新医改下对公立医院绩效奖金分配改革的探讨

摘要：在新医改形势下，公立医院已成为改革的核心和焦点，而绩效考核又是公立医院改革的重点和难点。笔者对当前公立医院普遍采用的绩效奖金分配模式进行了剖析，提出了将成本核算与绩效评价相结合的改革方向和具体算法，供医院管理者参考与实践。

关键词：成本核算 绩效评价 奖金分配 改革

随着新医改的启动，如何实现公立医院绩效考核一直是医院管理者思考和研究的问题。建立一套科学、系统、合理的绩效奖金分配体系，对于落实新医改的绩效考核制度，准确反映医院管理水平和工作绩效，持续提高医疗服务质量和技术水平，促进医院可持续发展具有重要的现实意义。

一、当前公立医院普遍采用的绩效考核奖金分配模式及其利弊

（一）以经济效益为考核指标的绩效奖金分配模式

该模式是按医院科室收支结余乘以一定比例来进行绩效奖金分配。这种方法可以促进各科室提高增收节支的意识，在一定程度上保证了医院经济效益的逐年增长，但也存在的弊端是增加患者的经济负担，不利于提高医疗服务质量；不能准确反映科室工作量及其对医院的贡献；无法体现不同岗位医护工作者的劳动价值。

（二）以工作效率为考核指标的绩效奖金分配模式

该模式的绩效奖金=工作量×绩效奖金定额±其他调节。将工作量细分为：门急诊量、出院人次、诊疗床位数、病床使用率、手术例数、麻醉次数等等，并按照不同的风险程度和技术级别进行奖金系数的调节。这种模式避免了绩效奖金与收入直接挂钩，有效地杜绝了医院乱收费现象，通过工作量直观地反映医务人员对医院工作量贡献的大小，体现了按劳分配的原则。但其弊端是依然难以反映各科室不同岗位劳动价值的差异；由于医疗服务行业的特殊性，很多医护工作无法量化，例如知识、技能等指标往往没有参考标准；医务人员过度关注工作量，有时会淡化医疗服务质量，弱化成本控制，造成不必要的浪费。

二、新医改下绩效奖金分配方案的探索

卫生部在《关于加强医疗机构财务部门管理职能、规范经济核算与分配管理的规定》中提出：“医院要以收支结余为基础，通过服务效率、服务质量和经济效率等指标，科学合理地考核科室工作绩效并核算科室奖金，逐步建立按岗取酬、按工作业绩取酬的奖金分配体制。”并且在《医院管理评价指南》中要求：“建立医院奖金分配综合目标考核制度，严禁将医务人员的收入与科室经济利益直接挂钩。”为此，笔者认为公立医院应采取将成本核算与绩效评价相结合的考核方式，建立新的绩效奖金分配模式，无疑是科学合理的解决方案。

（一）主要思路

成本核算是反映医院收支结余的有效手段，医院的收支结余是绩效奖金的主要来源，因此成本核算是新绩效奖金分配的重要基础，抛开效益谈绩效考核与分配是缺乏说服力与科学依据的。绩效评价为绩效考核与分配提供了依据与尺度，是科室工作质量的量化，将社会责任、工作效率、服务质量等要素纳入考核体系，激励各部门人员不断提高执行能力与工作业绩，更好地服务社会，充分体现医院社会效益。因此将成本核算与绩效评价相结合的绩效考核方式，兼顾了医院的经济效益和社会效益。

（二）具体方法

在医院各科室目前成本核算，结余分配的基础上，按一定比重提取部分奖金作为各科室的成本效益奖，各科室原有奖金的剩余部分将统一由医院根据绩效评价指标的考核情况进行科室之间再分配，再分配的部分作为各科室的绩效指标考核奖。因此，科室的绩效奖金将由成本效益奖和绩效指标考核奖两部分组成。

1、成本效益奖

成本效益奖=【（科室收入-科室支出）×奖金比例】×分配权重

科室收入：包括科室直接收入和间接收入（不含药品收入），直接收入分为诊察收入、床位收入、护理收入、治疗收入、化验收入、检查收入、放射收入等等，将直接收入全额计入科室收入。间接收入是由于科室之间的协作关系产生的收入，按比例分别计入相关科室。

科室支出：包括科室直接成本和间接成本，直接成本包括工资、材料、水电费、折旧费、消毒费、洗涤费等等，于发生时计入相关科室，间接成本先进行归集整理，采用不同的办法分配后计入。

各个科室根据工作内容、性质的不同，奖金比例也有所不同。

由于医院各科室分工、岗位性质不同，科室的成本费用、科室占用面积、人员及设备配备情况各有不同，在绩效考核中应考虑到这些成本差异，分析成本差异的原因，进行无差异调整后，合理确定各科室成本。例如：由于科室专业特点，造成科室配置医务人员数量的差异，医院负担多出人员的成本；由于有的科室设备简单要求不高，而有的科室非高精尖的设备就不能运转，造成科室间资产配置的差异，医院免去其多占用设备科室的固定资产的折旧，其他管理费用等费用；由于医院重点、薄弱学科在建设中用于科研立项、设备投入、人才培养及学术交流等成本费用高，医院给予扶植期间，减免相关科室的核算成本。综上，在无差异的情况下，计算出各科室相同工作强度下的成本数据，既做到奖励强势科室，又激励弱势科室。

2、绩效指标考核奖

绩效指标考核奖=（科室综合分值×科室人数）/∑（科室综合分值×科室人数）×（全院奖金总额-∑成本效益奖）

科室综合分值是指按照绩效评价指标体系考核科室的得分总和。

科室综合分值的计算是按照绩效评价指标体系的考评标准，医院考核部门经过测评得到各科室的考评指标实际值，再运用公式计算指标考核得分，最后汇总得到该科室综合分值。

在上面公式中增加“科室人数”的因子，主要是考虑医院各科室规模不一，科室管理的复杂程度不同。为此，“（科室综合分值×科室人数）/∑（科室综合分值×科室人数）”的设计是为了更加科学合理的对各科室在全院绩效评价中得分比重进行再调整。

医院可以根据整体战略和管理目标，结合各个科室自身的特点，依据科室间不同的工作岗位、内容、技术含量、风险与劳动强度的差异，将社会责任、工作效率、服务质量、发展潜力和管理水平等纳入绩效评价指标考核体系，定义出符合各个科室的不同的绩效评价指标，客观、全面地反映医院各个部门的工作情况，作为科室绩效评价的尺度，真正体现按岗取酬。

绩效评价指标考核包括医疗工作量考核、医疗服务质量考核、经济效率指标考核、综合指标考核等。

医疗工作量指标包括：门诊量、门诊人次、出院人数、实际占用床日、平均住院日、病床使用率、病床周转率、手术分级、手术例数等。其中病房使用率是最主要的考核指标，应加大其权重比例。

医疗服务质量指标包括：医疗安全、医疗制度管理、医疗纠纷、患者满意度处方合格率、住院病案甲级率、抗生素使用等。其中医疗纠纷、患者满意度是重要的考核指标。

经济效率指标包括：药品收入占总收入比例、检查检验费比例、治疗费比例等。

综合指标包括：教学任务、科技项目与成果、新技术、创新能力、医德医风等。

各绩效评价考核指标根据权重采取百分制打分，所有指标的权重之和应为100%，各指标权重比例应该呈现明显差异，有所侧重，另外权重应根据实际变化而变化，要考虑医院在不同阶段的发展重点做出相应的调整。

3、确定成本核算与绩效评价之间的权重

成本核算与绩效评价考核权重在成本效益奖和绩效指标考核奖之间呈现此消彼长的关系。其设计必须与医院发展的实际相适应，医院可以根据不同的发展阶段相应调整权重。如果某时期医院不需要在各科室之间拉开绩效奖金的档次，促进科室间经济效益的提升，则可以加大反映成本效益奖的权重，相反如果要缩小科室之间绩效奖金的差距，注重提升医院的社会效益，则可以加大绩效指标考核奖的权重。

综上，成本核算与绩效评价相结合的绩效考核奖金分配模式，有助于控制科室运行成本，抑止片面追求效益，提高工作质量和服务效率，体现个人价值和多劳多得，鼓励科研教学，优化人员结构，引导医院各科室和职工从单纯重视经济收入向追求综合业绩转化，实现医院社会效益和经济效益的同步增长，走上一条全面快速可持续发展的道路。

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