时间：2023-10-13 15:25:00
关键词 褥疮 糜蛋白酶 清创术
中图分类号：R632.1； R473.6； R456.3 文献标识码：B 文章编号：1006-1533（2012）23-0017-02
褥疮是局部组织长期受压，使该处持续缺血、低氧、营养不良而导致的组织溃烂、坏死，若未及时处理则会引发骨髓炎、化脓性关节炎、蜂窝组织炎甚至败血症，严重威胁患者的健康和生命。根据NPUAP 2007压疮分期法，共分VI期。IV期是一个比较关键的时期，若清创彻底、及时，褥疮完全恢复的可能性很大，反之若清创不理想，坏死组织覆盖在创面上影响血液循环，新的肉芽组织无法生长，会导致创面难以愈合甚至危及生命。本研究将糜蛋白酶清创法与常规清创法治疗褥疮的效果进行比较，报告如下。
1 临床资料
本组29例住院患者，共48处褥疮（入院时带入），均为IV期褥疮。其中患有 2处褥疮者5例，3处1例，1处35例。褥疮部位：足跟 8处，骶尾部27处，左髂部5处、右髂部6处，背部2处。
2 方法
2.1 分组
将全部患者48处褥疮随机分为 2组，对照组和研究组各24例（对照组2处褥疮者3例，1处18例；研究组2处褥疮者2例，3处1例，1处17例） 。
2.2 常规清创护理
对照组第1天按常规方法进行清创，即用生理盐水清洗创口后，用剪刀剪除已变白或变黑的坏死组织，再用苯扎溴铵酊消毒、生理盐水冲洗，并覆盖包扎；以后每天仅用苯扎溴铵酊消毒、生理盐水冲洗，并覆盖包扎，5 d后观察评估分泌物清除情况。
2.3 糜蛋白酶清创
研究组同样第1天先用生理盐水清洗创口及用剪刀剪除已变白或变黑的坏死组织，再用生理盐水5 ml 稀释糜蛋白酶2支（4 000 U/支）将纱布浸透贴于创面上包扎；以后每天用生理盐水5 ml 稀释糜蛋白酶2支（4 000 U/支）将纱布浸透贴于创面上包扎，5 d后观察评估分泌物清除情况。
2.4 疗效标准
以5次清创后分泌物减少1/2以上为有效，去除不足1/2为无效。
3 结果
采用糜蛋白酶清除褥疮坏死组织、脓液效果明显优于常规法，P<0.005。本组使用过程中未发现糜蛋白酶发生不良反应的病例，2组清创效果比较见表1 。
4 讨论
4.1 治疗原理
褥疮是皮肤或皮下组织由于压力、复合剪切力、摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。褥疮形成过程中，首先表皮溃烂，是由于皮下组织长期受压后血液循环障碍，供血不足，导致缺血坏死、溃烂，坏死组织覆盖在肌层上，影响下层肌肉组织的肉芽生长。糜蛋白酶临床上用于治疗感染坏死性创面，能促使坏死的脂肪和蛋白质液化，加速其清除，从而达到净化感染创面，促进新生肉芽组织生长的作用，与抗生素同时应用可治疗各种外科炎症、溃疡、脓肿等。
4.2 治疗优点
用糜蛋白酶清除褥疮创面，以使腐烂组织和脓性分泌物消失、暴露新鲜肉芽组织为治愈标准。本组大部分褥疮采用此法后，一般4～5 d 痊愈。因糜蛋白酶治疗褥疮时创面不得有未凝固血液（因其遇血液迅速失活）故两组患者用镊子、剪刀剪除坏死组织时均在创面不出血的情况下尽量清除坏死组织。此外，糖尿病患者抵抗力低下，伤口难以愈合，所以不能轻易切开皮肤；合并低蛋白血症的患者肌肉生长缓慢，清创时不能剪太多，以防流血不止，而用糜蛋白酶水解皮下坏死组织后，再用呋喃西林引流，可促进创面快速愈合。
4.3 注意事项
摘要目的：探讨糜蛋白酶联合负压引流装置在腹部感染切口治疗中的效果。方法：将2012年1月~2013年12月40例腹部手术后发生切口感染的患者随机等分为观察组和对照组，两组患者切口处理均采用负压封闭引流技术。观察组每日经切口引流管注入糜蛋白酶溶液，夹管30 min后再开放引流，连续4 d；对照组则注入等量生理盐水,观察两组患者换药期间更换引流管的次数及切口愈合时间。结果：观察组更换引流管次数少于对照组，切口愈合时间短于对照组，差异均有统计学差异（P<0.05)。结论：糜蛋白酶具有较好的酶学清创效果，结合负压引流技术，有助于改善切口引流，促进切口愈合。
关键词 糜蛋白酶；切口感染；负压引流
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2015.03.023
负压切口治疗技术是近10年来提出并开展的切口治疗新方法，它的工作原理是使开放切口密闭，使用负压将分泌液体引流，在形成相对潮湿的利于切口愈合的环境后，减少细菌菌落形成，增加肉芽组织形成，减轻切口水肿程度，刺激切口周围微血管生成，促进血液流动和切口最终愈合［1-3］。腹部切口感染是普外科较为常见的术后并发症。近年来，随着切口负压引流治疗理念及技术的普及［4］，我们也开始将该技术应用到腹部感染切口的治疗中，取得满意效果。然而我们也注意到，在切口感染初期，切口内脓性渗出液较多且较为稠厚，创面污秽，明显影响引流效果。为此我科探索性地将糜蛋白酶注射液应用到感染切口的治疗中，取得了较好的引流效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料选择2012年1月~2013年12月发生术后腹部切口感染的40例患者为研究对象，其中男25例,女15例。年龄23～78岁,平均57.2岁。随机将患者等分为观察组和对照组，两组患者在性别、年龄等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2方法
1.2.1切口引流方法所有患者腹部切口感染一旦被发现后，即于脓液渗出部位或切口下缘拆除1～2针缝线,将切口内脓液缓慢挤出，以棉签或镊子由拆线处探入切口内了解脓腔大小及位置，取14号硅胶引流管1根，在一端侧方剪开2～3个侧孔，将此端置入切口内脓腔最深处，先以双氧水和生理盐水交替注入冲洗脓腔。待脓腔基本清洁后，保留硅胶管在切口内，蝶形胶布拉合缝线拆开处，将硅胶管另一端接负压袋，确保没有漏气现象。若蝶形胶布拉合效果不佳有漏气情况，可局部麻醉后在置管处缝合切口1～2针缩小创口。妥善固定引流管，每日观察引流液的性质和量，注意有无漏气，有无血脓块阻塞引流管，如有堵塞现象，则及时更换引流管。
1.2.2切口处理方法观察组取糜蛋白酶注射液（4000 U/支）以生理盐水配制成800 U/ml的溶液，自放置引流第2天起，每日通过引流管向切口内注入糜蛋白酶溶液3～5 ml(视切口脓腔大小决定注入量，以不溢出切口外为准)，夹管30 min后再将引流管连接负压袋，连续4 d。对照组则连续4 d每日通过引流管向切口内注入生理盐水3～5 ml，同样夹管30 min后再连接负压袋。引流期间注意观察每日引流量，若连续3 d每日引流低于5 ml时可拔除引流管。
1.3观察指标观察两组患者的切口愈合时间（自切口开始换药到切口完全闭合），记录每组患者更换引流管的次数。
1.4统计学处理采用spss 13.0软件对所得数据进行统计学分析，计量资料采用两独立样本的t检验。检验水准α=0.05。
2结果（表1）
3讨论
切口感染是腹部外科手术后难以避免的并发症，造成切口感染的主要原因有：原发病导致的切口污染严重、切口内渗血积液、不合理使用电刀、手术时间过长等。对于一些免疫功能低下、高龄、肥胖、合并糖尿病的患者，切口感染的发生率更高［5］。
随着负压引流技术在临床的推广及普及，我们也将该技术引入到腹部感染切口的治疗中，并做了相应改进。我们将14号硅胶引流管与负压袋组合，形成一个小型的负压吸引装置，实践证明该装置不仅构造简单，而且可以起到良好的负压引流效果，和开放引流的方法相比，切口愈合时间明显缩短，极大地减轻了医护工作者的劳动。然而在一段时间的使用后发现该引流装置在使用初期管道极易被堵塞，导致引流不畅。大多数的堵塞原因与管腔内有血凝块，脓性坏死物质及纤维素沉积有关［6］，这与感染切口内常存有大量坏死组织、脓性渗出较多有关。常见的表现为引流量突然减少或停止，管周出现较多脓性溢液，管道内可以看到稠厚的坏死物质，此时只能通过更换引流管达到通畅引流的目的，倘若采用向引流管内逆向注入生理盐水或抗生素溶液的方法来通畅管道，又可能会导致管道内脓性坏死物质残留在切口内，且由于引流管开有侧孔，注入的水常从侧孔流出，主管道不能达到有效压力，难以将堵塞物冲出管道外。
我们使用糜蛋白酶来达到改善引流的目的，其主要机理是糜蛋白酶是一种蛋白水解酶，能迅速分解变性蛋白质，能够使纤维蛋白及纤维蛋白原降解为肽链，并使已形成的网状纤维丝断裂。糜蛋白酶的这个特点，被广泛用于黏稠痰液的稀化，也被应用于感染切口的酶学清创［7］。我们将糜蛋白酶应用于感染切口的引流治疗中，糜蛋白酶进入管道及脓腔后，可以使脓腔内的血凝块、坏死物质，纤维蛋白沉积物降解消散，使切口内的黏稠积液分解稀释，使引流更为通畅。观察结果显示，观察组更换引流管的次数少于对照组，说明管道堵塞较少，治疗效果显著。而引流质量的改善，最终促进了切口的愈合。
我们仅在切口引流初期使用糜蛋白酶，是因为这个时期切口污秽，纤维素沉积严重，容易形成固体堵塞物，此时糜蛋白酶能很好发挥酶学清创作用。但在感染减轻，渗出减少后若继续长时间使用糜蛋白酶则可能会阻碍细胞胶原蛋白和弹力蛋白的形成，影响切口肉芽生长。糜蛋白酶具有较好的酶学清创效果，结合负压引流技术，有助于改善切口引流，促进切口愈合，值得临床推广应用。
参考文献
［1］蒋琪霞，李晓华，彭青，等.负压伤口治疗技术用于53例慢性伤口的效果评价［J］.中华护理杂志，2012，47(4)：293-296.
［2］谭小燕，黄秀禄，农月稠，等.负压切口治疗技术用于糖尿病继发深度压疮的效果［J］.中华现代护理杂志，2013，19(27)：3369-3370.
［3］王静，秦霞，余艳萍，等.负压技术联合湿性敷料在慢性伤口护理中的应用［J］.护理研究,2014，28(1):217-218.
［4］程芳，戴晓东，许勤.简易负压辅助闭合装置在伤口护理中的应用［J］.解放军护理杂志，2010,27（2B）:305-306.
［5］唐喜军，肖羡禹，陈松，等.65例普外科切口感染因素及其病原菌分布和药敏分析［J］.广东医学院学报,2012,30(4):411-412.
［6］金菊英，孙敏，张荣丽.负压封闭引流术采用滴注法防止引流管堵塞的效果观察［J］.护理与康复,2013，12（10）：957-958.
［7］李品川，张朝晖，马静.糜蛋白酶与红升丹在糖尿病足溃疡清创中的疗效比较［J］.天津医科大学学报,2013,19(4):328-330.
（收稿日期：2014-05-31）
（本文编辑冯晓倩）
·通知·
关键词：逆行置管术；糜蛋白酶；泪道阻塞；临床疗效
在眼科临床，泪道阻塞出现的部位主要为泪点、泪小管、泪囊与鼻泪管之间的交界处[1]，或者是鼻泪管下口，该疾病的主要临床症状为溢泪。炎性阻塞以及狭窄为引发泪道阻塞的主要因素，因此泪道置管加泪管冲洗为治疗该疾病的有效手段，笔者为了详细的了解分析泪道逆行置管术加糜蛋白酶冲洗治疗泪道阻塞的临床疗效，特选取我院在2011年11月至2012年10月收治的54例泪道阻塞患者的临床资料进行研究分析，研究结果如下：
1.资料与方法
1.1临床资料
选取我院在2011年11月至2012年10月收治的54例泪道阻塞患者，54例患者中有61眼出现泪道阻塞疾病，其中，男32例，39眼；女22例，22眼；分析患者病症，21例为慢性泪囊炎，40例为鼻泪管阻塞；患者年龄分布在35—78岁之间，平均年龄为56.24±1.47岁；患者病程分布在2—13年之间，平均病程为7.53±0.49年。
1.2方法
1.2.1手术方法
患者在进行手术治疗之前，均采用生理盐水冲洗泪道，若患者泪道中出现的反流液呈浑浊或者是脓性现象，应持续对患者进行清洗，直至反流液呈清澈。采用1：1的肾上腺素和地卡因混合液棉片，置于患者下鼻道5分钟，直至黏膜反射消失，从而很好的对鼻腔黏膜进行较好的麻醉；采用倍诺喜表面麻醉对患者眼部进行麻醉；采用2%的利多卡因通过注入泪囊对患者泪道内进行麻醉；同时采用2%的利多卡因对患者的眶下神经以及滑车下神经进行阻滞麻醉。在对患者实施麻醉之后，使用泪点扩张器将患者的上泪点扩展，在探针中记忆导丝的前段固定1根5/0的丝线[2]，在将丝线打结后，将其同记忆导丝一起放置在探针中，之后将针后段引出，丝线可以很好的固定记忆导丝前段的方向，在探通针植入患者鼻底后，牵拉固定丝线，下推记忆导丝，从而可以让记忆导丝的前段顺利向鼻前庭引出。内置记忆导丝的 7 号泪道探针自上泪点进入泪总管、鼻泪管、鼻腔底部，推送记忆型导丝进入鼻腔直至鼻前庭，记忆导丝连同丝线出鼻孔后撤出探针空针，将“倒三角”硅胶管上端的牵引线涂典必殊眼膏后夹入记忆型钢丝间，逆行提拉钢丝至骨性鼻泪管，再提拉导引管于上泪点外，随之导引管之引线从上泪点露出。牵拉引线将硅胶管拉自鼻腔鼻泪管泪总管上泪小管，直至引线标志结自上泪点露出1.0 cm，表明导管已置入泪道，其上端倒置三角形恰在泪囊内。同时采用8万u的庆大霉素，5 mg的地塞米松，4 000 u糜蛋白酶加10ml的生理盐水对患者的泪道进行冲洗[3]，从而使患者泪道保持通畅，与此同时，将露出的引线以及导管剪除。
1.2.2术后处理
手术治疗后，使用3天全身抗生素，使用2-3周的抗生素滴眼液滴眼；并且在实施手术治疗后3天，每天采用用8万u的庆大霉素、5 mg的地塞米松、4000u的糜蛋白酶以及10mL的生理盐水对患者的泪道进行冲洗。之后，每周冲洗1次，连续冲洗3次；最后1个月冲洗1次，持续冲洗6个月之后将内置管拔掉。拔管后3 天，每天采用上述方法对患者的泪道冲洗1次。
1.3疗效判定
无效：患者实施手术治疗后，泪溢症状没有得到改善，并且在对患者进行冲洗时，仍出现大量的反流液；有效：患者在实施手术治疗后，泪溢症状得到改善，并且在对患者进行冲洗时，反流液减少；痊愈：患者在实施手术治疗后，泪溢症状消失，并且在对患者进行冲洗时，没有反流液，泪道通畅。
2.结果
所选取的54例61眼泪道阻塞患者中，56眼经过手术治疗后痊愈，治疗痊愈率为91.80%，4眼治疗有效，治疗总有效率为98.36%，1眼治疗无效，治疗无效率为1.64%。其中，49眼上泪道阻塞中，48眼痊愈，1眼有效，治疗总有效率为100.00%；12眼下泪道阻塞中，8眼痊愈，3眼有效，1例无效，治疗总有效率为8.36%。
3.讨论
泪道阻塞疾病为眼科中较为常见的一种疾病，泪点、泪小管、泪囊与鼻泪管之间的交界处以及鼻泪管下口，为泪道阻塞出现的主要部位。泪道阻塞的主要因素为炎性阻塞及狭窄，该因素引起泪道阻塞疾病的病发率占据90%[4]。泪管冲洗为治疗该疾病的有效手段，基于患者经常伴有炎性反应以及增生现象，且泪道很多处的节段比较狭窄，在对患者实施手术治疗时，需通过支架管道支撑患者的泪道。硅胶管的生物相容性好，对泪道的刺激性相对较小，在对泪道长期保留支撑后不容易引起泪道的炎性反应而导致撤管后再次狭窄。笔者在操作过程中采用逆行泪道置管，应用内置记忆金属导丝的泪道探针进行泪道探查，可以使得记忆导丝前段能够顺利的朝向鼻前庭方向引出，而不至于偏向。再由牵引线牵引导管进入泪道合适位置，能够避免需要借助于鼻内镜的操作麻烦。泪道冲洗可以有效的清除患者泪道中的分泌物，显著减缓患者炎症反应或者是泪道感染现象，糜蛋白酶具有分解肽链的作用，能迅速分解蛋白质，减轻水肿，减少瘢痕，结合庆大霉素，地塞米松加强了术后局部抗炎，减轻水肿及对存留导管异物的炎症反应作用而有助于手术的成功[5]。通过本次研究表明，改良泪道逆行置管术加糜蛋白酶冲洗方法可以有效的治疗泪道阻塞疾病，其治疗的总有效率为98.36%，值得在临床上推广应用。
参考文献：
[1]胡丽琴，倪柳柳，赵明月.改良泪道逆行置管术加糜蛋白酶冲洗治疗泪道阻塞临床分析[J].中国医药科学，2012，02（18）：204--205.
[2]王建君.改良泪道逆行置管术治疗泪道阻塞疗效观察[J].全科医学临床与教育，2008，06（06）：511--513.
[3]安贞梅，王敬才.改良泪道探通联合泪道置药术治疗婴幼儿泪囊炎49例分析[J]. 中国误诊学杂志，2008，25（05）：53--54.
[4]蔡纪康，钱光亚，张翼飞.改良泪道插管术治疗泪道阻塞63眼临床分析[J]. 白求恩军医学院学报，2011，09（05）：351--352.
【关键词】 AECOPD； 布地奈德； 异丙托溴铵； α糜蛋白酶
慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease， COPD）以进行性的不完全可逆的气流受限为特征[1]。随着我国社会人口的老龄化、大气污染的日益严重，发病率逐年增加[2]，是我国老年人呼吸系统的常见病、多发病。COPD常因呼吸道细菌或病毒感染而引起急性加重（Acute exacerbation of COPD， AECOPD）[3]。笔者应用布地奈德、异丙托溴铵、α糜蛋白酶氧气雾化吸入治疗AECOPD取得很好的治疗效果，现做如下总结。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选用2011年1月-2014年1月在本科住院治疗的40例AECOPD患者。诊断均符合2007年中华医学会呼吸学分会慢性阻塞性肺疾病学组制定的COPD诊治指南[4]。排除支气管扩张、支气管哮喘、肺癌等慢性肺部疾患。按随机数字表法随机将患者分为治疗组和对照组。治疗组20例，男12例，女8例，年龄50～84岁，平均（64.8±6.5）岁。对照组20例，男11例，女9例，年龄49～82岁，平均（63.9±6.3）岁。两组患者的年龄、性别、病情严重程度比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法 两组患者均给予劝导戒烟、缩唇呼吸锻炼、低流量吸氧（2 L/min）、抗感染、解痉平喘、止咳化痰、维持水电解质平衡等综合治疗。治疗组在上述治疗基础上加用吸入用布地奈德混悬液1 mg（商品名：普米克令舒，瑞典阿斯利康公司生产）、吸入用异丙托溴铵溶液250 μg（商品名：爱全乐，德国勃林格殷格翰公司生产）、α糜蛋白酶2.5 mg（上海第一生化药业有限公司生产）、NS 2 mL加入雾化器中，以氧气驱动雾化吸入，氧流量8 L/min，每次10 min，2次/d，疗程7 d。指导患者雾化吸入时慢深呼吸，雾化结束后用清水漱口。
1.3 观察指标 观察患者咳嗽、痰量和痰的性状、发热、气喘、肺部音等临床情况，住院时间及SpO2水平。治疗前后做血常规、CRP、胸部X线等检查。观察治疗期间及治疗后患者有何不良反应。
1.4 疗效判断标准 显效：气喘缓解，咳嗽明显减轻，痰量明显减少，肺部哮鸣音消失。有效：气喘好转，咳嗽减轻，痰量减少，肺部哮鸣音减少。无效：咳嗽、气喘、肺部哮鸣音等无改善或加重，痰量增多或转为黄脓痰[5]。总有效=显效+有效。
1.5 统计学处理 使用SPSS 13.0统计软件进行分析处理，其中计数资料的比较采用 字2检验，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，P
2 结果
3 讨论
慢性阻塞性肺疾病的确切病因还不十分明确。目前认为是肺脏对香烟等有害气体或颗粒的异常炎症反应所致[6]。气道多种炎性细胞浸润，黏膜充血水肿，纤毛倒伏、脱失，杯状细胞和腺体细胞肥大增生、分泌旺盛[7]，支气管净化功能减弱，使气道狭窄，阻力增加。患者常因呼吸道细菌或病毒感染而引起急性加重（AECOPD），使支气管痉挛，气道分泌物增多，痰液稠厚，甚至痰栓形成，气道阻力进一步加重，通气功能下降，病情恶化[8-9]。因而迅速有效的解除支气管痉挛，清理畅通气道，改善通气是治疗的关键[10]。
布地奈德是一种不含卤素的肾上腺糖皮质激素类药物，对多种炎症细胞和炎症因子介导的炎症反应有广泛的抑制作用[11]。局部抗炎能力约为皮质醇的1000倍。能减轻呼吸道高反应性，舒张痉挛的支气管，减少腺体分泌，修复损伤的上皮细胞，恢复纤毛功能。吸入布地奈德很少会经吞咽吸收进入血循环，但90%被肝脏清除，减少了副作用的发生[12]。
异丙托溴铵是一种具有抗胆碱能作用的四价铵化合物，通过抑制乙酰胆碱与支气管平滑肌上的毒蕈碱受体结合而舒张支气管，减少黏膜腺体分泌。起效较慢，但治疗持续时间较长，长期应用能延缓肺功能下降速率。反复使用不易产生药物耐药性，副作用小，非常适合有吸烟史的老年人使用[13]。
α糜蛋白酶是一种蛋白分解酶，具有分解肽键的功能。能促进脓性分泌物、坏死组织的消化清除，使稠厚的粘痰分解稀化，易于排出体外[14]。
氧气雾化吸入能将药液吹散成均匀的微粒滴，直径
联合布地奈德、异丙托溴铵、α糜蛋白酶氧气雾化吸入，药物微粒滴随气流进入气管、支气管、肺泡，减轻局部炎症反应，消除黏膜充血水肿，解除气道痉挛，减少黏膜腺体分泌，改善纤毛功能，同时使稠厚的分泌物或坏死组织分解，便于清除，畅通净化气道改善呼吸功能，促进炎症病灶吸收[16-17]。本研究显示治疗组在住院时间、肺部X线改善时间、喘憋消失时间和哮鸣音消失时间等方面均短于对照组，临床疗效优于对照组，两组比较差异有统计学意义（P
综上所述，氧气雾化吸入布地奈德、异丙托溴铵、α糜蛋白酶，局部药物浓度高，利用率好起效快，副作用少，减少口服或静脉使用激素造成的胃肠道及其他不良反应。且设备投入少，操作方便，非常适合基层医院推广使用。
参考文献
[1] Al-Gamal E. Quality of Life， anxiety and depression among patients with chronic obstructive pulmonary disease and their spouses[J]. Issues Ment Health Nurs，2014，35（10）：761-767.
[2]侯刚，尹燕，孙丽丽，等.社区35岁以上人群慢性阻塞性肺疾病流行病学患病率及危险因素研究[J].中国全科医学，2012，15（16）：1831-1833.
[3]顾珏，张凌云.布地奈德联合硫酸沙丁胺醇及氨溴索雾化吸入治疗70岁以上慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的临床观察[J].中国综合临床，2011，27（8）：819-821.
[4]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南[J].中华结核与呼吸杂志，2007，1（30）：8-17.
[5]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）[J].中华结核和呼吸杂志，2013，36（4）：255-264.
[6]孟俊峰.COPD危险因素分析[J].临床肺科杂志，2011，16（3）：424.
[7]王吉耀.内科学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2010：32-39.
[8]卢健聪.降钙素原对指导慢性阻塞性肺疾病急性加重期抗生素使用的意义[J].中外医学研究，2014，12（20）：1-3.
[9]何小卫，秦海东，倪海滨，等.重组人生长激素联合谷氨酰胺强化营养治疗对重症AECOPD免疫功能的影响[J].临床肺科杂志，2011，16（9）：1344-1346.
[10]慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治中国专家共识（草案）[J].国际呼吸杂志，2012，32（22）：1681-1691.
[11]潘菊银.布地奈德雾化吸入治疗慢性阻塞性肺疾病急性发作期的护理和疗效[J].中国药业，2011，20（5）：74-75.
[12]许立，吴智龙.普米克令舒雾化吸入治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期的疗效观察及安全性评估[J].临床肺科杂志，2011，16（7）：1097.
[13]孙昕.噻托溴铵吸合盐酸氨溴索雾化对慢性阻塞性肺病患者肺功能的影响[J].中国医学创新，2013，10（22）：53-55.
[14]单海丰.复方异丙托溴铵气雾剂糜蛋白酶雾化吸入治疗慢性阻塞性肺疾病患者疗效分析[J].中国医药，2012，7（4）：394-396.
[15]彭琦.季玲玲.两种雾化吸入法的临床应用对比性研究[J].临床肺科杂志，2012，17（10）：1932.
[16]廖庆利.压缩空气雾化器与超声雾化吸入及护理治疗COPD的疗效比较[J].中外医学研究，2014，12（22）：155-156.
[17]李蕾.布地奈德混悬液异丙托溴铵和硫酸沙丁胺醇溶液联合雾化吸入治疗AECOPD临床观察[J].河北医学，2014，20（3）：420-422.
1 材料与方法
1. 1 材料
鲢和小黄鱼: 均购于北京四道口水产批发市场，鲢个体 1 000 ～1 300 g，活运至实验室; 小黄鱼个体 500 ～600 g，为冰鲜产品，置于冰盒中运回实验室。试剂: 三磷酸腺苷二钠( ATP － 2Na) 购于 Sig-ma 公司; 5，5' － 二硫双 － 2 － 硝基苯甲酸 ( DT-NB) 、三羟甲基氨基甲烷( Tris) 购于 Amresco 公司;其他化学试剂购于北京化学试剂公司。仪器设备: UNICO － 2700 分光光度计，美国尤尼克公司; GL － 16A 台式离心机，长沙平凡仪器仪表公司; 乳化分散均质机，上海弗鲁克机械制造公司; 分析天平，日本岛津公司。DK －8D 三孔电热恒温水槽，上海一恒科技有限公司。
1. 2 方法
1. 2. 1 肌原纤维蛋白的提取
敲击活鱼头部致死，去鳞、去内脏。洗净后取白肉。绞碎所得鱼肉，置于冰箱4 ℃保存。肌原纤维蛋白的提取参见潘锦锋等［9］的方法并稍做修改:取 100 g 鱼肉，加入 4 倍体积的 0. 6 mol/L NaCl －20 mmol / L Tris － maleate( pH 7. 0) 缓冲溶液。分散均质机 4 档位 15 000 r/min 匀浆 10 s。放入冰箱4 ℃ 下提取 60 min。再向蛋白提取液中加入 5 倍体积的冰冷的去离子水稀释沉淀肌原纤维蛋白。在冷冻离心机中 4 ℃，10 000 r/min 离心 20 min，取沉淀。沉淀洗涤过程重复两次。所得沉淀用 0. 6 mol/L NaCl － 20 mmol / L Tris － maleate( pH 7. 0) 缓冲液溶解，用双缩脲法测定所得肌原纤维蛋白溶液浓度，并用0. 6 mol/L NaCl －20 mmol/L Tris － maleate( pH 7. 0) 缓冲溶液调节所需蛋白浓度。
1. 2. 2 肌原纤维蛋白溶液的加热
将肌原纤维蛋白溶液调整至 2 mg/mL 或4 mg/mL。分别取 5 mL 蛋白溶液于 15 个 7 mL 的玻璃试管中，每个试管均塞上橡胶塞。将试管置于自制的泡沫板上，于温度可控的水浴锅中加热，将温度计插于试管中控制溶液温度。升温速率 1 ℃ /min。从 20 ～90 ℃每升高 5 ℃取出一根试管，放入冰水中立即冷却。
1. 2. 3 肌原纤维蛋白浊度的测定
将肌原纤维蛋白溶液调整至 2 mg/mL，加热后在 350 nm 下测定吸光值，实验重复三次取平均值。1. 2. 4 肌原纤维蛋白 Ca2 +－ ATPase 活性的测定将肌原纤维蛋白溶液调整至 4 mg/mL，加热后参考 Benjakul 等［10］的方法测定 Ca2 +－ ATPase 活性。空白组用 pH 7. 0，0. 6 mol/L NaCl －20 mmol/L Tris － maleate 缓冲液代替样品。重复 3 次取平均值。Ca2 +－ ATPase 活性的表示方法为 1 mg 酶蛋白在 1 min 内生成的无机磷酸量( μmol) 。活性 =0. 231 × ( APi +0. 0012) ; 式中 APi 为无机磷酸量( μmol) 。
1. 2. 4 肌原纤维蛋白巯基含量的测定
将肌原纤维蛋白溶液调整至 4 mg/mL，加热之后参考 Benjakul 等［10］的方法测定 Ca2 +－ ATPase 活性。空白组用 pH 7. 0，0. 6 mol/L NaCl －20 mmol/L Tris － maleate 缓冲液代替样品。重复 3 次取平均值。巯基含量用吸光度计算，用 μmol/g 蛋白表示。巯基含量计算公式为:巯基含量 = A × D/C × B其中 A 表示吸光值，B 表示待测液蛋白浓度( mg/mL) ，C 表示摩尔吸收系数，其值为 13. 6m2/ mol，D 为稀释倍数，本实验为 1。
2 结果与分析
2. 1 肌原纤维蛋白浊度的变化
由图1 可以看出，随加热温度的升高，鲢、小黄鱼及其复合肌原纤维蛋白的浊度呈 S 型增大。鲢肌原纤维蛋白和小黄鱼肌原纤维蛋白的浊度在 20～ 40 ℃ 间变化较小，当温度高于 40 ℃ 时急剧增加。而复合肌原纤维蛋白的浊度在温度高于 45 ℃时急剧增加。当温度高于 55 ℃时，鲢肌原纤维蛋白的浊度超过复合肌原纤维蛋白的浊度。当温度高于 65 ℃时，三种蛋白的浊度变化都趋于缓慢。由图 2 可见，在 40 ～ 55 ℃时，鲢肌原纤维蛋白浊度增加速率大于小黄鱼肌原纤维蛋白和复合肌原纤维蛋白的增加速率。当温度高于 45 ℃时，复合肌原纤维蛋白的浊度变化速率与小黄鱼肌原纤维蛋白的浊度变化速率基本相同。复合肌原纤维蛋白的浊度随温度的变化趋势与小黄鱼肌原纤维蛋白浊度的变化趋势相似，不同于鲢肌原纤维蛋白的变化趋势。
2. 2 肌原纤维蛋白 Ca2 +－ ATPase 活性的变化
由图3 可得，鲢和小黄鱼的酶活随着加热温度的升高逐渐降低。鲢的酶活随温度稿的降低幅度比较大。加热温度为35 ℃、40 ℃、45 ℃时，酶活为原酶活的 52. 4%，30. 2%，26. 9%，当温度高于55 ℃ 时，酶活完全丧失。在 20 ～ 30 ℃ 过程中，小黄鱼的酶活变化幅度较小。加热温度为 35 ℃、40 ℃ 、45 ℃ 时， 酶活分别为原酶活的 87. 5% ，78. 8% 和 64. 2% ，当温度高于 50 ℃ 时，酶活完全丧失。鲢和小黄鱼的比例为 1∶ 1 的复合肌原纤维蛋白的酶活随着加热温度的升高先升高后降低，在35 ℃ 时达到最大。 当加热温度上升至 40 ℃ 、45 ℃ 、50 ℃ 时， 酶活分别为原酶活的 97. 9% ，81. 8% 和 25. 7% 。从 45 ℃ 加热到 50 ℃ 时，酶活下降幅度较大，并于 55 ℃时活性完全丧失。
2. 3 肌原纤维蛋白总巯基含量的变化
由图 4 可以看出，鲢和小黄鱼以及复合肌原纤维蛋白的巯基含量随着加热温度的升高呈下降趋势。当加热温度在 30 ～ 60 ℃时，鲢和小黄鱼的巯基含量下降缓慢，当温度高于 60 ℃时巯基含量显著下降。复合肌原纤维蛋白的巯基含量在 30 ～65 ℃ 时下降缓慢，当温度高于 65 ℃ 时显著下降。与浊度和 Ca2 +－ ATPase 活性变化相比，巯基含量随温度的变化幅度较小。但巯基含量的变化对蛋白的聚集有着非常重要的作用。
3 讨论
创面感染是临床外科中最常见的问题，既往换药方法是使用抗生素局部外用，本法效果并不确定且浪费药品又容易长生耐药菌株。我们采用a-糜蛋白霉，高深盐水，白蛋白湿敷对各类感染创面进行换药，疗效显著，用药取材方便，现总结如下：
1 药物及配制
1.1 0.05%a-糜蛋白酶溶液：在10ml注射用水中加入a-糜蛋白霉5mg.
1.2 10%高渗盐水；在100ml注射水加入10g外用氯化钠晶体。
1.3 20%白蛋白取自静脉滴注射药瓶内余剩药液，（一般有0.5～1.5ml），消毒瓶塞后保存于0℃～0.4℃冰箱内备用。
2 用法
根据创面性质分别取用上述溶液，对脓性分泌物多、粘稠的创面（如脓肿切排后的脓腔）在清创后取用a-糜蛋白酶溶液湿敷，脓性分泌物稀薄减少之后，改用高渗盐水湿敷，农隙国分泌物消失，肉芽新鲜，在用白蛋白湿敷。对创面分泌物少，但组织水肿严重者用高深盐水湿敷，待组织脱水后改用白蛋白湿敷：对无感染的创面及肉芽创面，可直接白蛋白湿敷。
3 特点及疗效
3.1 用药简单，取材方便，在综合性医院，白蛋白应用广泛，在静脉滴注后药瓶中每剩0.5～1.5ml而被遗弃，我们将之收集、消毒、低温保存，供换药时间。
3.2 感染易控制，创面愈合快。据观察，使用白蛋白湿敷后，2×1cm无感染的肉芽创面平均愈合时间为1.5～2周，通过对病房及门诊27例各类感染创面采用本法换药，疗效显著，择2例报道如下：
例1女，69例，因前胸壁烫伤一周，敷中药后创面持续红肿疼痛，患者有多饮多食多尿病史4年，入院查：患者精神萎靡，T38.4℃，胸壁两乳间见－10×15皮肤暗红区，皮温高、触痛，中央见数个脓头，有波动感，周围呈凹陷性水肿，皮肤红肿波及右内侧，辅检示：WBC15.86×109/L，N86%,RBC336×10/L,HB9g,BS11,4mmol/L,入院后全身应用抗菌素、降糖药、控制饮食，使BS稳定在7～8.4mmol/L少量多次输入全血、纠正贫血、切开饮流，释出脓液约50ml,淡黄、恶臭、脓稠、脓腔约10X10×3cm3,脓液培养示金黄色葡萄球菌感染。曾用典伏、甲硝唑、雷佛奴尔、氟哌酸等湿敷换药脓液依旧粘稠、量多，右内侧皮肤溃烂，行成－3～4c不规则溃烂溃疡创面，有脓性分泌物。置上下管脓腔持续冲洗饮流，效果不理想，且护理工作量加大，被迫放弃。用a-糜蛋白酶纱条填塞数日后脓液稀薄，每日换药可以将脓液洗尽，脓腔壁组织水肿，之后用10%高渗盐水纱条填塞脓腔，连续3日，组织水肿消褪，脓液少而稠，再用a-糜蛋白酶与高渗盐水隔日交替湿敷，一周后脓性分泌物基本消失，基底肉芽呈红色，脓腔缩小，再改用白蛋白溶液（稀释）纱条填塞脓腔，同步处理右感染灶，换药3周，脓腔被肉芽组织长满填平，创面仅剩3×2c,基底肉芽红润，边缘上皮爬行生长迅速，右创面已愈合。
例2女，46岁，因右小腿胫前驱软组织裂伤清创缝合术后3天，伤口持续红肿疼痛入院，患者既往有系统性红斑狼疮病史5年，强的松5mg每日两次持续，入院后拆除缝线，撑开伤口，有约30ml,脓液涌出。伤口长12cm,潜行脓腔13×6×3cm3有大量坏死组织以及泥沙等异物随脓液流出，即予清创，用a-糜蛋白酶填塞脓腔，每日换药，3天后脓液稀薄减少，基底及伤口边缘水肿，予10%高渗盐水湿敷三天组织水肿消褪，脓腔收缩，基底肉芽暗红、脓性分泌物量变少且粘稠，再用a-糜蛋白酶及高渗盐水隔日交替湿敷一周，脓性分泌物消失，脓腔进一步减少，改用白蛋白湿敷，3周后肉芽填平脓腔，创面仅剩3×0.8cm,出院门诊续治。
4 分析与讨论
对于感染创面换药的传统方法使用抗菌素温敷或纱条填塞饮流，实践证明此法效果并不显著，化脓感染局部纤维蛋白的沉积使抗菌素渗透性降低，加之感染部位氧化－还原电势和PH下降，显著降低局部白细胞杀菌能力，降低某抗生素尤其是氨基甙类的抗菌活性。
患者，男，14岁，因腹胀半个月于2008年7月6日入院。
患者于半月前出现腹部胀满，尿少，无腹泻，无呕吐，无咳痰，无气促，偶感腹部隐痛，在当地卫生院诊治，效果差。7月2日到某医院住院，查B超示：大量腹水。予头孢曲松等药治疗，用药期间出现发热，7月4日出院，出院当天亦出现发热。今为求进一步治疗而来我院求诊，门诊拟“腹水待查”收入本科。入院查体：T36.5℃，R 24次／min，P 90次／min，BP 100／60 mm Hg。发育正常，精神欠佳，形体偏瘦，全身皮肤未见皮疹及出血点，颈部、腋下及腹股沟未触及淋巴结肿大；眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，无鼻扇，口唇无发绀，咽稍充血；颈静脉无怒张，颈软，胸廓对称，左下肺叩诊浊音，左肺呼吸音减弱，未闻及干湿哕音；心界无扩大，心率90次／min，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，微胀，右上腹有压痛，肝脾触诊不满意，肠鸣音正常，腹水征阳性，双下肢无浮肿。血常规：RBC 5.30×1012／L，WBC 8.0×109／L，RDW 11.9％，L0.952×109／L，LYM 11.8％，M 1.780×109／L，单核细胞百分比占22％，嗜酸性细胞百分比占0.8％，PLT4 15×109／L，MPV 6.43 fL，PDW 18.3％，PCT 0.267％，抗“O”试验、类风湿因子阴性，余无异常。生化常规示：胆碱酯酶2097 U／L，间接胆红素2.9 μ mol／L，白蛋白31.6 g／L，P 1．74 mmol／l，Fe6.8 umol／L，Glu 3.7 mmol／l。查血清，结核杆菌抗体阴性，AFP 68.28IU／ml，CEA 0.78 u g／L，CA125 628.5U／ml，CAl99 8.44 u／m1。B超示：中量腹水，左侧胸腔中量积液。x线示：左侧中量胸腔积液。7月13日复查生化常规：碱性磷酸酶132 u／L，胆碱酯酶3171 u／L，球蛋白35.5 g／L，余无异常。7月14日胸腔积液生化常规示：外观乳白色、浑浊，李凡他蛋白试验(++)，镜检RBC 40 000×106／L，WBC5 500×106／L，脓细胞(+)，多个核细胞占64％，单个核细胞占36％。涂片未找到癌细胞、抗酸杆菌、细菌。7月16日应用免疫层析法：镜检示无丝虫，7月17日微生物鉴定药敏报告：细菌培养，无菌生长。7月17日胸腔穿刺复查胸水生化示：外观乳糜样，李凡他蛋白定性试验(+斗)，细胞数RBC 4 500×106／L，WBC 810×106／L，中性分叶核细胞占10％，淋巴细胞占86％，间皮细胞占4％，涂片染色未找到癌细胞及抗酸杆菌。7月18日抽腹水查：外观浅黄色，微浊，李凡他阳性，RBC150×106／L，WBC100×106／L，脓细胞(+)，多个核细胞占15％，单个核细胞占85％，涂片未找到癌细胞、抗酸杆菌。入院后给予胸腔穿刺术，抗感染及营养支持治疗。因本院条件有限，建议转上级医院做进一步治疗，患者于2008年7月20日出院。
讨论
胸腔积液中含淋巴乳糜液的称乳糜胸，是由于乳糜液从胸导管或其他淋巴管漏至胸膜腔所致。乳糜液中含有大量蛋白质、脂溶性维生素、脂肪、胆固醇、糖、酶、电解质、各种淋巴细胞和抗体等。乳糜胸的患者除原发病所见的症状外，主要表现为乳糜胸的压迫症状及乳糜液丢失所致营养不良和免疫功能降低。常有胸闷、气促、乏力、体重减轻、尿少、脂溶性维生素缺乏。胸腔穿刺抽出乳糜液，即可诊断为乳糜胸。如果乳糜胸得不到及时治疗，由于大量水分、营养物质、电解质、各种淋巴细胞和抗体的丢失，患者在短期内因免疫功能降低，全身消耗及衰竭而死亡。乳糜胸的治疗方法取决于病因、乳糜量的多少及病程持续的长短，病因治疗是关键。但对病因不明的患者，对症治疗尤显重要，应充分引流胸液缓解肺的压迫症状，加强营养支持，改善营养不良状况，维持水、盐和电解质平衡，减缓乳糜的生成速度。低脂饮食可减少乳糜液的生成，溢出速度快，量大者应禁食，实行静脉高营养治疗，以阻断乳糜液形成，有利胸导管损伤的修复。
【关键词】 PT APTT 乳糜血 溶血
【Abstract】 objective: to understand the experimental factors or man-made factors such as hemolysis caused of plasma prothrombin time measurement (PT)， activate part blood coagulation time measurement (APTT live enzymes， change and effect of guiding laboratory test and strengthen and clinical communication. Methods using semi-automatic blood clots meter instruments method (wuhan zhongtai biological) testing， strictly according to standard operation procedures. Results the influence of hemolysis on the determination results with hemolysis group， no hemolysis between PT results was significant difference (P < 0.05)， different hemolysis no significant difference between degrees. APTT no hemolysis group and hemolysis group has significant difference between， between different hemolysis degree was significant difference (P < O.05)， no blood and blood chylothorax chylothorax between APTT PT and was significant difference (P < 0.05)， mild and moderate chyle blood there is no difference between a chylothorax blood specimen of blood， severe chylothorax determination not out the results. Conclusions for the determination of blood clots， project， strictly according to the standard specimen specimen collection， avoid hemolysis happening， be more reliable test "
【Key words】PT APTT chyle blood hemolysis
1 材料与方法
1.1 材料
①仪器：武汉中泰生物生产的半自动血凝仪。②试剂：上海太阳生物技术有限公司成产。③标本：选择医院的住院病人50名，进行PT和APTT检测。④指控物：美国太平洋有限公司生产。
1.2 方法
1.2.1 溶血对测定的影响 根据NCCLS制定的操作规程，采取体外添加干扰物质于正常血浆中，作出轻度溶血(血红蛋白1.0g／L)、中度溶血(血红蛋白7.5g／L)、重度溶血(血红蛋白18g／L)。无乳糜血、乳糜血（甘油三脂3.39mmol/L），重度乳糜血(甘油三脂6.78mmol/L)50人进行PT和APTT的测定。
转贴于
1.2.2 放置时间对测定的影响测定采血时间分别为0h、2h、4h、8h进行PT和APTT测定
1.2.3 统计学分析 检测结果均以组间比较进行组间配对t检验。
1.2.4 室内指控 采用美国太平洋生物有限公司生产的质控品进行检测，所得到的PT和APTT都在控。
2 结果
根据本试剂盒的要求PT的参考范围为11～16s，APTT参考范围为25～45s。美国CLIA’88规定的允许偏差为5％～10％，当PT相差±1S，APTT相差士2.5s时，定为有显著性差异（P
2.1 乳糜血对测定结果的影响：无乳糜血与乳糜血之间PT和APTT有显著性差异（P＜0.05），轻度乳糜血和中度乳糜血之间无差异，重度乳糜血标本测定不出结果。
3 讨论
凝血仪的广泛使用为血栓与出血性疾病的诊断、愈后、分析提供了更准确的实验指标，提高了工作效率和测定结果的可靠性。但在具体操作中有时存在标本放置过长、标本溶血、乳糜血等现象，影响测定的结果。本实验表明，放置4h标本PT无影响；APTT显著性差异（P
参 考 文 献