医保基金“溪水”流出的监管

摘要：医保基金有一个非常有名的比喻，把医保基金比作“蓄水池”，形象地说明了医疗保险最基本的功能：为参保人员求医购药筹集并积累充足的资金，化解可能由此造成的经济风险。在没有医保的情况下，个人筹资范围和能力受到限制，往往难以抵御伤病风险，因病致贫、因病返贫在所难免。医疗保险因其能在更大范围实现筹资，所以能最大程度化解经济风险。

关键词：医疗保险统筹基金医疗费用

中图分类号：F840文献标识码： A

Abstract: the medical insurance fund is a very famous metaphor, the medical insurance fund as a "reservoir", the image that the function of medical insurance basic: for the insured and the accumulation of medical drugs to raise sufficient funds, dissolve the resulting economic risks. In the case of no medical insurance, personal fund-raising range and ability is limited, often difficult to resist the injury risk, to shake off poverty, can hardly be avoided. Medical insurance because it can achieve financing in a wider scope, so to the greatest extent resolve financial risk.

Keywords: medical expenses of the medical insurance fund

中图分类号：C97文献标识码：A

在社会保险制度模式中，一个国家或地区的医疗保障水平，主要是指该国或地区的社会医疗保险提供的医药服务保障所覆盖的人口数量，提供的服务范围（种类），以及每一类医疗服务的基金支付水平。这三个方面分别对应医疗保障水平的三个维度：宽度、深度和高度。宽度一般可以用参保率来衡量，深度是指制度提供的医药服务的数量及种类，高度可以使用基金的支付水平来衡量，反映的是保障项目对特定医疗服务的保障程度。

在“全民医保”的背景下，我国医疗保障制度发展的核心任务是提高基本医疗保障待遇水平。然而无论是政策还是实践，绩效点都放在政策范围内统筹基金支付比例这一指标上。各类文件关于提高基本医疗保障水平的政策措施，也基本上从这一指标的影响因素展开，如继续提高住院医疗费用的统筹基金的支付比例，或者发展大病医疗保险，并与医疗救助相结合来提高重大疾病的基金支付水平。

这些政策与实践实际上仅仅关注医疗保障水平的第三个维度即基金支付水平，而忽视了第二个维度待遇给付范围。政策范围内的统筹基金支付水平是给定保障范围内的医疗保险基金支付水平，即政策性报销比例。其中，保障范围决定了统筹基金给付的医药费用范围，而起付线、封顶线、基金支付比例等政策参数决定了医疗保险基金支付水平。该指标并不能反映真实的医疗保障水平，因为保障范围之外的医药服务需要患者自付。有限的“政策范围”可以使得统筹基金支付的高水平成为可能，但是患者实际医药费用负担可能并没有减轻。更为严重的是，由于保障范围之外的医药服务不是由医保统筹基金结算和支付，医保的团购议价和控制医疗费用的功能就无法发挥，患者所面临的医疗费用上升的风险加大。

提高基本医疗保障水平需要以降低患者的实际医疗费用负担比例为归宿。医疗保障的实际补偿水平，是医保基金实际支付额度占就医全部医疗费用总额的比例。所以，提高医疗保障实际补偿水平不仅需要完善基金筹资机制，优化基金风险分摊效果，提高筹资水平，以及提高统筹基金支付比例，更需要适度扩展待遇给付范围，并完善医疗保险付费制度，提高医疗保险项目的费用控制能力。

由于实际补偿水平是政策范围内的基金支付额与全部就医医疗费用的比值，所以，政策范围内统筹基金支付比例与实际补偿率之间存在一定的差距。以城镇职工医保为例，虽然当前很多地方的住院医疗费用基金支付比例已经在85%以上，但是实际的补偿水平仍然不足70%。以实际补偿水平为指标可有效构建约束性指标，更好地指导提高医疗保障水平的工作。

单纯地强调通过提高医疗保险的待遇支付水平来提高实际补偿率，显然并不可行。因为，如果基本医疗保险政策设计不能够很好地控制患者和医疗费用提供方的道德风险行为，增加的支出可能要么流向服务提供方，要么被患者浪费，而实际的补偿率水平很可能并没有发生预期的变化。控制医疗费用可以通过三方面的手段实现。首先，发挥好医保经办机构的协商职能。在没有医保的情况下，个人求医购药行为很少或者基本没有议价能力，由于信息不对称，患者只能被动接受过度医疗。而医疗保险经办机构的一项重要职能就是作为第三方代表全体参保人员购买服务，可以利用其专业能力与医疗服务提供方进行积极的协商，降低医疗服务成本，为参保患者争取质优价廉的医疗服务。业界一般把这种职能称为“谈判”，其实有失妥帖，应当改称“协商”，而且是平等协商，平等的协商谈判可以体现服务购买双方平等的合同关系，其灵活性也更能适应医疗服务管理。新医改以来，中央赋予医保部门协商的职能，迄今没有找到合适的切入点。其实协商应贯穿医疗服务管理的全过程，尤其是定点单位的准入和基金支付环节，而且应当充分吸取广大参保人员的意见，实行广泛听证。只有在平等基础上充分协商，把基金这块“蛋糕”切好，贯彻执行才能顺利。

其次，实行社区首诊、分级医疗的就医体制。分级治疗也是一项节省医疗卫生资源、减轻老百姓负担的举措。要结合社区医疗服务，充分利用起付标准、报销比例等指标在引导就医上的经济杠杆作用，使三级医疗网络合理布局，引导更多的常见病、多发病患者在基层就医，降低医疗费用总水平。大病小病患者合理分流，是解决“看病难、看病贵”的良策，也是控制医疗费用不合理增长的基础。

再次，实行完善、合理的支付制度。如果把医疗保险基金比作一个“蓄水池”，那么，医疗保险费用的支付制度就是这个蓄水池向定点医疗机构放水的“总闸门”。适度调节好闸门的流量，可以较好地掌控基金的流向，保证医保基金的安全运行。进行支付制度改革，可以在一定程度上抑制价格虚高和过度治疗，能促进医疗机构自觉加强管理、降低成本、提高效率、实施合理有效的治疗。

医保基金供应的有限性与医疗服务需求的无限性是医保管理面临的一道世界性难题。总额控制被视为破解这一难题的一种有效办法。这是一种计划性很强的支付方式，同时也是对医疗费用增长采取的一种强制性控制手段。运用好总额控制这个闸门，不仅能确保基金收支平衡，还能促使定点医疗机构形成合理控制医疗费用的内生机制。值得注意的是，总额控制是一种预算方法，并不是具体的支付方式。实践中还要结合具体情况，因地制宜，分类施策。实践证明，任何一种结算方式都不是完美无缺的，因而要结合实际，探索多种形式的结算办法。

最后，监管也是防止基金流失，确保基金安全有效使用的重要环节。需进一步细化监管措施，将监督管理的触角延伸到具体的医疗服务行为全过程。同时要充分利用医疗服务信息披露制度，将费用控制和医疗服务质量等核心指标及时向社会公布，让广大参保患者拥有更多的就医选择权，促使医疗机构和医务人员自觉形成合理医疗的自我约束机制，从而避免一系列大处方、乱开药等浪费医保基金的现象。同时，还要加强考核力度，加大对各种违约行为的处罚力度，真正做到优胜劣汰。重要的是，充分行使广大参保患者参与监督考核的权利，使“一口价”变成“众口价”，防止监管环节的权力寻租和暗箱操作。

值得注意的是，在现行医保管理制度中，广大参保人员参与医疗服务监督管理的作用被忽略了。一般认为，参保个人因为缺乏有关医学方面的知识，对自己的病情与治疗基本上没有发言权。但是，只靠经办机构监督，没有广大参保患者的参与，“闸门”无论怎么管控都无济于事。因此，必须把基金管理者与使用者双方的积极性都调动起来。其实，广大参保患者亲身参与医疗服务，是医疗服务的实际购买者，是费用支出管理的主力军。建议推行医保管理的“双层经营”体制，在完成协商谈判的基础上，医保经办机构可以发动参保患者参与医疗服务管理，介入医疗服务全过程，充分利用知情权，充分行使监督权。这样，医保基金的“出水口”才能管得更好。