新医改下公立医院全成本管理现状探讨

摘要：随着医改的不断深入，迫切要求医院加大内部管理，加强成本核算管理，以较少的投入取得较好的医疗服务效果，从而提升医院自身的生存与发展能力。今后，医院全成本核算管理将成为公立医院改革的重点内容。

关键词：新医改 公立医院 全成本管理 现状

从2009年4月通过的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》到2014年初国家卫生计委提出的《2014年卫生计生委工作要点》，都提出要全面探索和深化大型公立医院的改革。而公立医院医疗收费标准的政府制定权、药品实行零差价销售后医院可盈利点减少、医保按病种总额支付等一系列制度的实施都提示医院，提高效益的关键点就是找出资源优化的途径，寻求降低医院的运行成本，使医疗卫生资源的消耗得到应有的补偿，实现医院的良性运转。由于医疗服务行业的特殊性、服务流程的复杂性使成本管理的难度增加，如何发现成本管理的缺陷并想法解决问题，就成了一家医院实现战略目标的支撑点。

一、公立医院全成本管理存在的问题

（一）核算部门管理上的弱势

管理层面：公立医院的领导层以医疗业务出身为主，对于企业管理方面来讲属于半路出家，在对医院进行日常管理时往往偏重于对医疗技术与质量的管理，没有把成本管控设为主要的管理目标。这样的医院管理布局则会导致各职能部门不配合成本管理部门的工作，认为成本管理是虚设的，甚至可以对所提供的数据做人为的改动，从而造成会计信息的不准确性。

科室内部：成本会计是会计学体系的一个重要分支，虽起源较早，但基本应用于生产制造企业。由于医院的财务核算方式较之企业财务存在一定的实务处理差异，从专业知识上讲医院的财务会计只能属于简单的“账务处理会计”。目前，有些医院虽设立了成本会计岗位，但是大多属于兼职状态，缺乏成本会计学的专业知识，又因成本数据量多且繁杂，势必造成会计人员无暇也无力做细成本核算，只能把工作局限于对费用的简单的事后归集，没有把成本控制考虑进医疗行为的过程之中。

（二）全成本核算实务管理上难点

医院的全成本核算涉及的内容应包括收入核算、支出核算、科研项目核算、财政补助项目核算以及相关的成本报表等。

1.计算口径不一致

医疗收入是指为患者的消费提供医疗服务的收入，在医疗服务过程中产生的成本则是和患者对服务的消费总量和服务单位成本联系起来的结果。在实际操作过程中成本会计对支出的数据能做到细分到每一个核算单元，但针对收入的归集上容易犯“一刀切”的错误，从而产生收支计算口径不一致，违反了配比性原则。

2.核算部门名称不统一

因成本核算的数据量非常多，这就得借助于信息系统来配合完成核算工作。在系统数据做对应时往往会发现各个管理系统对核算部门的取名各不相同，没有相同的核算名称只凭借系统工作人员对本业务科室的了解程度分科计入数据，在做数据匹配时极易出现串户现象，也会导致部门重复设立，数据无法录入相应科室等违反一致性原则的错误。

3.对比数据缺少共性。

成本分配中最简便的数据生成就是各核算单元的直接费用，然而随着医疗服务的开展会面临流程的多样性、复杂性以及诊疗技术的提高，由此产生了更多的间接成本。间接成本最值得思考的问题就是：间接成本如何用一种合理的方法被追溯至具体的一项医疗服务项目中。因为一个不恰当的基数会产生不适当的信息，如果在一个会计年度内对分摊基数进行随意变更就会使成本报表的一致性发生偏差，导致数据的纵向比较缺失依据。对于医院之间成本数据的横向比较，一般来讲也缺少可比性，主要的原因是各家医院对分摊指标的设定、三级分摊科室的设置、涉及多科室的成本分摊标准等都各存差异性。

二、解决问题的关键

（一）建立健全成本核算组织，改变全成本核算的理念

从医院来讲，应设立由院长直管的成本核算管理部门，该部门的工作结果将作为院领导经营决策时的参考依据；开展科室成本预算管理，制定成本核算管理制度，配备二级成本核算人员，促使各部门对成本管理目标一致性的认同。首先，设置成本会计为院级专职成本核算人员。在大型医院中应将成本会计划分管理区域，使其能深入到医疗服务的前沿去了解成本信息，真正做到全面掌握各核算单元的经济信息用于加强成本预测，增强成本考核，指导科室改善经营，提高管理效率。其次，在各核算单元设立兼职成本核算人员，主要负责本核算单元的经济运营数据的上报工作，在科室开展新技术时及时和院专职成本核算人员进行信息沟通工作。从理念上去转变，使成本数据并非单一地成为绩效考核的计算依据。

（二）依法形成行业独特的成本归集和分配方式

成本，属于典型的价值范畴，是为了达到特定目的所失去或放弃的资源。在实际工作中，医院的作业链是指为满足患者的需要而提供的一系列作业的集合体。医院需将患者设为假想“产品”，通过一段时期的服务后，以医疗收入与相关的医疗成本费用进行配比，从而确定该“产品”的结余情况。

2011年颁布的《医院财务制度》和《医院会计制度》，第一次对医院开展成本管理做出了系统的规定，加强了医院成本管理的科学性和规范性。一个服务对象在作业开展的整个过程中发生的数据，从管理的角度出发，通常要按其行为的影响力作为基础来分摊。从会计实务的操作上，首先应设立成本核算的账务系统。对收入、支出的数据按实际情况制订合理的可行分配方案，采用追溯的方法确定各责任中心。收入的分配相比较于支出来得略简单点，但也易使数据被人为的忽略其分配的意义。收入分配的难点在对提供两种或多种以上的服务项目进行打包作为优惠套餐价格计算后，如何将收入分配到不同的服务部门去。还有一些临床科室开展的医疗技术服务属于多科共同完成的，涉及临床与医技部门的收入如何体现在临床科室的业务收入中。实务处理过程中，成本会计可采用权重配比法与相关各科主任对贡献度进行评级后按级别分配打包收入。关于多科共同完成的项目则可运用虚拟记账法，通过备查账记录，采用双摆制将收入重复计算多次，分别计入涉及的科室，但计算医院整体盈利时应剔除这部分重复数据。支出的核算重点在间接成本的分配以及成本分配差异的调整。在进行成本分配时不能简单地采用一个分配标准，一种分配方法，必须要按多元性原则，不同情况不同对待的方式处理。比较新旧两种制度详见表格。

（三）合理利用信息化手段，提升工作效率，提高工作质量

医院的成本数据信息流非常大，如果单纯依靠手工核算那简直是件不可思议的事情，为简化工作流程则必须借助信息化手段为内部各系统之间的数据建立一个信息流平台。从统一各核算单元的名称、会计核算期间等基础工作上着手，通过凭证导入接口，Excel表格自动生成会计凭证，完成财务会计系统、各物资管理系统、HIS系统与成本会计系统之间的连接，确保成本会计账务体系数据的一致性，提升工作人员的工作效能。

三、结论

在日趋激励的医疗竞争环境中，对成本实行立体化管理，通过对床日成本、诊次成本、项目成本、病种成本的核算，找到成本控制的切入点，在人、财、物的综合运营管理上发现更多、更好的方法，使有限的资源取得最大的社会利益化。

（注：本文通讯作者为葛孟华）

参考文献：

[1]费峰.医院成本分配与核算[M].上海：上海财经大学出版社，2008.

[2]王立彦等.成本会计――以管理控制为核心[M].上海：复旦大学出版社，2005.

[3]王丽梅等.浅谈医院成本管理与核算[J].中国医院管理，2003，（8）：44.

（作者单位：绍兴第二医院）