抗菌药抗菌作用评估的参数及其临床应用

中图分类号：R969　文献标识码：C　文章编号：1006―1533(2009)08-0341-02

我国医学教育体制下培养的临床医师在校期间很少接受系统的药物及其药物治疗学方面的培训，因此对各种药物包括抗菌药物的了解较肤浅，这给以后几十年的临床工作带来了弊病，即规范用药、合理用药的水平有限，甚至出现不少随意用药、错误用药的现象，由此影响疗效、增加药物的不良反应，对抗菌药物而言还可能促使细菌耐药性的产生。

为规范抗菌药物的临床应用，卫生部颁布了《抗菌药物临床应用指导原则》。本文就抗菌药抗菌作用评估的参数及其临床应用作一讨论，供临床医师和药师在处方抗菌药物时作参考。

1　判断抗菌药物作用与疗效的主要参数

对细菌等微生物所致感染患者，临床上在选用抗菌药物时必须从药效学(PD)、药动学(PK)以及二者相结合(PK／PD)等方面全面考虑。

1.1　药效学参数

应着重分析反映体外抗菌活性的最低抑菌浓度(MIC)、最低杀菌浓度(MBC)和抗生素后效应(PAE)等参数。若从感染患者的感染部位获取了临床标本送培养得阳性结果，继而应再进行药敏试验，通常选用MIC较低的抗菌药，或据纸片法药敏结果选择呈“敏感”的品种。有条件的微生物实验室可进一步测定致病菌的MBC，该值能更正确地反映抗菌药物对细菌的杀菌能力，对选用抗菌药的参考价值更大。PAE能反映药物对某种细菌抗菌作用的后续效应，如氨基糖苷类和氟喹诺酮类抗菌药对金葡菌、大肠杆菌等致病菌呈现2～4 h的PAE，故选用时给药间隔可长于半衰期，即每日给药次数减少至1～2次。若细菌培养为阴性，在病原不明的情况下，可依据当地细菌流行病学和细菌耐药资料，针对最可能的致病菌，选用MIC50或MIC90、MBC50或MBC90较低的抗菌药，即依据能抑制或杀灭50％或90％某种细菌的MIC、MBC来选药。

1.2　药动学参数

临床上主要考虑药物的吸收、分布、代谢和排泄对疗效的影响。

药物的吸收直接决定血药浓度的高低，从而影响疗效。通常，肌注给药的吸收率明显高于口服，而静脉给药能使药物吸收最充分。因此，在口服给药时，必须考虑药物的吸收率，即生物利用度。在治疗肠道和下泌尿道感染以外的各种感染(主要指呼吸道、皮肤软组织和五官等感染)时应选择生物利用度高且对致病菌抗菌活性强的抗菌药，一般可从头孢氨苄、头孢拉定、头孢羟氨苄、头孢克洛、头孢丙烯、头孢布烯、双氯西林、阿莫西林、SD、SMZ、甲硝唑、氯霉素、氧氟沙星、左氧氟沙星、氟康唑、利福平、多西环素、氟胞嘧啶和异烟肼等品种中选择。生物利用度低的品种多用于肠道感染或肠道清洁术前准备。

大多数抗菌药在血供丰富部位的组织及尿、浆膜腔中的浓度均可达到抑制或杀灭相应细菌的作用。但多数抗菌药在血供差的组织或具生理屏障部位的浓度低，因此临床医师应熟悉哪些品种可在这些部位达到有效浓度，在选药时必须考虑。例如，克林霉素、林可霉素、磷霉素、环丙沙星和依诺沙星等在骨、关节中的浓度较高，超出常见致病菌的抑菌浓度。氯霉素、磺胺药(SMZ、sD)、甲硝唑、拉氧头孢、氟康唑、氟胞嘧啶、伏立康唑、异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺和乙硫异烟胺等易透过血脑屏障，在脑脊液中可达有效水平，可用于相应病原中枢神经系统感染；青霉素、氨苄西林、哌拉西林、头孢呋新、头孢曲松、头孢噻肟、头孢他定、头孢唑肟、头孢西丁、氨曲南、美洛培南、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、培氟沙星、万古霉索与去甲万古霉素、阿米卡星和磷霉素等也能透过炎症的脑膜。故也用于中枢感染。氟喹诺酮类、大环内酯类、SMZ、TMP和四环素类抗菌药在前列腺内能达有效浓度，常选用于前列腺相应感染。经肾排泄为主的抗菌药适用于泌尿系感染，而经肝胆系统排泄比例高的抗菌药，包括氨苄西林、哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、利福平、大环内酯类、林可霉素、庆大霉素等氨基糖苷类抗菌药可用于肝胆系统敏感菌所致感染。此外，肾功能不全者发生感染时选用经肝胆系统排泄比例高的抗菌药较为安全，一般不需剂量调整。

经肝脏代谢后抗菌活性明显下降的药物(如头孢噻吩、头孢噻肟等)治疗严重感染时，其剂量通常要加大。

鉴于上述抗菌药物在药效学与药动学方面的特点，以往临床上选用抗菌药的主要依据是：1)对致病菌或最可能的致病菌的抗菌作用，即选MIC、MBC低的品种；2)尽量选在感染部位药物浓度高的品种。一般来说，组织和体液中的药物浓度分别为血药浓度的1／10和1／2，选药时应力求其浓度能达到致病菌MIC的2～10倍，以获良好疗效。

1.3　药效学与药动学相结合的参数

以药效学与药动学相结合的参数来判断临床疗效似更可靠。20世纪70年代，日本临床药学专家发现，细菌与含1、2或4倍MIC的头孢氨苄接触2 h，细菌均100％存活，而接触时间延长至3―4 h，细菌存活率降至2％，由此显示影响头孢氨苄杀菌活性的主要因素是MIC作用的时间，而与药物浓度增加关系不大。此后，深入的研究揭示，β－内酰胺类、大环内酯类、克林霉素、SMZ―TMP和利奈唑胺等抗菌药属于时间依赖性抗菌药，杀菌活性主要取决于药物浓度超过MIC的时间，即T>MIC。该组药物的PAE很短，药物浓度超过5倍MIC时的杀菌速率不变，故通常每日剂量应分次给药，以延长药物浓度超过MIC的时间。有临床验证证实，T>MIC达到给药间期的40％～50％时的治疗有效率超过85％，达到给药间期的60％～70％时可获高细菌根治率。

与上述时间依赖性抗菌药不同，喹诺酮类、氨基糖苷类、甲硝唑和两性霉素B等抗菌药的药物浓度越高，抗菌活性越强，与疗效相关的主要参数为CT>MIC／MIC(峰浓度／最低抑菌浓度)或AUC／MIC。该组药物对葡萄球菌、大肠杆菌的PAE明显，因此原则上每日剂量可一次给药，严重感染时也只需分2次给药。有报道显示，免疫功能正常者，对革兰阳性球菌的AUC／MIC≥30或对革兰阴性杆菌的AUC／MIC≥100时，浓度依赖性抗菌药都能呈现良好的疗效。

PD／PK相结合的理论用于临床能更正确地反映各类抗菌药物的抗菌活性和临床疗效，有关的实验与临床报道结果已为更多的临床医师所接受。

2　选择合适的剂型保证临床疗效

为确保时间依赖性抗菌药的疗效，临床上已重视对其分次给药的科学方案。不过，较重感染的住院患者能接受分次给药方式，而多数门诊一般感染患者对多次给药的依从性却不理想，由此影响了疗效。

缓释制剂的应用不仅延长了TT>MIC，而且给药次数可减少至每日1～2次，给药的依从性随之明显提高，能保证药

物发挥临床疗效及其安全性。国外近十多年来开发并应用于临床的缓释制剂有头孢氨苄缓释胶囊、头孢克洛缓释片、克拉霉素缓释片，阿奇霉素缓释片及其干混悬散剂等，大大方便了临床应用。

国内抗菌药物缓释制剂的开发与应用明显迟于国外。一方面，在制剂技术上开始处于空白；另一方面，临床医师对PD／PK理论的认识起步较迟，错误认为青霉素、头孢菌素类繁殖期杀菌剂必须维持较高的药物浓度才能保证良好的杀菌活性，且因此而曾一度拒绝选用缓释制剂。

在国内药学专家的努力攻关下，以头孢氨苄复合颗粒缓释胶囊为代表的新制剂业已问世。该胶囊所含缓释颗粒不同于国外的圆球状颗粒，而呈独特的圆柱状，外有肠溶材料气流包衣。每粒胶囊中含30％的普通速释颗粒和70％的缓释颗粒，使其普通颗粒先释放，尽快达有效浓度，而肠溶缓释颗粒陆续进入肠中，持续释放维持有效浓度，保证生物利用度接近100％，同时药时曲线的跨度增大(TT>MIC)。与普通胶囊和进口缓释片相比，该复合颗粒缓释胶囊的TT>MIC超过给药间期的40％，明显长于其它对比品，给药依从性与进口缓释片相同，而优于普通胶囊。该制剂为专利产品，已在国内临床推广使用。相继上市的还有一系列头孢克洛、阿齐霉素等缓释制剂。

不同制剂的应用大大提高了抗菌药临床应用的价值。除了改善药物的PD／PK外，两性霉素B脂类制剂还能明显降低两性霉素B的肾毒性和静脉给药相关不良反应，已广泛用于临床。国外正在研制的制霉菌素脂质体有望降低制霉菌素突出的不良反应，开辟注射给药的新途径，扩大临床应用适应证。临床医师应加强学习药物相关理论，进一步提高药物治疗的水准。

参考文献

1　Zhanel GG，Influence of pharmaeokinetie and pharmacodynamie principles Dn antibiotics selection[J]，Curt Infect Dis Rep， 2001，3(1)：29-34

2　戴自英，临床抗菌药物学[M]，第1版，北京：人民卫生出版社，1985：6―33，

3 GilbeR DN，MoHering RC，Eliopoulos GM，et aI，The sanford guide to antimierobial therapy[M]，37th，sperryville：Antimiero- bial TherapyInc，2007：75―84

4　汪复，张婴元，实用抗感染治疗学[M]，第1版，北京：人民卫生出版社，2004：66―68

5　贺芬，侯惠民，挤出造粒、气流包衣法制备包衣微粒剂，Ⅲ，头孢克洛缓释胶囊的研制[J]，中国医药工业杂志，2003，34(3)：127―130

(收稿日期：2009-06-08)