够支付得起的、最需要的药物。如果进行此类临床试验，显然不符合均势原则的实际要求；如果按照均势原则进行实验，同样不符合当地的实际情况，而且对于当地民众来说，这种临床试验是没有任何意义的。
我们认为，如果不对均势原则的内涵进行合理解读，那么上述责难可能就是无法辩驳的。均势原则要求中的研究人员或医生已知的“最佳治疗”，它的真正含义并不仅仅限于其字面意思。最佳的治疗或最好的治疗是针对受试者个体的，并非具有普适性。对于患者个人而言，在实际情况下能够获得的治疗才是最佳的治疗或最好的治疗。例如，对于贫困国家中的疾病患者来说，在他的实际情况下能够获得并维持疾病日常治疗的药物才是最好的，而那些适用于发达或富裕国家民众的昂贵药物，尽管疗效更好但不可得到。因此，均势原则的真正含义是：为了开始或继续一项人体试验，我们必须处于一种均势状态，即试验的干预是否或在何种程度上应该成为研究范围内的民众实际可得到的。[8]
确实，医学治疗的获得并非由普遍性的科学知识决定的，它取决于当地实际情况下复杂的经济、文化和物质条件。相对于临床试验可能过高的“最佳治疗”来说，当地研究参与者实际能够获得的治疗才是最应该关注的。毕竟对现实生命的关注应该高于对理想中的原则的固守。同时，适用于全球的临床试验的治疗标准是不存在的。在不同的卫生保健体系和多样化的社会条件下，没有同时适用于富裕国家和发展中国家的临床试验治疗标准。富裕国家具有最好的卫生保健设施，并可能被所有公民普遍地获得；而发展中国家可能缺乏基本的社会医疗服务。
在通常情况下，临床试验中的“治疗标准”可分为两种：“事实标准”和“法律标准”。事实标准是指：人们实际上能够获得的治疗标准；法律标准是指：人们应该被赋予权利享有的治疗标准。[8]在临床试验中，研究人员作为人对于他人的道德义务不能为了研究目的而被悬置或被折中；同样，对于知情而又自愿的受试者来说，如果试验的不公平是无法避免的，那么试验本身就没有比抽签具有更多的伦理问题。我们真正需要关心的并非试验内部无法避免的不平等，而是在涉及伦理上可能被指责的、高风险的健康领域中，受试者应不应该接受低于他本该有权享有的治疗。
基于上述理由，为了使均势原则满足不同国家或区域的经济、物质和文化状况，符合普适性要求，库克拉・瑞贝卡（KuklaRebecca）提出了一项临床研究符合伦理的必不可少的两个条件：[8]（1）最低标准原则：研究者不应该有意给予任何参与者次于他们在研究之外的治疗，这个治疗是受试者基于当地的社会、经济和文化背景在道德上有权获取的；（2）均势原则：为了开始或继续一项人体试验，我们必须处于一种均势状态，即试验的干预是否或在何种程度上应该成为研究范围内的民众实际可得到的。因此，均势原则不仅使临床试验符合了不同区域的社会、经济和文化的实际情况，而且让自身走出了适用性困扰，维护了其道德合理性地位。
四均势原则的道德基础
有关均势原则最激进、最深刻的批评是关于其道德基础的批评。反对者认为，均势原则发展的动力来源于临床医学伦理和科研伦理的归并，而医生和研究者从根本上说属于两个截然不同的角色，应该在医学实践中严格地加以区分。而且，临床医学和临床科研的目标在逻辑上是不相容的，临床医学的目标是实施治疗，而临床科研的目的是促进医学的发展和进步，因此，临床试验人员对受试者没有特殊的治疗性义务，不必被均势原则设定的道德职责所约束。例如，温斯顿・琼（WinstonChiong）认为，虽然研究确实需要临床医学伦理的管理，但是研究人员从来没有这种“坚决以病人为中心”的治疗职责，而这种职责在绝大多数有关均势原则的讨论中被预设了。[2]瑞贝卡认为，如果把科研伦理建立在治疗性这一基础上，那么在此范围之外的其他研究将被置于无道德约束的真空地带。通过诉诸于普遍的道德要求，即公正和尊重人，我们能够重新获得均势原则旨在获得的道德直觉，而不用依靠传统医学所赋予医生和研究者的治疗性义务。[8]
我们认为，有关临床医学和临床科研逻辑上不相容的批判存在问题。首先，“逻辑上不相容”是模棱两可的。当然，在纯粹概念层面上，临床医学和临床研究的目标是不同的，但这并不意味着这种概念上的不同目的应该在实践中相互排斥。也就是说，两者概念上的差异并不意味着两者在单个医学实践活动中不能互相协调，或意味着分离两者在实践上总是可取的。例如，开车去工作和关心他人健康是概念上不同的活动，但是并不意味着它们在实践中不能同时进行，或分离它们总是有利的。类似地，一个病人接受不同于医生建议的治疗，或者参与到一个治疗干预的随机临床试验，这意味着她以自己的方式追求自己的目的，即她可能获得与医生所推荐的治疗疗效一样的治疗。正如兰顿所言，我们说治疗与研究的目标“在逻辑上是不相同的”，这与在实际情况下我们应该采用什么方式来分别达到这些目标并不是一回事。[1]本杰明・强博维克（BenjaminDjulbegovic）也认为，虽然伦理学理论在临床研究和临床实践之间通常具有明显的差别，然而，在某些情况下这些理论并不相互排斥。事实上，临床不确定性试验在合理的临床设计情况下，可以在保障人体受试者利益的同时促进医学科学的发展和进步，它代表着处理受试者利益和第三方利益的理性的、道德的方式，代表着人体试验理论和理性选择理论的可行机制。[9]
其次，尽管临床医学和临床研究的目标不同，在实践中各自所应该遵守的伦理规范也不尽相同，但这并不意味着为了临床研究和医学科学的进步，就允许研究人员在实践中给受试者提供低于临床医学要求的合理的治疗水平。因此，兰顿认为，“临床研究要求当前受试者的利益与科学利益或未来病人的利益相对立”的情况，在临床研究中不是必须的，临床研究和临床治疗在实践中完全可以统一起来，达到共同的目标。[1]而且，个体利益与群体利益相对立的观点是根本错误的，在一个民主共同体中，个人在很多方面享有共同的更高利益。这种共享的更高利益提供了这样一种社会视角，从而这个共同体中的个人能够从这种视角中认同一套基本利益。例如，兰顿认为，在培养和练习反思及实践决策能力方面，在发展和锻炼情感或情绪能力方面以及在历练追求特殊项目能力和有意义的社会关系的能力方面等，不同的个体都具有共同利益。[1]
最后，通过采取综合性方法（IntegrativeApproach），均势原则本身就能够成为受试者不被剥削以及将似乎相互排斥的伦理观念统一于单个试验的证明手段。综合性方法要求临床研究必须追求这样的目标：促进未来病人利益的同时兼顾当前受试者的利益，因为后者为前者提供了可能。根据这种要求，综合性方法对合理性风险定义如下：只有在这些条件下，个体受试者承担风险才是合理的：（1）对受试者进行的侵害是促进合理的科学研究所必需的最小侵害；（2）对受试者的基本利益和研究所要解决的更大群体利益给予同等尊重。[10]
同等尊重的要求表明：试验研究应该有利于推进群体成员的未来利益，虽然这是一个道德命令，但它也不是使牺牲个体成员基本利益合法的充分理由。我们说“个人利益服从共同利益或公共利益在道德上是允许的”，并不是说要在“个体利益和群体中其他人的利益或未来个体利益之间进行计算性权衡”，而是指“为了提供保障其他人共同利益所需的基本能力的必要条件，要求个体修改甚至牺牲维护个人利益的目标或目的是允许的。[10]因此，综合性方法的目标是在保证当前受试者基本利益的同时兼顾未来病人的利益。同时，为了保证和促进其他领域中群体成员的基本利益，综合性方法采取两种规避合理性风险的操作标准：（1）对受试者和非受试者基本利益给予同等尊重，即当一个受试者的基本利益受到疾病、伤害或病害威胁或损害时，其基本利益必须不低于合理的治疗标准，以保护和促进其利益；（2）在任何情况下，纯粹的研究性活动对个体基本利益所造成的不能被直接利益抵消的风险，不能高于社会认可的、与该研究相似的其他研究对个体基本利益所造成的风险。[10]
按照以上标准，受试者可以根据自己在实际情况中可能承担的风险水平来决定是否参与试验。同时，我们还可以通过一种测试来判断一项临床试验是否满足上述操作标准，即干预S对于个体I是可以接受的，当且仅当干预S与个体I的其他治疗性选项具有同等优势，即临床专家或医生之间存在不确定性或冲突。对于临床试验中的每个受试者来说，只有他得到的干预对其本身是可接受的，其基本利益所得到的关心和保护才属于合理的医学治疗范畴。[10]
有了以上规定，综合性方法就能够保证临床研究促进科学进步，保护所有受试者的基本利益，从而为临床试验找到合理的道德基础。
对临床试验预期的疗效和未知风险的不确定性进行反思，是人类信息认知处理的基本功能。均势原则经历了从个体均势到集体均势（或临床均势）的发展过程，临床均势的提出和发展是理论上和实践上的进步。临床均势不仅提供了一个比最初的个体均势更加合理的、令人信服的观点，而且它使合乎道德的随机临床试验成为可能。均势原则是认识论、道德决策和临床科研伦理之间的交集。临床均势通过医生在临床实践中应当给予病人最佳治疗的义务解决了随机临床试验中的临床问题和伦理困境，从而成为临床试验的道德条件。因此，就目前而言，均势原则是临床试验的理性选择，是审慎思考和理性判断的结果，是确证临床试验道德基础的有效框架。
[参考文献]
[1]AlexJohnLondon.ClinicalEquipoise：FoundationalRequirementorFundamentalError？[M].TheOxfordHandbookofBioethics.NewYork：OxfordUniversityPress，2007：571-596.
[2]WinstonChiong.TheRealProblemwithEquipoise[J].TheAmericanJournalofBioethics，2006，（4）：37-47.
[3]FreedmanBenjamin.EquipoiseandtheEthicsofClinicalResearch[J].TheNewEnglandJournalofMedicine，1987，（317）：141-145.
[4]J.A.Chard，R.J.Lilford.TheUseofEquipoiseInClinicalTrials[J].Socialscienceofmedicine，1998，（7）：891-898.
[5]FreedmanBenjamin.PlaceboControlledTrialsandtheLogicofScientificPurpose[J].InstitutionalReviewBoard，1990，（6）：1-6.
[6]FranklinGMiller，HowardBrody.ACritiqueofClinicalEquipoise：TherapeuticMisconceptionintheEthicsofClinicalTrials[J].TheHastingsCenterReport，2003，（3）：19-28.
[7]AlexJohnLondon.JusticeandtheHumanDevelopmentApproachtoInternationalResearch[J]，TheHastingsCenterReport，2005，（1）：24-37.
[8]KuklaRebecca.ResituatingthePrincipleofEquipoise：JusticeandAccesstoCareinNon-IdealConditions[J].KennedyInstituteofEthicsJournal，2007，（3）：171-202.
[9]BenjaminDjulbegovic.ArticulatingandRespondingtoUncertaintiesinClinicalResearch[J].TheJournalofMedicineandPhilosophy，2007，（2）：79-98.
医学伦理学概念篇8
关键词：伦理道德；医患关系；医生；患者
一、医患关系和伦理道德的内涵
医患关系是在一定情景下因治病而形成的人际关系，不仅包括医疗过程中医生和患者之间的特定关系，也包括医生及其医务人员与患者及其家属的医疗人际关系。
伦理道德不仅是一种规范，而且是一种“软”约束。“伦理”一词的概念包含着西方的文化理性、公共意志等色彩；“道德”这一词则更多的包含着东方文化、个人的修养以及人文色彩等。
二、当前中国医患关系现状
我国目前医院年接诊次数高达20多亿次/年，纵然只有1%的医患关系发生冲突，也高达2000万次/年。全国目前拥有200多万的医师总人数，平均每位医师每年至少遇到10次的医患冲突。国家第四次卫生服务调查显示：“患者表示‘很信任’医生的仅达到8.6%，88.3%的医务人员认为有必要防范患者的追究和质疑……仅有32.9%的人会采用有效但有风险的新技术”①。
不难看出，患者虽受相关医学专业知识等的限制，但总的来说，患者仍对医务人员的服务态度持关注态度。因此，医务人员在强调相关专业技术的同时，还应学会如何在医患关系中运用伦理道德。
三、伦理道德视角下认识医患关系
（一）伦理道德思想观念比较落后
现如今，随着社会经济的发展以及信息化程度的不断提高，医务工作不再局限于某个地区，而成为在全国或全世界范围内为患者提供医疗服务。因此患者和医生变得彼此不再熟悉，无法对双方的人格进行充分的了解和判断，所以较为落后的伦理思想是发生医患冲突在思想观念方面的原因或因素。
（二）政府正义性的制度严重缺乏
当下医患冲突频发的主要原因是我国政府服务意识淡薄、职能缺失和职责不明。政府如果再无法从思想意识上正确认识到保障、服务人民群众健康权、生命权的重要性，防止人民群众的健康继续受损，如果再不及时颁布充满正义性的制度、政策，那么我国的医患关系只能会进一步的加剧。
（三）医疗的道德规范严重缺失
医务人员的伦理道德水平以及他们的思想、行为，与医务人员是否能够全面认识医学伦理道德息息相关。我国市场经济正处于转型期，这就会在医患关系中促发多种伦理道德问题，如果我们此时不能全面认识医疗伦理道德以及灵活的运用它们，势必会造成医患矛盾和冲突。
（四）部分患者道德修养低下
目前我国有些患者把看病就医视为一种简单的商品服务，对医疗活动的价值与意义全靠个人想象。一些患者及其家属不理解医生的工作，不明了医院的工作流程，对医者恶语相加、甚至大打出手，以上这些行为均严重阻碍和谐医患者关系的建立。
（五）医患双方的权利和义务不明确
医患关系的紧张和伦理失范一方面在于医生没有尽到自己的职责和医疗技术的欠缺，导致了患者没有得到很好的治疗或者患者病情恶化，甚至死亡。患者也没有好好地配合医生的治疗导致了病情的恶化。另一方面是医生尽到了自己的职责，但由于医院的一些规定和国家政策的一些规定没有落实到位，如没有把医生的职责、医院的职责、权利、义务与患者的权利、义务给予明确的规定导致的。
我国对于医生或医务人员的权利义务虽然有法律的规定，但这个法律规定在很多方面看来是不够完善的。而对于患者的权利义务还没有明确的法律规定，这就使得患者有时无法可依。在医患关系紧张或医患双方发生冲突的时候，医生不知道该依靠什么来进行判定，患者不知道依靠什么法律来进行申诉和维护自己的权利。
四、和谐医患关系在伦理道德视角下的构建途径
（一）敬畏生命伦理道德思想的构建
敬畏生命作为评判人性善恶的重要伦理标准。它起着引领人们实践与生命相关的道德活动的作用。现代医学以及生命科学技术的飞速发展，凭借医学技术维持“活着的”生命体征状态早已成为现实。医者仁心、救死扶伤，建立和谐医患关系需要我们在现实生活构建敬畏生命的伦理道德。
（二）确立正义制度的伦理道德原则
和谐医患关系是公民健康的重要保证，而和谐医患关系的维护，以政府以人为本、敬畏生命的理念为先决条件。因此，政府需要在医疗诊断活动中积极引导医疗卫生机构适应患者的需求变化，使对现今医疗伦理制度以及规范的反思成为常态化，这种情形下制定的规范和制度才能起引领作用，也是维护和谐医患关系以及双方合法权利的重要保障。
（三）提高公民的道德修养
当代人们的社会道德意识随着不同社会政治、经济交流的融会贯通而逐渐由“简单”转为“复杂”，并且不同思想道德、思想观念的矛盾与冲突也逐渐凸显；非道德的思潮也泛滥开来，传统道德观念也逐渐丧失对人们的引导力。人们应对多种价值观念的碰撞常常感到无从选择，只有具有深厚道德情感以及崇高道德情操的人才能做出正确的选择。因此为构建和谐医患关系，我们必须在提高公民道德修养上努力。
（四）明确医患双方的权利和义务
医患双方的权利与义务的归责不清晰是构成当前医患关系伦理道德失范的因素之一。而建立良好的医患关系，就需要明确地规定医患双方的权利义务关系，使得医生和患者都在自己的权利义务范围内行事，医患关系的伦理道德失范就可以得到一定的解决。（作者单位：1.大学经济与管理学院；2.大学政法学院）
注释：
① 第四次全国卫生服务调查.
参考文献：
[1] 周中之：《伦理学》[M]，人民出版社2004年版。
[2] 邱仁宗：《社会转型期医患关系中的问题与伦理对策》，《医学与哲学》[J]，2006年第6期。
[3] 许志伟：《医患关系的本质：医生的专业视角及其伦理意蕴》，《医学与哲学》[J]，2005年第2期。
[4] 陆树程，刘萍：《和谐社会与医患冲突――从服务型政府的角度看》，《邓小平理论研究》[J]，2010年第4期。