医疗质量与安全总结范文

医疗质量与安全总结篇1

[关键词] 中西医结合；单病种；评价

[中图分类号]R197.3 [文献标识码] B[文章编号] 1673-7210（2009）06（c）-149-03

在中西医结合医院医疗质量控制体系中，中西医结合治疗率如同中医治疗率一样，其统计的真正意义在于真实反映临床诊疗过程中中医、西医两种手段的干预时效；或者说是中医、西医各自优势在诊疗中的体现[1]。通过考核中西医结合单病种诊疗规范与实际临床诊疗实施行为的符合率来体现中西医结合治疗率的统计内涵，进一步评价科室医疗质量。作为单病种质量控制的切入点，中西医结合评价指标制定的科学性、完整性、可控性则成为检验控制体系能否合理运用的关键问题。我院从上世纪90年代末着手进行单病种质量管理工作，当时根据三级甲等中西医结合医院的建设标准，制订了覆盖全院各科的94个单病种诊疗常规。通过十年的建设，在管理过程中，不断总结、筛选，力求在中西医结合方向上探索一条单病种规范管理的新路[2]。2005年以来，我院结合全国重点中西医结合医院建设要求，在全院医疗质量控制体系的总体框架内，制订了《中西医结合单病种质量评价表》，并利用该表对重点专科中较成熟的6个中西医结合单病种质量进行了初步评价。

1 对象与方法

通过《中西医结合单病种质量评价表》（表1、2），按照诊断符合、病例纳入、病史书写、治疗流程、患者评估、预后评估等6大项、17小项内容对单病种诊疗质量进行综合评价。近9个月来，纳入体现住院治疗特色的中西医结合单病种6项（再生障碍性贫血、慢性肾功能衰竭、肝癌介入术、类风湿性关节炎、干燥综合征、糖尿病性周围神经病），回收有效病例的《中西医结合单病种质量评价表》135份，并按照病种进行汇总分析。

2 结果

6个单病种的病案质量分析（表3）平均得分为94.92分，均符合甲级病案要求。其中治疗方案与辨证不符是失分的最主要原因，反映了中西医结合单病种诊疗规范与实际临床诊疗实施行为之间的不统一性。

3 讨论

目前中西医结合单病种管理的主要问题是管理内容不全面、监管力度不够、缺乏有效的评价指标[3-4]。通过本次统计分析，笔者认识到中西医结合单病种的疗效评价，应当建立在病史诊断正确率、疗效判定标准制订的先进性、疗效判定标准执行的规范性等基础上，而与之相对应的实验室安全、临床用药安全、（治疗）设备安全、血液制品安全、手术安全、麻醉安全、院内感染控制、患者评估、预后评估（随访）等监测要素，则是控制流程中的重要环节。这必须以忠实、完整、规范的病历记录为流程控制监测的基准，以各项标准、制度的执行力度为流程控制监测的要素，使医疗流程真正在可控的范围内。

监测过程中，质控人员将病历书写规范标准、中医质量控制标准、临床用药规范、医技质控标准、临床用血规范、手术安全控制、护理质控标准、院内感染质控标准、麻醉质控标准、出入院诊断符合率等项目列入评价表中，这些评价标准均来源于卫生行政部门的法规文件以及公认的行业标准，可以较为全面地反映单病种诊疗规范的执行情况、较为客观地反映单病种诊疗规范的疗效价值。通过评价表的初步应用，从单病种诊疗规范的制定以及病史记录两方面进行考核，从中发现问题并予以针对性的改进。

比如在诊疗规范的制订上，有的方案分型分期不够细，而实际临床病种证型较多，超出了单病种的控制范围；有的重要实验室检查在诊疗规范中未能纳入，无法在病史中体现临床意义；有的方案诊疗流程过于简单，未能突出本学科中医特色或中西医结合技术在整个医疗过程中的应用点或时间窗等。这说明规范的制订应当注重诊断标准的权威性、辨证分型的客观性、诊疗方案的科学性，使规范的实施有据可依，并能积极体现本学科本专业的优势与更新，避免造成同临床实践之间的脱节。

同时，对于一个较为成熟的中西医结合单病种诊疗规范，如果没有临床的不断验证、总结与提高，也就不可能具有生命力。在检查中，病史记录出现的问题比较突出，主要表现在病史的记录与诊疗规范的对应性较差。如在诊疗规范中有分期，但在病史中体现不出分期；个别现病史中记录症状与专科检查对应诊疗规范中的诊断标准有差距；部分病史中的辨证分型、治疗原则与诊疗规范不相符。这些现象的产生除患者个体差异及并发症以外，更多的问题是实施于患者的诊疗方案未能严格按照规范执行，或是病史记录的不完整，使许多宝贵的单病种临床资料得不到保存，直接影响到对诊疗规范与疗效的验证与提高。

由于我院的医疗优势在于非手术病种，因此在中西医结合单病种评价表中，血液制品安全、手术安全、麻醉安全的体现度不够；在用药的安全与规范方面，临床药师的参与面不广，无法真正为临床一线提供用药指导；单病种费用控制的可变因素仍较多，而这个指标在现实医保严控的环境下意义十分重大；而在医疗缺陷管理中，也应当逐步将单病种规范作为评价内容之一。

事实上，中西医结合单病种诊疗规范的制订与实施，可以反映医院质量管理的诸多方面，也是质量持续改进的重要项目。我院的医疗质量控制体系正是建立在单病种管理的基石上，通过单病种评价表的初步应用，找出差距与改进方向，真正发挥中西医结合单病种管理的作用。

[参考文献]

[1]贾杨.建立中西医结合医院科室医疗质量评价体系的研究[J].中国卫生质量管理,2006,13(5):13-15.

[2]阮龙德.中西医结合单病种质量管理探索[J].中国医院管理,2000,20(8):61.

[3]邹伟.完善中西医结合单病种的质量管理[J].中医药管理杂志,2008,16(9):702-703.

[4]夏云,吕军.某医院临床科室医疗质量管理现况调查[J].医学与哲学:临床决策论坛版,2008,29(6):79-81.

医疗质量与安全总结篇2

 

一、药事管理医疗质量控制中心工作总结

1、2015年共召开**市药事管理医疗质量控制中心工作会议3次，建立**市二级以上公立医疗机构药事管理质量体系，设定质控指标60多项；建立**市静脉药物调配中心的质量控制体系；开展**市民营医疗机构的专项培训与督导检查。

2、组织开展**地区麻醉药品、第一类精神药品规范化管理培训，对**地区医疗机构药学人员、管理人员培训500人次。

3、2015年4月16日-19日，举办了2015年国家级继续医学教育项目《医疗机构药事管理全程质量控制规范化培训》暨全市医疗机构药房负责人及骨干药师培训班。全市73家市属医院、县区医院及民营医院的150多名医务人员参加了培训。培训完成后发放了学分和培训合格证。

4、2015年10月23日，举办了省级继续医学教育项目药品风险管理与临床用药安全研讨》暨“汇聚药师爱的力量”安全用药科普骨干培训活动。全市20余家市属医院、县区医院及民营医院的100多名医务人员及骨干药师参加了本次培训，有效促进了我省药品风险管理，为建设一支稳定的具有较高水平的药学科普骨干队伍，以及我省各基层医疗机构能够开展常态化的安全用药药学服务奠定了扎实的专业化基础。

5、2015年12月2日下午-12月4日，举办市级继续医学教育项目《等级医院评审—药事和药物使用管理与持续改进培训班》暨医院发展人才培养项目药事管理专业人才培训班，共有近30家市属医疗机构，120余名相关专业医、药、管理人员及其他从事药学工作的相关人员参加。

6、组织**地区优胜杯药师技能大赛参赛选手遴选工作，派出优秀青年药师参加省级、国家级竞赛工作。

7、组织专家对**地区静脉药物调配中心建设预评估、审核验收工作。2015年共完成5家医疗机构静脉药物调配中心建设预评估、审核验收工作，分别是：**市儿童医院、石林县人民医院、富民县人民医院、禄劝县中医院、**昆钢医院（**市第四人民医院）。

8、 完成**市卫计委委派的指令性活动，组织专家参加等级医院评审指导工作，多名专家到基层医疗机构进行专项培训和指导。

9、 初步建立了**市静脉药物调配中心质量管理控制体系。

10、为更好的促进**地区医疗机构合理用药、提升管理水平，为卫生行政部门提供决策依据，质控中心承担并完成**市科技计划项目《**市区域性药事管理质量控制监测管理平台建设及应用拓展项目》。

11、完成质控中心日常管理工作，如：（1）**地区麻醉药品电子印鉴卡管理。（2）**地区麻醉药品使用情况月报表报送管理。（3）**地区民营医院抗菌药物采购目录备案管理工作。（4）**地区医疗机构合理用药调研工作。

二、医院感染质量控制中心工作总结

1、召开市质量控制中心工作会议。

2、与全国儿童医师协会、市延安医院、市儿童医院联合举办医院感染培训班。

3、汇总总结2014年组织的市县区医院现患率调查及结果分析及反馈。

4、组织市县区医院、部分民营医院开展2015年度现患率调查。

5、授市卫计委委托参与市医管局组织的埃博拉、禽流感传染病医院感染预防控制专题培训。

6、参与市医管局组织的市、县区级等级医院追踪检查工作。

7、参与市医管局组织的市、县区级改善服务行动计划的检查工作。

8、参与市医管局组织的医院现场验收工作。

9、参与市血透质量控制中心质量管理标准制定。

10、参与完成市卫计委委托**市民营医院人才培养项目系列培训班工作。

11、授云南省**空港经济区社会事务管理局委托做**空港经济区医务人员感染知识培训。

12、联合市药事质量控制中心参与静脉配置中心验收工作及质量检查工作。

13、组织并联合市护理质量控制中心完成对富民县区域《富民县基层医疗机构基层人员医院感染防控技术培训班》。

14、组织完成《呈贡县基层医疗机构基层人员医院感染防控技术培训班》。

三、临床病理质控中心总结

（一）主要完成工作

1. 全面开展并分级完成全市各级医院年度室间质控评价工作。

2. 积极加强全市各病理科室间联系，加强上级医院对地区医院的指导与监督。

（二）存在问题

 1.少量单位和科室领导依法行医、依法执业理念仍淡薄，对病理科的整体管理不足。

 2.**市各病理科普遍存在科室房屋面积严重不足，很难符合三级医院≥500㎡，二级医院≥250㎡的标准，直接影响到科室生物安全布局与有毒、有害试剂的存放，同时造成病理科从业人员的生命安全及科室财物的安全存在隐患。

 3.各级医院病理科人材短缺、人材难求或人材难留现象仍不同程度存在，尤其在基层县级及以下病理科更为突出，需要各级领导加强关注和支持，使病理科的人材培养和梯队建设落到实处。

四、病案质控中心工作总结

1、2015年质控中心组织对全市所辖医疗机构（病案管理现状和病案信息统计水平进行问卷调查，以了解全市病案质量控制和病案信息利用现状。

2、通过QQ联络平台转发病案管理新进展、相关规定标准、评价情况等信息，同时答疑解惑，增进各医院间的联系交流，进病案管理水平的提升。

3、2015年借卫计委等级医院复审的东风，对寻甸县人民医院、东川区人民医院、晋宁县人民医院、晋宁县二院、西山区医院、五华区医院、石林县医院、宜良县医院、宜良二院等9家医院进行了病案首页填写质量、病案管理质量、统计数据质量等方面进行了检查，并提出了意见和建议。

4、为**市卫生信息中心信息平台建设提出病案管理相关要求和建议，为信息平台涉及病案管理指标的建立提供帮助。

5、在**市卫计委的领导组织下完成了对民营医院进行的病案管理专业的授课培训任务。

6、2015组织举办市继教项目“病案管理质量提升与病案信息利用”培训。

7、市质控中心成员作为督导检查专家，参与了省卫计委组织的病案首页填报质量督导检查，为提高病案首页填写质量，推进DRGs工作取到积极作用。

8、延安医院作为**市病案管理质控中心的挂靠单位，对我市多家医院提供了学习培训条件，本年度接受了市辖区内的6家医院的参观学习，对1家医院进行了现场人员培训。

 

五、超声诊断质量控制中心工作总结

1.质控中心自身建设情况

2.质控中心活动开展工作情况及承担政府委托相关工作

3.科研工作及其他工作

六、传染性疾病医疗质量控制中心工作总结

1.申报云南省传染性疾病诊疗质量控制中心

2.完善规章制度，扎实推进中心工作

3.积极开展各类学术活动

4.开展对基层医院的对口帮扶工作，提高基层医院传染性疾病的诊疗水平

5.积极开展各类突发公共卫生事件的应急演练和医疗救援工作

七、护理质量控制中心工作总结

1.健全组织管理体系

2.积极参加**市卫生计生委组织相关工作会议，认真完成指令性任务

3.承办继续医学教育

4.履行监管职能，积极配合卫生行政部门对省市医院进行检查、验收及指导

5.发挥医院专业技术和人才优势，强化对口帮扶，支持基层医院共同发展

6.设计调查问卷，积极开展护理科研

八、急诊医学质量控制中心工作总结

1.召开质控中心成员会议，讨论健全急诊医学质量控制体系和质量控制工作制度。

2.成功举办《**市第二届危急重症诊治新进展暨急诊护理安全培训班》

3.邀请省级医院急诊专家共同探讨急诊急救质量控制体系的完善，加强与省级质控中心和市内各级医院的联系

4.定期由高年资医师到县区级、民营医院进行急诊急救专业知识讲座、技能培训。重点对急性心肌梗死、急性脑卒中的相关指南和急救流程进行具体培训和指导，保证患者在基层医院得到准确、及时的救治。

5.召开质控工作研讨交流会，探讨现有急诊医学质量控制体系实际操作中存在的问题及解决办法，相互促进，共同提高

6.不足之处：对我市二级以上医院急诊科现状调研工作，急诊科人员、 设备、 技术、 制度、 规范、科研等情况的数据统计尚未完成，需在下一年继续完善。

九、口腔疾病诊疗质量控制中心工作总结

1. 组织本质控中心成员不定期学习贯彻执行医疗卫生有关方针、政策、法律、法规、规章、技术规范、指南和标准，同时对口腔疾病诊疗新技术进行学习和交流。

2. 参照“《临床技术操作规范-口腔医学分册》，中华医学会编著，人民军医出版社， 2004年第1版”和“《临床诊疗指南-口腔医学分册》，(中华医学会编著,人民卫生出版社，2011年第1版”， 组织**市口腔疾病诊疗质控中心成员继续完善制订与修订口腔医学专业临床诊疗指南和技术操作规范，为**市区域内口腔疾病诊疗的规范化开展提供了理论依据。

3. 2015年3月举办国家级医学教育项目1项（现代根管治疗临床实战，参会学员近百人）促进了**区域口腔临床医生对现代根管治疗技术水平的提高。

4. 2015年8月举办省级继续教育项目1项（咬合功能与美学修复统一的合学研讨会，参会学员百余人），介绍与修复紧密相关的临床咬牙合风险管理问题，包括前牙磨耗的美学修复方案，种植修复的美学重建，颞下颌关节的临床检查，鼾症、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的临床诊疗，修复中的咬合设计及影像学防控咬合风险，影响椅旁系统修复疗效的因素，提高了参会口腔临床医师对修复相关牙合学重要性的认识水平。

5. 2015年8月与常青藤培训合作举办了“日本口腔咨询师论中国口腔医疗机构发展及未来”培训班，内容涵盖了“中国口腔医疗市场的分析报告、CPTP口腔机构管理体系说明”等内容，参会学员近70人，使学员在口腔机构管理水平方面得到了提高和进步。

6.2015年9月，我中心根据市卫生局工作安排和要求，制定了2015年**地区民营口腔医院（诊所）疾病诊疗质量控制培训方案；2015年11月，受市卫生局委托，为了进一步提高民营口腔医院(诊所)医护人员的专业素质和技术水平，推动民营口腔医院(诊所)加快发展，我中心于2015 年11 月30 日至12 月1 日举办了**市民营医院发展人才培养项目口腔疾病诊疗专业人才培训班。

十、临床检验质量控制中心工作总结

1.继续推进了“依法依规、规范临床检验质量控制与管理”工作。重点培训国家的规范性文件和技术指南、等级医院标准等，提高对临床检验质量控制的管理和技术知识与认知，实训质量控制操作技术。

2.开展了部分综合性二级甲等和三级甲等医院检验科的临床检验质量现场调查和实地指导工作

3.为科学规范管理检验质量并得到有效的持续改进，中心2015年积极开展检验质量指标管理软件平台，由于所涉及的管理范围广，内容多，目前该平台建设基本完成了比较难的室内质量控制数据的自动提取与与自动分析模块的开发，处于试运行阶段。下一步将进入国家卫计委要求的其它质量指标管理模块的建设。

十一、临床营养质控中心工作总结

1.对**市第一人民医院、**市第三人民医院、**市儿童医院和**市延安医院临床营养科的医院定位、人员基本配备、肠内外营养及饮食管理及营养科会诊、查房、门诊等情况进行调研分析，完成了**市临床营养科现状调查报告，针对我市营养科存在的问题提出了改进措施。

2.编制了《**市临床营养质控中心手册》，完善了临床营养专业的质量控制标准和技术操作规范，改进了临床营养专业质量控制，督查方案，制定方案实施路径。**市临床营养质量控制中心在对每一个医疗单位临床营养工作进行管理和质量控制及业务指导、技术培训等方面发挥了积极作用，从而使**市临床营养工作逐步规范，促进了临床营养工作的发展。

3.2015年9月通过讲座培训方式，对临床营养从业人员及食堂管理人员进行了六步洗手法培训。既有理论知识，又有实践经验的介绍，使工作人员学有所用，为今后医院食堂质量控制打下良好的基础。

4.2015年12月召开了年度成员会议。完善本年度中心工作制度及实施路径，进一步明确岗位职责，人员分工。并向上级卫生行政部门、质控对象、中心成员汇报本年度质控中心工作，听取各方面的意见和建议，不断改进中心工作。

十二、内分泌疾病诊疗控制中心工作总结

1.成立并完善质控中心专家组

2. 协助**市其它医院内分泌专业建设，有效促进内分泌疾病诊疗水平。并加强技术队伍人才建设，全面实施开展各项技术培训工作。

3.**市内分泌诊疗控制中心为加强对基层医院支持，全面有效开展内分泌科科的质量控制工作，定期派专家到基层医院指导协助工作。对**市内分泌科的管理、质控、运作进行调研，采用多形式进行现场督导检查。

4.在修订质控标准方面，建立内分泌科专业医疗、护理方面各种诊疗常规、规章制度和工作职责，并不断修订完善；落实执行有关的技术标准、准入制度和操作规范，严格执行手术分级授权制度； 目前已完善的有2型糖尿病诊疗的质控标准。目前已开展临床路径（2型糖尿病、1型糖尿病、Graves病）和单病种管理，规范医疗行。

十三、眼科疾病诊疗质量控制中心2015年工作总结

1、已经召开质控中心成立大会，正式任命质控中心成员并发放聘书，组织学习《**市医疗质量控制评价中心建设实施方案》，明确本中心的定位和职责，制定《**市眼科医疗质量控制中心工作制度》；

   2、积极准备建立全市各级各类医疗机构眼科医疗质量监控网络和信息点，准备进行全市各级各类医疗机构眼科现状调研工作，制定《**市眼科医疗机构现状调查表》，对全市范围内眼科进行摸底调查，根据调研结果书写**市眼科专业医疗质量评估报告，提出客观的建设意见，并上报医院管理局。

3、积极准备本中心信息数据上报系统（拟设立群QQ号或微信号），准备开展本专业数据及资料的建立工作，准备做好全市各级各类医疗机构眼科人员、设备、技术、制度、规范、科研等情况的数据统计，制定《**市眼科医疗质控分析表》。定期向市医院管理局上报质量分析评估情况并同时向各医疗单位反馈，通报全市眼科医疗质控情况。

4、继续进行规范眼科临床路径和单病种管理统一眼科临床路径质量控制标准、临床路径表单、临床路径实施效果评价表、单病种质量控制标准、单病种质量控制评估表；下一步需进行协助并督导全市各级各类医疗机构眼科成立临床路径和单病种质量控制实施小组，根据自身实际情况开展一个至多个病种临床路径和单病种管理；各医疗机构定期向中心上报临床路径和单病种质量控制信息，中心组织专家组对信息报表进行检查和考评，根据预先制定的评价标准，定期或不定期地检查该病种是否已达到规定标准，进行状态分析和反馈，促使各全市级各类医疗机构眼科不断改进，规范其医疗行为。

医疗质量与安全总结篇3

一、开展医疗安全教育的意义、目标

医疗安全和质量是医院生存和发展的生命线。开展医疗安全教育，狠抓医疗质量管理，旨在使全院医务人员牢固树立以人为本、质量第一的思想，增强法律意识、责任意识、职业风险意识和质量服务意识，增强*一院主人翁感和团结协作精神，提高执行规章制度的自觉性，提高我院的医疗服务质量，维护医院的优质品牌。

二、指导思想

以“三个代表”重要思想为指导，坚持以人为本，全面、协调、可持续的科学发展观，把实现好、维护好、发展好广大人民群众的生命安全、身心健康和*一院的优质品牌作为我们工作的出发点和落脚点。

三、教育对象：全院职工

四、教育形式和总体要求

各科室要高度重视这次医疗安全教育，认认真真查找本科室、本部门医疗安全和服务质量隐患（包括思想观念、服务意识和规章制度的完善及其落实执行情况等方面），根据医院的教育主题和服务理念口号确定本科室、本部门的主题和内容，采取调研、讨论（案例剖析讨论）、培训、整改等多种形式，把思想教育和行动实践结合起来，切切实实做到科科有行动、人人有触动，使我们的服务让病人感到满意，让病人为之感动。

教育主题：全院行动起来，加强医疗安全管理，提高医疗服务质量，消除医护安全隐患，减少医疗差错，杜绝医疗事故。

服务理念口号：善待病人善待生命品质是医院的尊严。

五、总体安排

（一）、由党办、职建办负责召开医生、护士、科主任等三个不同层次人员座谈会，进行有关医疗安全方面的调研。

（二）、由相关职能部门负责为主，各科室积极配合参与，对全院职工进行分期分批、分层次的集中教育培训。具体安排和要求如下：

1、医生及医技人员的教育培训：

按①副高以上人员；②中、初级职称人员两个层次分期分批进行培训。培训内容按照有针对性、实效性，不同层面人员的培训内容、案例剖析要有所侧重的原则，每批安排三个单元，其中医疗安全现状分析和重申有关法律、法规及规章制度，防范医疗安全隐患为一个单元；有关医疗事故案例分析一个单元；结合医疗诉讼案例进行专题法理教育一个单元。

2、护理人员的教育培训：

分层次进行“法律意识与护理差错事故的防范”、“护理工作环境的安全建立及维持”、“护理差错事故的原因分析及防范”、“护士语言行为存在问题及规范”等有关医疗护理安全内容的培训。

3、行政后勤干部的教育培训：

组织案例分析、增强医疗安全管理、服务临床一线意识的专题讲座。时间安排在12月初。

（三）、各科室要根据本实施方案，特别是按以上教育形式和总体要求，结合科室实际，开展医疗安全教育活动，有针对性地进行案例剖析或召开听证会，查找医疗安全的薄弱环节或隐患，对有关规章制度进行查漏补缺、修订完善，并严格执行、严格监督，确保各项工作落到实处。

医疗质量与安全总结篇4

一、努力学习，加强修养，全面提高自身素质

不断加强学习政治理论知识和专业技术知识，用正确先进的理论武装自己的思想，树立坚定不移的政治信念与崇高的职业道德，全心全意为人民服务。充分利用空闲时间自觉主动地投身于政治教育活动，努力提高自身修养。时刻要求自己要以整洁大方的外表、诚恳的言语态度来面对医患，想法设法为他人提供便捷，始终以“病人至上”的观念指导自己的言行举止。医务人员自身素质的高低完全影响其工作质量，面对压力大、任务重、责任大的医务科工作必要树立忠于职守、爱岗敬业、乐于奉献、文明行医行业的宗旨，改善服务态度和作风。尽量满足患者的需求。在处理医患纠纷时，尽量满足患者的正当需求，努力取得患者及其家属的配合与理解，将医疗纠纷带来的伤害降到最低。为了能更好的完成本职工作，更好的服务他人，我也在不断的提高自己的专业素质，丰富专业知识，积极吸取工作中经验教训，多于专业人士交流学习。我深知只有通过不断的学习才能全面提高自身素质，增强自身能力，增强政治思想觉悟，增强业务素质和创新能力。努力做到政治上清醒，理论上成熟，信念上坚定，实践上自觉。我给自己又制定了一系列的学习计划，明确工作目标并找出自己在思想、工作上的不足与差距，努力整改，为以后出色地工作奠定较为坚实的基础。

二、努力干好本职工作，开创医务处工作新局面

(一)防范医疗事故，保障医疗安全管理

1、认真执行医疗质量监控和考评机制。医疗质量安全管理是医院管理永恒的主题，医务处责无旁贷的担任起这项工作，医务处将医疗质量安全管理作为工作的重中之重，紧抓医疗质量，尽量杜绝医疗事故的发生。医务处不断完善内部医疗质量监控和考评机制，协调人员分配，坚持贯彻“医疗质量”为唯一考评标准。不断健全核心医疗规章制度，任何人必须按规章办事。在执行医疗质量监控与考评机制时，我处加强与其他科室的合作，统一标准、统一执行、统一考核。通过不同的宣传教育方式来强化医务人员医疗安全教育，组织学习有关医疗法律法规条例，有利增强了全院医务人员依法执业意识。对于执行医疗质量监控和考评工作，我作为医务处人员一直谨慎细心，认真做好医疗质量的考核工作，决不，严格按照医疗处规章制度办事，落实考核制度与处罚规定。通过这些措施保障了医疗安全，有效防范了医疗事故的发生

2、加强医患沟通，降低医疗纠纷事故。从处理医疗纠纷事故中我得出一条黄金原则：加强医患沟通、强化服务意识、采取合理措施等等。在处理医疗纠纷事故中，我秉承全心全意为人民服务的宗旨，强化自己的服务意识与质量，注重与医患沟通，避免使用刺激语言或词语，留意患者与家属的情绪和需求，努力使自己做到“多理解、多解释、多安慰、多帮助”。通过全方位、多层次、多视角的双方沟通，及时有效地化解了医患矛盾和纠纷，增强了病人对医院的信任，维护了医院的形象。经过医务处全体成员的共同努力，我院的医疗事故纠纷大大降低，这有力的保护了医患双方的利益，保证了医院秩序的正常运转。

(二)做好医疗纠纷的调解、鉴定以及应诉等工作

1、履行职责，合法合理解决医疗纠纷。本年内，医务处在院领导正确指导下，密切与其他科室联合协作，运用正确的手段和策略，妥善化解了许多可能导致双方矛盾激化、纠纷扩大的事件。在解决患者和家属意见较大的几个案例，我注重引导他们理性对待，理清其中各种利益得失，努力将双方的医疗纠纷控制在对话范围，成功避免了恶性事件发生，未影响医疗秩序的正常进行。对于那些无法调节解决的医疗纠纷事故，做好充分的法院开庭准备，尽可能地将案件结果控制在双方可接受的程度。

2、努力协调各种关系，将医院损失降到最低。在处理医疗纠纷事故时，如何协调好各种利害关系是处理好医疗纠纷事故的关键。在解决医疗纠纷时，我努力协调各种利害关系，全面考虑影响事故解决的所有不利因素并找出合理有效的方法将其完满解决，耐心倾听相关当事人的要求，做好双方的思想工作。我贯彻维护医院合法利益的宗旨，维护医院形象，努力将医院的损失降到最低程度。在今年医疗纠纷事故应诉中，法院的判决结果在医院可接受的范围内。2014年受理法律诉讼新案件件，法院开庭次，全年医疗事故鉴定5起，鉴定为医疗事故的0起，法院调解起。

3、认真对待每次医疗事件论证工作，对院内医疗纠纷积极听取院内医疗事件论证委员会意见，对责任科室和责任人的处理做到有理有据，科学合理，公平公正。在每件医疗纠纷处理后，给予总结，要求科室作出书面整改意见。

(三)组织医疗安全培训，定期进行考核

1、重视员工培训，加强在职职工的医疗安全意识。员工培训是医院管理和医疗安全建设的重要内容，是提高员工法律意识、质量意识、风险意识、服务意识和安全意识的基础工作，是员工掌握医疗质量控制、医疗纠纷和医疗事故防范知识和技能的重要途径。医务处对新进职工进行岗前医疗安全培训，考核合格后方能上岗。加强对新进职工在我处轮转过程中的培训，要求了解医疗纠纷处理程序，体会医疗纠纷的困难性，从中学习相关法律法规知识，医患沟通技巧，并汲取教训，提高临床安全意识。医疗处还经常邀请律师对在职职工进行医疗安全教育，提高法律意识。全院范围内开展多形式、多层面对医务人员进行《医疗安全总结和医疗纠纷处理技巧》和《医疗纠纷预警制度》进行宣讲。以理论和实际相结合的形式提高医务人员的法制观念，加强医疗纠纷防范意识，学习卫生管理部门和医院相关规章制度。我充分利用医院每年组织医务处外出学习的机会，我共参加培训次，通过培训学习有效的提高了我的医疗安全管理水平。通过医务处全体工作人员的努力，全院掀起了一股学习医疗安全知识的热潮，大大降低了医疗安全事故的发生。我通过组织一系列的医疗安全培训活动也学会了许多医疗安全知识，丰富了自己的专业知识，提高了自己的管理水平。

2、加强医疗安全督导，落实核心制度，促进医疗质量。（1）参加每周定点科室晨间交班。了解参加人员是否完整，对夜间处理患者的用药和方式是否正确有效。和科主任及护士长保持沟通，对科室急需解决的医疗安全隐患问题，尽量做到及时就地解决。（2）不定时进行全院临床科室安全督导和夜查房，全年达余次。重点落实十六项核心制度，核对医务人员资质，杜绝无证上岗等。督查后医务处将存在问题和改进意见及时反馈到科室，要求整改，并跟踪监督科室落实情况。

回首这一年，在取得成绩的同时也难免会出现工作上的不足：

(一)努力学习专业知识，加大对医疗法律法规新理念的研究

处理错综复杂的医疗纠纷案件时，牢固的法律知识至关重要，只有不断增加法律理论知识才能更好更快捷的解决医疗纠纷事故。我深知自己的素质能力还不能更好的适应快速发展的社会形式，思想观念更新不够快速。为以后更好地完成工作，我制定了一系列学习计划，自觉学习新的医疗法律法规，深层剖析法律法规新精神。

(二)自我抗压能力不强

总所周知，医务处工作任务重，责任强，是全院公认的又忙有乱的科室，每个人的压力大都是难免的。面对繁杂的工作，我时常心情烦躁、思想松懈、做事不够严谨，经常莫名的心情郁结。对于自己抗压能力不强，我会努力找到解决方法，提高自己的心理素质，多和同事交流，戒骄戒躁，尽快使自己摆脱心理压力、投身于工作之中，我相信自己能为医务处和医院的发展贡献出自己的力量。

医疗质量与安全总结篇5

1.北京中医药大学管理学院，北京 10029；2. 解放军总医院药品保障中心，北京 100853

[摘要] 目的 本文主要探讨即医疗服务的过程质量与结果质量对患者满意度的影响差别，以及在二三级甲等医院中所表现出的差异化影响。方法 在北京市三家医院随机抽取在此期间门诊的病人作为研究对象，采用问卷调查的方法，探讨医疗服务质量与患者满意度的关系，完成有效问卷95份。结果 医疗服务结果质量与患者满意度的相关系数为0.691（P<0.01），高于过程质量与患者满意度的相关系数0.519（P<0.01）；而患者满意又与患者对医院的忠诚度密切相关（相关系数0.688，P<0.01）。结论 改善医疗服务的结果质量和过程质量对提高患者满意度、维护患者的忠诚度均有积极作用，医院管理者在注重提高医生医疗技术的同时也应注重简化就诊流程、优化服务态度及就医环境等软性服务的建设。

[

关键词 ] 医疗服务；过程质量；结果质量；患者满意度

[中图分类号] R197　[文献标识码] A　[文章编号] 1672-5654（2014）06（a）-0164-02

服务营销专家克里斯丁·格罗鲁斯认为，服务质量包括两方面内容：结果质量与过程质量。结果质量又称为技术质量（Outcome Quality/Technical Quality），是指服务结果或产出质量，也就是在服务交易或服务过程结束后顾客的“所得”（即得到的实质内容）。结果质量具体而言所牵涉的多是技术方面的有形内容，为顾客可以通过较直观的方式加以评估的内容。过程质量又称为职能质量（Process Quality /Functional Quality），指的是顾客如何接受或得到服务，多包括服务时间和地点、服务人员态度和仪表、服务方法和程序等，甚而与顾客个性、态度、知识和行为方式等因素均有关联[1-2] 。

医疗服务从狭义上讲，就是医疗服务特定的医疗形态和使用价值。从广义上讲，医疗服务满足人们的医疗保健需要，带来实际利益的医疗产出和非物质形态的服务。他将广义医疗服务分为三个基本层次：核心医疗服务、形式医疗服务、附加医疗服务。其中，核心医疗服务是病人追求的核心利益，形式医疗服务是核心医疗服务的外在质量，二者均是医疗服务中与技术相关的有形内容，为衡量结果质量的主要方面；附加医疗服务则是病人需求的延伸部分，包括就医环境、生活舒适程度等，为衡量过程质量的主要方面[3]。

患者满意度是衡量医院服务质量、评价医患关系的一项核心指标[4]。本研究对过程质量与结果质量满意度分别进行调查，通过与患者最终满意度的比较，了解二者对患者满意度的影响程度，掌握影响患者评价医疗服务质量的决定性因素。另外，研究中将二三级医院的数据情况分别进行统计，从而得出不同等级医院中过程质量与结果质量对患者满意度影响的不同。旨在更为全面的了解相同环境和不同环境条件下医疗服务过程质量与结果质量的影响力度差别，从而能针对医院自身情况有所侧重的改善医疗服务质量，提高患者满意度。

1对象与方法

1.1调查对象

本研究采用随机抽样的方法，于2009年4月在北京市三家医院（两家三级甲等医院和一家二级甲等医院）进行调查,调查对象为100名门诊病人（回收问卷100份，回收率100%，有效问卷95份，有效率95%）。

1.2调查方法

行服务9.果质量与hac系数更高问卷内容包括：病人的基本资料、病人对医疗过程和服务结果的满意情况，病人对该医院的满意度和忠诚度等。采取Likert五级量表，共17个条目，对过程质量、结果质量、顾客满意、顾客忠诚等四个方面的变量进行衡量。具体来说，从“医疗技术质量”、“用药是否合理有效”、“基本医疗服务水平”、“疗效”等方面对医疗服务的结果质量进行调查[5]；从“医院环境”、“医院服务设施”、“医院布局”、“医务人员服务态度”、“就医流程（挂号、候诊、取药等）简捷”等方面对医疗服务的过程质量进行调查[5]。

1.3统计分析

本研究主要用spss 21.0对所采集的数据进行分析，综合运用信度检验（Cronbach &acute;s alpha）、相关分析（Pearson’s Correlation Coefficient）和方差分析（AVOVA）等方法进行统计分析，探讨医疗服务质量与患者满意、患者忠诚之间的关系，及三者之间相关关系在不同级别医院之间的差异。

2结果

2.1调查对象基本情况

作为调研对象的门诊患者共100例，其中男性37例，女性57例，其中以年龄为25~30岁的患者为主，占总体的31.6%；24岁以下的患者占总体的10.5%；31~40岁的患者占总体的28.4%；41~50岁的患者占总体的16.8%；51~60岁的患者占总体的7.4%；60岁以上的患者占总体的4.2%。其中患者的付费方式中，以自费的患者为主，占总体的47.4%；公费的患者占总体的4.2%；医疗保险付费的患者占46.3%。

2.2医疗服务过程质量、结果质量对患者满意和忠诚的影响分析

信度分析显示，医疗服务结果质量、过程质量、患者满意度和忠诚度的克朗巴赫系数（Cronbach&acute;s alpha）分别为0.746，0.755，0.832， 0.889，说明本研究所用量表具有较好的信度。

相关分析结果显示，过程质量与患者满意度的相关系数为0.519(P<0.05)，结果质量与患者满意度的相关系数为0.691(P<0.05)。两者对患者满意度均有影响，但结果质量对患者满意度的影响更高。而患者满意度与患者忠诚度的相关系数为0.688(P<0.05)，患者满意度影响患者对医院的忠诚度与对医院的选择。这一结果同时也通过方差分析(ANOVA)得到了进一步证实。分析显示，过程质量与结果质量对患者满意度的影响显著(F(1,86)=24.20，P<0.01; F(1,86)=20.87，P<0.01)，二者之间无交互作用（F(1,86)=0.02,P>0.01）。

为比较在二三级医院中过程质量与结果质量对患者满意度的不同影响，将二三级医院得到的结果分别进行统计分析。其中二级医院数据分别为：过程质量与患者满意度相关系数为0.269，结果质量与患者满意度相关系数为0.335，患者满意度与患者忠诚度的相关系数为0.311。三级医院得到的统计数据分别为：过程质量与患者满意度值为0.564，结果质量与患者满意度为0.731，患者满意度与患者忠诚度的为0.753，均高于在二级医院的测量结果。

3讨论与建议

本研究通过调查和统计分析发现，医疗服务的过程质量与结果质量均是保证患者满意度和忠诚度的重要条件，在保证疗效的基础上加强人性化服务，双管齐下才能有效的保证医疗服务质量的提高。相较而言，医疗服务的结果质量对患者满意度和忠诚度的影响力度更强，为医院竞争中需要争取的决定性因素，即医疗服务的治疗质量与效果决定患者的满意度及对医院的选择，而在患者就医过程中所感受到的医疗服务态度、服务环境、就医程序等一定程度上影响患者的满意度和忠诚度。根据上述调查结果和已有的文献研究结果，本研究建议从如下方面改进医疗服务质量，提高患者满意度和忠诚度。

3.1改善医疗服务的结果质量

针对结果质量而言，最根本的就是保证疗效，更好的恢复患者的身体健康。为此，首先是保证医疗技术的先进性和熟练性：通过对医师有计划的进行理论和实践培养，发展一批技术带头人，从而带动医师的总体技术水平，提高医疗技术质量；及时引入先进设备并安排专人培训学习，保证医疗技术水平的不断进步和持续发展。此外，应确保用药的安全性和有效性，加强药品质量管理：具体可体现于进药时通过要求厂房提供药检所检验报告确保药品质量安全，分区分类管理，控制各类药品储存环境保证药品储存安全等方面[6-7]。

3.2优化医疗服务的过程质量

对于过程质量而言，是努力实现患者对医院服务的实际感受值与患者对医疗服务的期望值的一致性，提高患者对于医院服务过程质量的满意度。①环境方面通过落实卫生保洁、消毒杀菌、禁烟禁喧哗等改善内部环境，通过绿化美化等改善医院外部环境，使病人有更为舒适更有利于身心健康的康复之所；②设施方面可以通过增加座椅和床位，提供免费热水，设置用餐室吸烟区，手术等候区等完善医院内部服务设施，努力实现服务设施的人性化；③医疗服务态度方面，医院应加强对医务人员的教育，增强医务人员为病人着想的服务意识，实现微笑服务，使患者及家属放心安心，缓解因疾病等带来的焦躁，从根本上改善医患关系问题；④就医程序上通过增设服务窗口，提前预约，电子挂号，挂号缴费环节一体化，急诊重症绿色通道，根据就医高峰时间点合理安排医师人数等简化就医流程，逐步解决看病排长队问题，实现就诊流程的方便快捷。

3.3二三级医院采取不同策略改善医疗服务质量

就医院而言，因技术和资金等条件差异，二级医院资源相对于三级医院而言较弱，因而采取的措施也应有所差异。对于级别较高的三级医院而言，技术与硬件设施较好，医护人员业务能力较高，患者治疗情况可以基本得到保证，应在此基础上加大力度形成医院文化，加强人性化服务，树立推广“一切以患者为先”的服务理念，通过加强过程质量管理树立医院形象、建立良好的口碑、增强患者满意度。对于二级医院而言，所处地区经济状况相对较弱，患者较为固定，应优先保证医院硬件设施和医护人员的业务能力，从根本入手，加强结果质量管理，确保治疗质量与效果，保证医院信誉，扩大影响地域。

[

参考文献]

[1] 吴亚薇，于丽玲. 某三甲医院医疗服务质量患者感知要素调查[J]. 中国医院管理，2013，12(12)：15-17.

[2] 陈绍福，徐宝瑞.现代医院创新经营[J].中国医院管理，2001（11）：60-62.

[3] 王峥，锁敬芹，郭秀荣. 建立满意度调查管理长效机制构建和谐医患关系[J]中国医院，2007,6(11)：57.

[4] blog.sina.com.cn/s/blog_4cd0f36d0100b1dr.html.

[5] 胡金梅，张德波. 浅谈医院采购药品的几个注意事项[J].内蒙古中医药，2007(12)：21-22.

[6] 章灵玉. 加强医院药库管理 保障医院用药安全[J].中医药管理杂志，2011，19(12)：1148-1149.

医疗质量与安全总结篇6

强化安全规范保证医疗管理水平

制度化、规范化管理是各项医疗工作正常有序开展的基础，是医院健康持续发展的保障。通过健全和完善各项医疗工作制度，筑起一道严密的质量、安全防线，使医务人员能够有法可依、有章可循，医院整体管理状态和服务水平能得到显著提高[8]。因此，为不断提高医疗质量，保证医疗安全和质量管理水平，主要从制度执行、绩效实施和手术监控三方面，我院积极探索与实践医疗质量与安全管理规章制度建设。制度执行全员遵循，落实有力近年来，围绕医疗质量的持续改进主要做了以下几项工作：修订了全院《医疗制度汇编》，使医疗工作的每个环节均有法可依，有章可循；开展了主干医疗制度学习考核，全面强化了全院医务人员的制度观念和安全意识；落实了医疗质量检查讲评制度，做到年有总结分析，季有讲评通报，月有点评反馈，周有实时监测，实现了医疗质量的动态监控、系统分析、适时反馈和持续改进；开展了系列医疗质量评比活动，如病历书写质量讲评、处方点评、医护技能比武等，提高了医疗实践工作质量。绩效考核全面实施，成效明显为促进人才价值实现，我院形成一套以绩效为主导的激励机制，制定了新的绩效管理办法，引进更为科学、客观的绩效考核理念，以最大绩效为目的，引进病例分型理念（CD型率），改变了过去以处罚为主、过程为主、效益为主的管理思路，转变为以激励为主处罚为辅，结果为主过程为辅，效率为主效益为辅的心模式，并建立一套考核指标体系，包括临床、医技、麻醉三大模块和七个亚模块，对科室进行动态监控与季度考核相结合的方式考评，极大地调动了全院人员的积极性，经济效益明显[9]。手术管理全程监控，规范有效针对我院外科专科医院的特点，为了强化手术安全管理，努力做到：严格医务人员的准人管理，制定下发了《手术准入制度》，对各级医师手术范围进行准入管理；严格医疗技术的准入管理，制定下发了《临床技术管理规范》，规范了对二类医疗技术的准入管理和三类临床技术的申请严格把关；实施“手术分级管理”，将各种类型的手术按照难度大小进行分类，严格控制各类患者的手术适应症；加强“手术环节管理”，如对于易发生“二进宫”手术的病例，术前必须由科室组织全科术前讨论，对病情做出全面诊断，术中必须严格按照手术操作规程，避免手术中的疏漏，术后必须及时做好动态监控，注意观察病情变化。

注重思维创新改进医疗管理方法

围绕医疗质量与安全管理的特点规律与现实需要，我们加大管理创新力度，积极主动地探索医疗安全管理工作新方法和新举措，在重点、难点、热点上增强了医院在安全管理上破解难题能力。选准重点，开展“缺陷分析”及时查找、分析及改进缺陷，是医疗质量持续改进的重点，对持续提高医疗质量和服务水平具有重要的作用。为此，我院选取医疗纠纷和高并发症手术等病例进行缺陷分析。比如，2008年先后发生8例ERCP治疗严重并发症，医院立即组织院内专家一起分析讨论，寻找根源，在讨论中对治疗适应症形成共识。此后3年ERCP严重并发症仅发生1例，取得良好效果。2010年，针对胰十二指肠切除术并发症高的情况，开展了专题分析研讨会，分析原因，总结经验，在以后的手术中也达到了降低并发症的目的。瞄准难点，开展“课题研究”医疗风险管理是一项系统、复杂工程，需要形成一套完整的管理体系和管理平台。2010年，为探索医疗风险管理的规律，我院向申康中心申报了以“基于病例分型理论的医疗安全预警与控制信息管理平台构建研究”为题的课题研究。试图运用病例分型理论，分析医疗安全现状，明确影响医疗安全的危险因子；通过专家咨询和比较统计分析，确定医疗安全标准规范；最后构建医疗安全预警与控制信息管理平台，从而实现对医疗纠纷苗头的采集分析和自动提醒，尽早采取措施，达到降低医疗风险的目的。把准热点，开展“专项调研”就我院自身而言，“医疗不良欠费”、“二进宫”手术等都是医院当前医疗安全管理的热点问题[11]。为提高医疗质量，提升医院内涵建设，我们针对“二进宫”手术进行了5年的回顾性统计调查分析，探讨了“二进宫”手术发生的手术类型、原因和特点，开展了针对性管理，并取得良好效果，二次手术发生率明显下降。最近我们还对“医疗不良欠费”开展专项调研，通过统计分析，寻找“医疗不良欠费”发生的原因，并果断采取有效措施，降低了医院医疗风险，减少了医院损失。

本文作者：樊震林涂平安杨晶程传苗工作单位：上海东方肝胆外科医院

医疗质量与安全总结篇7

一、加强管理、跟进督察、确保质量

1.业务工作能力较去年有所下降，门诊住院业务总收入191611.52元，住院27974.65元，门诊163636.87元，诊查费8967元，西药费63030.44元，中成药47368.81元，中医理疗3597元，草药10367.55元，B超406元，心电图1324元。这些成绩离不开领导的支持和各位职工的努力。

2.加强医疗质量管理：医疗质量是医院发展和生存的根本问题，狠抓医疗质量管理，全面提高医疗服务质量是门诊的首要任务。通过例会的形势，从学习各种医疗规章制度、医疗文书书写规范、无菌操作规程等方面严格要求。

3.加强医疗文书、处方及各种登记检查工作确保质量：为确保医院医疗质量管理规范、制度化。从医院实际出发，狠抓医疗质量管理，严格按照《医疗文书书写规范》标准，检查、反馈、整改。针对发现的问题，开会通报，进一步整改。各种登记、申请单完整正规。

二、制度学习、规范例会、提高素质

为进一步提高医疗护理人员的业务水平，采取集中学习，个体学习等措施，狠抓学习实效。使每一名医护人员通过学习从思想上认识到医疗安全工作的重要性。人人心中装着病人，人人能够围绕"以病人为中心、以质量为核心"的服务宗旨开展工作，扎实做到服务好、质量好、病人满意。

为统一思想认识，确保医疗护理工作落到实处。坚持正常例会制度，短会随开制度，发现问题及时整改。本着对每一位病人负责的态度，总结汇报阶段实际工作开展情况，查摆工作中存在的问题，制定针对性地改进措施。把严格规范工作程序作为改进工作作风的抓手，工作中始终遵守医务人员的职业道德。由于管理人员工作到位，工作人员认识到位，工作人员工作到位，确保了医疗护理工作的安全性。

三、加强学习、严格自律、初见成效

工作中严格遵守各项规章制度，按制度严格要求自己，工作出满勤、干满点、加班加点、兢兢业业，服从领导安排。自觉、主动、勤奋的工作，工作中不计个人得失、任劳任怨，处处严格要求自己，时时为医院着想，为病人着想，赢得了病人的赞赏，维护了医务人员的尊严。

四、其他方面的工作情况

开展医疗知识讲座有以下内容：《医务人员服务能力提升》、《传染病防治法》、《医疗安全知识》、《消防安全知识培训》、《医患沟通技巧》等医疗知识安全讲座。更进一步医院规章制度，为医疗质量发展，医患沟通，两好一满意工作奠定了基础。

在今年的工作中取得了一定的成绩但仍有不足之处，明年的工作要点以以下几方面为主：

一、加强“三好一满意”活动学习，促进医患关系和谐。

二、加强医疗质量管理，提高医疗安全保障;

三、加强医疗质量检查，提高医疗文书质量;

四、加强医德素质教育，提高医疗服务水平;

五、加强三基三严训练，提高业务实践技能；

医疗质量与安全总结篇8

一、指导思想

贯彻落实党的十七大精神，坚持以科学发展观为指导，坚持“以病人为中心”，通过开展医疗安全百日专项检查活动，促进医疗机构深入查找医疗安全隐患，提高医疗安全意识，改进医疗安全管理，提高医疗服务质量，努力实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务的总体目标。

二、活动范围

全国各级各类医疗机构，重点是公立医院。

三、活动原则

(一)医疗安全百日专项检查活动与2008年医院管理年活动重点工作相结合。各省级卫生行政部门结合2008年医院管理年活动重点工作，按照本方案有关要求，组织开展辖区内的医疗安全百日专项检查活动。

(二)医院自查与卫生行政部门督查相结合。医院对照《医院管理评价指南(2008年版)》及2008年医院管理年活动有关要求，自查医疗安全薄弱环节和有关要求落实情况。各省级卫生行政部门在医疗机构开展自查的基础上，组织开展对医院医疗安全工作的督导检查。卫生部适时对各省、自治区、直辖市医疗安全百日专项检查活动开展情况进行抽查。

四、活动内容

(一)总体要求。

1.开展全员医疗安全教育，提高医疗安全意识。

2.落实医疗安全监督、分析、评价和改进工作。

3.建立医疗纠纷防范和处置机制，及时妥善处理医疗纠纷。制定重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，按照规定报告重大医疗过失行为和医疗事故。

4.有防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施。

5.有明确的患者安全目标，并组织实施。

6.医院有健全的医疗质量和医疗安全管理体系。有专门的医疗质量和医疗安全管理部门，有专人负责医疗质量和医疗安全管理工作；有医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度并能够落实；有医疗质量与医疗安全指标，分解到科室与专人负责；定期进行医疗质量与医疗安全指标的分析。

7.领导班子定期研究医疗质量与医疗安全工作。工作重点明确，有具体政策出台，并有措施及督导落实的内容。

(二)检点。

1.急诊科。急诊科独立设置，急诊专业队伍稳定，人员相对固定，设备设施完备，布局合理，满足急诊工作需要，符合医院感染控制要求；急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，急诊抢救工作由主治医师以上(含主治医师)主持或指导；急救设备、药品处于备用状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏急救技术；建立急诊“绿色通道”，科间紧密协作。建立与医院功能任务相适应的重点病种(创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等)急诊服务流程与规范，保障患者获得连贯医疗服务；加强急诊留观患者管理，提高需要住院治疗急诊患者的住院率，急诊留观时间平均不超过72小时；加强急诊质量全程监控与管理，落实核心制度，尤其是首诊负责制和会诊制度，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。

2.重症监护病房。重症监护病房布局合理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科间紧密协作；医务人员实行岗位准入管理，强化理论和技能培训，提高业务水平；严格执行患者入、出重症监护病房标准，合理使用资源；加强重症监护病房医院感染管理，严格执行手卫生规范及MRSA等特殊感染病人的隔离。对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染实行监控；落实核心制度和岗位职责，规范全程管理，严密观察、及时处理患者病情变化，提高危重患者抢救成功率。

3.新生儿病房。专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，布局合理；有质量管理制度落实措施保障安全；严格执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。

4.血液净化室。专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，布局合理；有质量管理制度落实措施保障安全；严格执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案；血液透析机与水处理设备符合要求；透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。

5.手术科室和麻醉科。实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案；实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度；加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率；麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察；加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济；有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。

6.药剂科。药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务；建立突发事件药品供应与药事管理机制；建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作；建立临床药师制，开展临床药学工作；健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测；提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案；加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药；加强特殊药品的管理，包括毒性药品、品、、放射药品的购置、使用与安全保管；不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作，不使用无批号、过期、变质、失效药品，不生产、销售、使用未经批准的制剂。